Bevezetés:
A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) prevalenciája jelentősen megnő a kóros elhízásban (OM) szenvedő betegeknél, és ez az arány eléri az 50% -ot (1-6). Egyértelmű összefüggés van az OM és a GERD kialakulása között, olyan mértékig, hogy az OM-betegeknek 2-3-szor nagyobb a kockázata ennek a betegségnek a kialakulásában, ezért jelenleg az OM-hez társuló társbetegségnek tekintik.
Számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízás különböző mechanizmusok révén befolyásolja az antireflux gát versenyét, például ezeknél a betegeknél az intraabdominális nyomás növekedése, a nyelőcső motilitási rendellenességeinek nagyobb előfordulása, különösen az alsó nyelőcső záróizom kapcsolódó hipotenziója és végül nagyobb a hiatal sérv (HH) előfordulása, mint a nem elhízott populációban (7-14).
Számos tanulmány mutatja be, hogy maga a fogyás hogyan javítja a GER-t és annak kezelésigényét. Hosszú távon azonban az „étrend-higiéniai intézkedések” nem fogják tudni ellenőrizni a GER-t, ahogyan nem tudják fenntartani a fogyást és nem tudják ellenőrizni az OM-hez kapcsolódó társbetegségeket.
Ezért tekintik a bariatrikus műtétet végleges kezelési lehetőségnek, mind a páciens által bemutatott OM, mind a GERD és más kapcsolódó társbetegségek esetében. A GERD-ben szenvedő OM-betegeknél tehát a fő cél az elhízás kezelése lesz, mivel önmagában a testsúlycsökkenés javítja a beteg által bemutatott GER-t. De bár az összes bariatrikus műtéti technika a GER némi javulását vonja maga után, az ezzel járó súlycsökkenés miatt nem mindegyiknek ugyanaz a hatása a javulás százalékos aránya, a hosszú távú fenntartása vagy az RGE de novo másodlagos fejlődése szempontjából.
Ebben az összefüggésben a gyomor bypass (BPG) tekinthető az arany standardnak a bariatrikus műtéti technikákban, és különösen a választott technika súlyos GER és a kapcsolódó nagy hiatal sérv esetén, mivel ez a technika biztosítja a nagyobb GER kontrollt (65-ben javulás) -100% -a). A GER tüneteinek jelenléte viszonylagos ellenjavallat volt a tubuláris gasztroplasztika (GT) elvégzésében, tekintettel a már meglévő GER súlyosbodásának lehetőségére (18). A GT eredményei a GER kontrolljában ellentmondásosak, és bár egyes tanulmányok a GT után a GT után alig javultak (3-20% javulás), a legtöbb a már meglévő GER tüneteinek súlyosbodását mutatja (2-vel egyenlő vagy rosszabb) -35%), vagy a GER de novo kialakulása az esetek akár 27,5% -ában is. Ezért a GT ellenjavalltnak tekinthető társult nyelőcsőgyulladás (15-20) jelenlétében.
Napjainkban a GT az a bariatrikus eljárás, amelyet a sebészek leggyakrabban alkalmaznak, mivel technikája könnyebb más technikákkal összehasonlítva, kiváló eredményeket mutat a fogyás szempontjából, valamint alacsonyabb a morbiditás és a mortalitás a BPG-hez képest.
A közelmúltban a GERD kontrolljának kiegészítő módszereként javasolták a GT-ben részesülő betegeknél a GERD szabályozását, ígéretes eredménnyel (20-25), amint azt Mahawar et al. Közreműködők nemrégiben publikált szisztematikus áttekintése mutatja (26).
Ennek a videónak az a célja, hogy bemutassa, hogyan lehet a diafragmatikus crura szintjén az anatómiai hibát kijavítani a tartók lezárásával, egy felszívódó háló további megerősítésével (BIOA ®) annak érdekében, hogy helyreállítsák a hiányos anti- reflux gátat mutatnak ezek a GT-ben részesülő betegek.
Sebészeti technika "10 lépésben"; Hogyan csináljuk ?:
A- ELSŐ IDŐ: HIATOPLASTY
1- 5 trokár elhelyezése: 2 db 5 mm-es epigastriumban és bal oldali vákuumban (májvisszahúzó és tapadás), 10 mm-es szupraumbilicalis (optika), 12 mm-es jobb hypochondrium (bal kéz) és 15 mm-es bal hypochondrium (jobb kéz).
