Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Családorvoslás - A SEMERGEN a Spanyol Alapellátási Orvosok Társaságának (SEMERGEN) kommunikációs eszköze abban a küldetésében, hogy elősegítse az alapellátó orvosok kutatását és szakmai hozzáértését az egészség és a lakosság ellátásának javítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú beteg- és/vagy közösségközpontú ellátással kapcsolatos kérdéseket igyekszik feltárni. Eredeti kutatásokat, módszertanokat és elméleteket, valamint válogatott szisztematikus áttekintéseket teszünk közzé, amelyek a jelenlegi ismereteken alapulnak az új elméletek, módszerek vagy kutatási irányok előmozdítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN egy szakértői lap, amely kiadványpolitikájában egyértelmű és szigorú etikai irányelveket fogadott el, a Kiadványok Bizottságának útmutatásait követve, és amely az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú ellátással kapcsolatos kérdések azonosítására és megválaszolására törekszik. betegközpontú és közösségközpontú ellátás.

Indexelve:

MedLine/PubMed és SCOPUS

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

nica

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) okozta gasztropátiát úgy lehetne meghatározni, mint káros eredményt, amely ezeknek a gyomornyálkahártyára gyakorolt ​​helyi és szisztémás hatásának, valamint a gyomor védekező rendszerének meghibásodása miatt van. Az NSAID-k olyan gyógyszerek, amelyek gátolják a ciklooxigenáz enzimet, amely szisztémás szinten közvetíti a tromboxánok és prosztaglandinok szintézisét, így az NSAID-k hatása helyi szisztémás és mikrocirkulációs szinten jelentkezik. A ciklooxigenáz enzimnek két izoformája van: a COX-1 és a COX-2, amelyek mindegyike felelős az enzim egyes tevékenységéért. A COX-1 felelős a homeosztázis, a gyomorsejtek védelmének, a vese értágulásának, a proaggregálódó prosztanoidok és a thrombocyta tromboxánok termelésének szabályozó szerepéért, ezért gátlása felelős az NSAID-ok káros hatásaiért. A COX2 az izoform, amely összefügg a gyulladásos hatásaival, mivel a citokinek hatására fokozza a szekrécióját, és felelős a növekedési faktorok és a mitogének szintéziséért 1 .

Ebben a tekintetben a szelektív COX-2 gátlók olyan gyulladáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket figyelembe kell venni a gyomor elváltozásainak NSAID-k általi megelőzésében, anélkül, hogy szem elől tévesztenék a nekik tulajdonított kardiovaszkuláris kockázatot és az ezzel kapcsolatos meglévő bizonyítékokat a kezelési lehetőségekről.

E szöveg célja, hogy gyakorlati megközelítést kínáljon az NSAID-ok által okozott elváltozások problémájának dimenziójához az egész emésztőrendszerben és alapvetően a gyomor szintjén, valamint kommentálja, hogy mely esetekben kell gasztroprotektálnunk az NSAID-ok szedése ellen, milyen nem szteroid gyulladáscsökkentőket adjunk bizonyos betegeknek, és mikor nem szükséges ez a gyomorvédelem.

A PROBLÉMA MÉRETE

Egy USA-ban, konkrétan Minnesotában végzett tanulmány kimutatta, hogy a 65 évnél idősebbek 70% -a alacsony dózisban fogyaszt NSAID-eket acetilszalicilsavval (ASA) társítva vagy sem. .

A nem szteroid gyulladáscsökkentők jelenleg az összes vény legalább 7,7% -át képviselik Európában 1 .

Az Egyesült Államokban 1999 és 2000 között becslések szerint az endoszkópos vizsgálatok szerint a gyomor- és nyombélfekély előfordulása a NSAID-ot rendszeresen szedő betegek 15-30% -a között mozgott. Másrészről évente 100 000 beteget kórházba helyeztek gyomor-bélrendszeri problémák miatt, és ezekből 16 500 halálesetet becsültek 6 .

Az éves vény Spanyolországban 1991-ben megközelítőleg 38 millió volt, amint az az 1. ábrán látható. 2003-ban az ASA és NSAID-k felírása Spanyolországban már 46 millió/anusra emelkedett; 10 és 12 millió között több.

1. ábra A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek eladásának milliónyi éves csomagja. Forrás: SER. EPISER tanulmány.

Jelenleg Spanyolországban a tíz legtöbbet eladott vény nélkül kapható gyógyszer közül négy gyulladáscsökkentő: ASA, paracetamol, metamizol és adiro; mindezek fájdalomcsillapító hatásúak, de eltérő gyulladáscsökkentő hatásúak, ezért káros hatásaik eltérőek.

Az NSAID-mellékhatások miatti halálozás Spanyolországban 2000-ben 2000-ben 15 volt/100, az EPISER tanulmány szerint, amelyet a Reumatológiai Társaság 2001-ben publikált 4 .

A Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség eseteinek és kontrolljainak epidemiológiai tanulmánya, amelyet számos spanyol központban végeztek, amelynek célja az NSAID-k, a coxib, az ASA vagy a különböző gyógyszerek alkalmazásával összefüggő gastroduodenális fekély okozta felső gyomor-bélvérzés (UHD) kockázatának meghatározása. ezek kombinációi 7. A tanulmány összesen 2777 esetet és 5532 kontrollt tartalmazott. Az 1. táblázatban bemutatott eredmények arra a következtetésre jutottak, hogy az NSAID-khez társuló peptikus fekély miatti HDA relatív kockázata (RR) 5,0; Az alacsony dózisú ASA-val kapcsolatos kockázat a dózistól függ (100 mg/nap, 2,4; 95% konfidencia intervallum [CI]: 1,9-3,1), és hasonló nagyságrendű, mint az ASA-tól eltérő vérlemezkeellenes szereknél, például a klopidogrélnél vagy dicoumarinokat. A coxib használata statisztikailag nem volt összefüggésben a HDA-val a peptikus fekély miatt (RR = 1,3, 95% CI 0,8–2,1) (celekoxib, RR = 1,0, 95% CI: 0,5–2,2; rofekoxib, RR = 1,6; 95% CI: 0,9-3,0), de alacsony dózisú ASA-val való kombinációja hasonló RR-t eredményezett, mint az NSAID-ok és ASA esetén.

1. táblázat: A gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata az acetilszalicilsav nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel vagy coxibdal történő együttes alkalmazásakor társuló peptikus fekély miatt

Az NSAID-k káros hatásai az emésztőrendszer egészében megnyilvánulnak, a nyelőcsőtől a vastagbélig, bár számos tanulmány a gyomor területére és az abban keletkező elváltozásokra utal. A mellékhatások, amint azt a 2. táblázatban láthatjuk, nagyban függnek a beadás módjától. A szájon át történő adagolásnak nincs előnye a többiekhez képest, vagy az egyidejű táplálékfogyasztáshoz képest. Úgy tűnik, hogy az olyan útvonalak, mint a parenterális, növelik ezt a kockázatot az emésztőrendszer nyálkahártyájának vérzéses elváltozásai szempontjából, és a rektális út hajlamosítja a proctitis és a rektális fekélyek megjelenését.

2. táblázat: A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek elváltozásai és beadási módjai

Fő tünetek Dyspepsia

A nem szteroid gyulladáscsökkentők által a gyomor sérülésének legszűkebb tünete és a dyspepsia 1. Az átfedő dyspepsia tüneteivel rendelkező összes beteg előtt meg kell kérdeznünk, hogy valamilyen fájdalom esetén alkalmaznak-e gyógyszeres kezelést, és ebben az esetben elsőbb választásként kell irányulnunk felé. Sok tüneti páciensnél nincsenek elváltozások endoszkópián (20%), 50% -uknak csak petechiája és ecchymosisa van, és csak 30% -uknál jelentkezik gyomor- vagy nyombélfekély.

Hangsúlyoznunk kell néhány olyan beteg aszténáját, akiknél rendszeresen vérvizsgálatot kérünk, és enyhe, jól tolerálható vérszegénységet észlelnek. Ezen betegek közül sokaknál korábban már többé-kevésbé rendszeresen szedtek NSAID-okat, és akkor gyanakodhatunk az ok-okozati összefüggésre, bár mindig ki kell zárnunk egy másik patológiát, mivel az NSAID-ot szedő betegek gyomor-bélrendszeri vérzésének 50% -a összefügg az NSAID-któl eltérő egyéb patológiára.

A felső emésztőrendszer sérülése

Ezek a szájtól az első nyombélrészig terjednek, nyilvánvalóan átjutnak a nyelőcsövön, ahol eróziós elváltozásokat és mikrovérzéseket okozhatnak azoknál a betegeknél, akiknek szokásuk ezeket a gyógyszereket étkezés vagy folyadék nélkül fogyasztani, hogy megkönnyítsék a gyomorba való átjutást.

Általában odynophgia vagy tartós retrosternális mellkasi fájdalomként jelentkezik, amely fokozódik lenyeléssel vagy más gyógyszerek szedésével.

Gastrooesophagealis reflux betegség

Bár vita van, ezeknél a betegeknél a gyomor-nyelőcső-reflux betegség előfordulásának kétszeres növekedése gyanítható. Egy tipikus klinikával szembesülve és riasztási tünetek nélkül, az NSAID-k szedése előtt 2 hónappal a klinika kezdete előtt gyaníthatjuk az ok-okozati összefüggést és megkezdhetjük a kezelést.