2- A hiatoplasztika előtt a nagyobb görbületet növekvő módon boncolgatjuk, amíg el nem érjük a Hiss-szöget és lebontjuk (felszabadítjuk a hasnyálmirigy hátsó adhézióit).
3- A nagyobb görbület későbbi disztális boncolása, amíg el nem éri az oszloptól az 5-6 cm-t.
4- A hiatoplasztika kezdete a fék-nyelőcső membrán felosztásával és a rekeszizom oszlopainak ezt követő individualizálásával, fenntartva az alsó tapadást a funduson.
5- Az intrathoracicus gyomor és a nyelőcső distalis harmadának későbbi boncolása mediastinalis szinten, egészen 3-4 cm hasi hasig.
6- A rekeszizom tartóinak lezárása 2-3 „X” ponttal nem felszívódó anyagból (Endostitch ®).
7 - A megerősítendő terület mérése és az „U” alakra vágott felszívódó háló elhelyezése (BIO-A Gore-Tex, Flagstaff, AZ), amelyet 2 el nem szívódó ponttal rögzítenek a A későbbiekben integrálódás megkönnyítése és a tapadások kockázatának minimalizálása érdekében fibrin ragasztó spray-vel bevonva.
B- MÁSODIK SZAKASZ: TUBULAR GASTROPLASTY
8 - Ezután folytatjuk a gasztrektómia elvégzését, és a tubuláris gasztroplasztikát 40 frt oktatón végezzük, fenntartva a kellő távolságot az angularis repedés szintjén, és különös figyelmet fordítva a varratvonal elcsavarodásának elkerülésére. Az összes terhelést Seamguard ® védi, hogy minimalizálja a vérzés kockázatát.
9. A vérzéscsillapítás áttekintése a gyomor oktató eltávolítása után, és a varrat tömítettségének ellenőrzése metilénkékkel
10 - A táskában 15 mm-es trocarral védett darab kivonása a bal felső negyedből, a pneumoperitoneum ürítése és ezt követően egy profilaktikus háló (4,3 cm PVP ®) elhelyezése után. Trocar eltávolítás közvetlen látás alatt.
Következtetés:
Az erősítő hiatoplasztika hozzáadása az oszlopok zárásához technikailag egyszerű lépés, amely kevés műtéti időt emészt fel, és amely minimálisra csökkenti a posztoperatív hiatal sérv megismétlődésének kockázatát és az esetleges másodlagos GER-t súlyvesztés után ezeknél a betegeknél. Az ilyen típusú háló fő előnye, hogy megerősíti a hiatal régiót anélkül, hogy maradék idegen testet hagyna, minimalizálva a velük kapcsolatos posztoperatív szövődmények (erózió és migráció) kockázatát.
Referenciák:
1. Anand G és mtsai. Gastroesophagealis reflux betegség és elhízás. Rev Gastroenterol Disord 2008; 8: 233-9.
2. Wilson LJ, Ma W, Hirschowitz BI. Az elhízás asszociációja hiatal sérvvel és nyelőcsőgyulladással. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2840-4.
3. Hagen J és mtsai. Gastroesophagealis reflux súlyos elhízás esetén. Int Surg 1987; 72: 1-3.
4. Lundell L és mtsai. A masszív elhízás elősegíti-e a kóros gastrooesophagealis refluxot? Dig Dis Sci 1995; 40: 1632-5.
5. Hampel H és mtsai. Meta-analízis: elhízás, a gastrooesophagealis reflux betegség és szövődményeinek kockázata. Ann Intern Med 2005; 143: 199-211.
6. Corley DA és mtsai. Testtömeg-index és gastrooesophagealis reflux betegség: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2619-28.
7. De Groot NL és mtsai. Szisztematikus áttekintés: az elhízás konzervatív és műtéti kezelésének hatása a gastro-oesophagealis reflux betegségre. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 1091-102.
8. Barak N és mtsai. Gastro-oesophaealis reflux betegség elhízás esetén: patofiziológiai és terápiás szempontok. Obes Rev 2002; 3: 9-15.
9 . Mercer CD és mtsai. Alacsonyabb nyelőcső záróizom nyomás és gyomor-nyelőcső nyomás gradiensek túlzottan elhízott betegeknél. J Med 1987; 18: 135-46.
10. Wajed SA és mtsai. A megnövekedett testtömeg megzavarja a gasztro -ophagealis reflux gátját. Arch Surg 2001; 136: 1014-8.
11. Jaffin BW és mtsai. A tünetmentes nyelőcső motilitási rendellenességek magas előfordulása a kórosan elhízott betegek körében. Obes Surg 1999; 9: 390-5.
12. Lambert DM és mtsai. Intraabdominális nyomás a kórosan elhízott. Obes Surg 2005; 15: 1225-32.
13. De Vires DR és mtsai. Gastroesophagealis nyomásgradiensek a gastrooesophagealis reflux betegségben: összefüggések a hiatalis sérvtel, a testtömeg-indexdel és a nyelőcsõsav-expozícióval. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1349-54.
14. Van Oijen MG, Jet al. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: számít a testtömeg-index? Neth J Med 2006; 64: 45–9.
15. Tutunian R és mtsai. A bariatrikus műtétek hatása a gastrooesophagealis refluxra. Felülvizsgálat. Curr Opin Gastroenterol. 2014. július; 30. (4): 434-8.
16. Musztafa El-Hadi és mtsai. A bariatrikus műtétek hatása a gastrooesophagealis reflux betegségre. Lehet J Surg. 2014. ápr .; 57 (2): 139–144.
17. Michael Laffin és mtsai. Felülvizsgálati cikk. Hüvelyes gasztrektómia és gasztro -ophophealis reflux betegség. Journal of Obesity. 2013. évfolyam (2013), cikk azonosítója: 741097, 6 oldal
18. Peterli R et al. A svájci multicentrikus bypass vagy hüvely vizsgálat (SM-BOSS) korai eredményei: egy prospektív randomizált vizsgálat, amely összehasonlította a laparoszkópos hüvelyes gastrectomiát és a Roux-en-Y gyomor bypass-ot. Ann Surg. 2013 november; 258 (5): 690-4; vita 695. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a67426.
19. Jian-Fang Li és mtsai. A Roux-en-Y gyomor bypass és a hüvelyes gasztrektómia hosszú távú eredményeinek összehasonlítása kóros elhízás esetén: Véletlenszerű és nem randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech _ 24. kötet, 1. szám, 2014. február.
20. Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert Panel, Diaz AA és mtsai. Nemzetközi Sleeve Panel konszenzusnyilatkozat: legjobb gyakorlati irányelvek> 12000 eset tapasztalatain alapulva. Surg Obs Relat Dis. 2012; 8. (1), 8–19.
21. Chiu S és mtsai. A hüvelyes gasztrektómia hatása a gastrooesophagealis reflux betegségre: szisztematikus áttekintés. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 51015.
22 Soricelli E és mtsai. Surg Obes Relat Dis. 2012. június 19. Hüvelyes gasztrektómia és cruralis helyreállítás elhízott, gastroesophagealis reflux betegségben és/vagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél.
23. Daes J és mtsai. Laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia: A gasztroezofagealis reflux tüneteit csökkenthetik a sebészeti technika változásai. Obes Surg 2012; 22 (12) 1874-9.
24.Antonella Santonicola és mtsai. A laparoszkópos hüvelyes gastrectomia hatása hiatal sérvjavítással vagy anélkül, elhízott betegek gastrooesophagealis reflux betegségére. Elhízás és a kapcsolódó betegségek műtéte 10 (2014) 250-256.
25. Cecily E. DuPree és mtsai. Laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia Preexist Gastroesophagealis Reflux betegségben szenvedő betegeknél. Nemzeti elemzés. JAMA Sebészet 2014. április 149. kötet, 4. szám.
26. Mahawar KK és mtsai. Egyidejű hüvely gastrectomia és hiatus hernia helyreállítás: szisztematikus áttekintés. Obes Surg. 2015. január; 25 (1): 159-66. doi: 10.1007/s11695-014-1470-0.