A felső emésztőrendszeri vérzés

Klinikailag vérképet vagy melenát termel.

A klinikai kép hirtelen fellépő epigasztrikus fájdalom, amely gyakran a hátába sugárzik. Vizsgálatkor a hasi kontraktúra látható, és a sima hasi radiográfián pneumoperitoneum figyelhető meg.

Az alsó emésztőrendszer sérülései

Amint azt az 1. táblázatban láthattuk, az alsó emésztőrendszeri elváltozások, amelyeket kevésbé vizsgáltak, mint a felső elváltozásokat, ugyanolyan relevánsak és függnek a beadás útjától, az útvonaltól függően különböző elváltozásokat okoznak; így az orális és parenterális út kicsi mikrovérzést vált ki, amelyet rutin vérvizsgálatok és széklet okkult vérvizsgálatok, valamint malabszorptív szindrómák esetén észlelünk. A rektális útvonal a maga részéről proctitis termelését, valamint a rektális gyűrűk és szűkületek kialakulását idézi elő.

Nyilvánvalóan a klinikától függ, hogy a beteg elmondja-e nekünk, és részletes kórelőzményen kell átesnie, amely megadhatja az ok-okozati összefüggést, és nagy százalékban megadhatja a gyanú diagnózisát.

Amint megjegyeztük, a leggyakoribb klinikai tünet a dyspepsia, és ha egy jó anamnézis után elérjük a diagnózist, és nem látunk olyan tüneteket, amelyek komplikációk gyanújára késztetnek bennünket, dönthetünk az empirikus kezelés mellett, amelyet az alábbi 2. és 3. ábra részletez. .

2. ábra A nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-okkal) kezelt beteg kezelése. ASA: acetilszalicilsav; FR: öntözési tényezők; PPI: protonpumpa inhibitorok. A Peña Forcada E 10-ből származik .

3. ábra: Gyomorfekély és nyombélfekély terápiás algoritmusa az acetilszalicilsav (ASA) és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) beviteléhez viszonyítva. H. pylori: Helicobacter pylori; PPI-k: protonpumpa-gátlók. Forrás: Domínguez-Muñoz JE 8 .

A kórtörténet után, ha a beteg diszpepsziában szenved, és az evolúciós idő aszténia, el kell gondolkodnunk azon, hogy létezik-e bármilyen vérző elváltozás, amely ennek oka lehet, és vérvizsgálatot kérünk hemogrammal, sebességgel. az eritrocita szedimentációja, és a biokémia között szerepel a karbamid és a kreatinin alapvető paraméterei. Ha ezek megváltoznak, kiegészítő képalkotó vizsgálatokat kell kérnünk a kapcsolódó szerves patológia kizárására.

A végső cél az NSAID-sérülések megelőzése.

A gyomor elváltozásainak NSAID-ok megelőzésében a protepsz terápiás csoport a protonpumpa inhibitorok (PPI) csoportja. Noha vannak mások, ők azok, amelyek nagyobb költséghatékonyságot mutattak a szoprosztollal együtt, amely akaratlanul is mellékhatásai miatt visszaszorult, bár magas a klinikai hatékonysága.

A gyomor elváltozásainak NSAID-okkal történő kezelését/megelőzését több szempontból kell elvégezni, figyelembe véve az NSAID-ok által kialakult gyomor elváltozások kialakulásának kockázati tényezőit, mint például egy korábbi fekély vagy korábbi gyomorvérzés, 65 év feletti életkor, figyelembe véve antikoagulánsok, antidepresszánsok szedése, két vagy több NSAID vagy ezek egyike társítása alacsony dózisú ASA-val és szteroidok szedése a 3. táblázat szerint.

3. táblázat: A nem szteroid gyulladáscsökkentők szedésének kockázati tényezői

Megközelítés a beteg szerint

Azon a betegnél, aki megkezdi az NSAID kezelését, meg kell vizsgálnunk, hogy vannak-e kardiovaszkuláris vagy gyomor-bélrendszeri kockázati tényezői vagy mindkettő (2. ábra). Elszigetelt gyomor-bélrendszeri kockázattal rendelkező páciensnél elvégezzük és kiirtjuk a H. pylori kimutatási tesztet, majd COX-2-t jelölünk.

Kardiovaszkuláris rizikóban szenvedő betegeknél, akik alacsony dózisú ASA-t kapnak kezelésként, klasszikus NSAID-t írunk elő és társítjuk a gyomorvédelmet.

Azoknál a betegeknél, akiknél mindkét kockázati tényező összefügg, elvégezzük a tesztet és kiirtjuk a baktériumokat, később pedig klasszikus NSAID-t vagy COX-2-t jelölünk meg, a beteg kockázatától függően, és mindig társítjuk a gasztroprotektálást.

Azoknál a betegeknél, akiknél gyomor- vagy nyombélfekély alakul ki NSAID-ok alkalmazásával

Látnunk kell, hogy ezt megváltoztathatjuk-e kevésbé gyomor-károsítóra. Ha nem, akkor 8 és 12 hét között társítjuk a gyomorvédelmet, és később ellenőrizzük a gyógyulást, hogy később folytassuk a gyomorvédelemmel.

Abban az esetben, ha képesek vagyunk felfüggeszteni a kezelést, ezt megtesszük, majd ezt követően elküldjük a tesztet a H. pylori felszámolására, amelyet akkor kezelünk, ha pozitív. Ha negatív, akkor a gyomorvédelmet a PPI-vel társítjuk 8-12 hétig (3. ábra).

Gyógyszerek az NSAID-k okozta gasztropátia kezelésében és megelőzésében Misoprostol

Nagyon hatékony gyógyszer a fekélygyógyulás protektoraként és serkentőjeként olyan betegeknél, akiknek NSAID-kezelésre van szükségük. Mellékhatásai miatt a PPI-k kiszorítják, amelyek 800 mg/8 óra hatékony dózisban okoznak. A legkiemelkedőbb nemkívánatos hatás a hasmenés.

Proton-pump inhibitor

Ezeket a gyógyszereket használják ma a gyomor elváltozásainak NSAID-ok megelőzésében és kezelésében. A legszélesebb körben az omeprazol (az első ilyen fajta, amely a piacon megjelenik és a legtöbbet tanulmányozott). Hasonlóképpen a lansoprazol, a pantoprazol és az ezomeprazol. Ha egy konkrétat kell választanunk, akkor ez lesz az, amely a beteg típusától függően (polimerizált vagy nem) kevésbé zavarja a páciensünk által szedett többi gyógyszert.

A Helicobacter pylori felszámolásának szerepe

Chan és munkatársai által a Lancet-ben 2002-ben közzétett tanulmányban 7, 6 hónappal az ibuprofen-kezelés megkezdése után a felszámolt betegek 12% -ánál gyomor- és nyombélfekély alakult ki, szemben a pozitív H. pylori (PH +) 34% -ával.

Ugyanebben az évben publikálta Huan és munkatársai, hogy az NSAID szedésével a gastroduodenalis fekély kialakulásának kockázata 3,55-szeresére nőtt a HP + -on, és hasonlóan a HDA-val az ulcus 1, 8-ban a H. pylori-ban negatív, szemben a HP 4,9-el+.

A kérdés az, hogy költséges-e minden olyan beteg tömeges felszámolása, akiket fájdalmas betegség miatt kezelnek és valamilyen típusú NSAID-val kezdenek kezelni.

A 2. ábrán azt a mintát látjuk, amelyet az NSAID-kezelés megkezdésének pillanatában kell követni a különböző típusú betegeknél.

A Bizonyítéktól a klinikai gyakorlatig

A helyes klinikai gyakorlat ajánlásai:

A gasztropátia NSAID-ok általi megelőzésének klinikai gyakorlatba történő átültetéséhez ezt bizonyítékokkal és ajánlási fokozatokkal fogjuk megtenni, amelyek ebben a tekintetben rendelkezünk a kockázati tényezők csoportjaival és az egyidejűleg alkalmazott NSAID-ok kezelésének szükségességével, vagy sem. (klasszikus vagy COX-2) 1, a 4. táblázat szerint.

4. táblázat: A gyomorvédelemre vonatkozó ajánlások és bizonyítékok szintje az egyes betegek személyes kockázati tényezőjétől függően

Ehhez hozzáadhatjuk Wilcox és mtsai 9 által az NSAID-ok, a COX-2 és az ASA alkalmazásával kapcsolatos konszenzusról szóló végleges ajánlásokat, az American Gastroenterological Association útmutatásait követve.

1) Mindig vizsgálja felül a nem szteroid gyulladáscsökkentők kezelésének javallatait, és mindig írja elő a lehető legkevesebb gasztroenzitást és a lehető legrövidebb időt. Kardiovaszkuláris kockázat nélküli betegeknél a COX-2 jó választás, és magas kockázatú betegeknél más NSAID-ket kell adni.
2) Szükség esetén kezelje a H. pylori-t. Azoknál a betegeknél, akik nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel kezdenek kezelni, nem szükséges mindegyiket tesztelni, hanem ki kell irtani azokból az esetekből, amelyekről ismert, hogy pozitívak, valamint azoknál a betegeknél, akiknek korábban kórtörténetében volt ulcus, majd társítunk egy.

Levelezés: E. Peña Forcada. Av. Galdós Pérez, 9. 12002 Castellón. E-mail: [email protected]

Beérkezett 2007.01.12 .; elfogadva kiadásra 2008-10-06.