Shane AL, Mody RK, Crump JA és mtsai. Az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának 2017. évi klinikai gyakorlati útmutatója a fertőző hasmenés diagnosztizálására és kezelésére. Clin Infect Dis. 2017. november 29.; 65 (12): e45-e80. doi: 10.1093/cid/cix669. PubMed PMID: 29053792; PubMed Central PMCID: PMC5850553.

Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG klinikai útmutató: Akut hasmenési fertőzések diagnosztizálása, kezelése és megelőzése felnőtteknél. Am J Gastroenterol. 2016. május; 111 (5): 602-22. doi: 10.1038/ajg.2016.126. Epub, 2016. április 12. PubMed PMID: 27068718.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A hasmenés meghatározása és osztályozási kritériumai → fejezet. 1.9.

1. Etiológiai tényezők: vírusok (norovírus és más calicivírusok; rotavírus, asztrovírus, adenovírus); baktériumok (enterotoxigén Escherichia coli, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio parahemolytic, Salmonella, C. difficile, Yersinia); paraziták (Giardia zarnu, Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cryptosporidium parvum, Microsporidium). Egyéb: enterotoxinok (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens), vörös árapály, keriorrhea (tonhal).

2. Az átvitel útja: emésztőrendszer (szennyezett kéz, fomitok, étel vagy víz). A fertőzés forrása általában beteg vagy hordozó.

3. Kockázati tényezők: kapcsolat a pácienssel vagy a hordozóval; elégtelen kézhigiéné; bizonytalan eredetű (szennyezett) élelmiszerek és víz, nyers tojás, majonéz, alul főtt vagy nyers hús (Salmonella), baromfi vagy tej és tejtermékek (Campylobacter, Salmonella), tengeri termékek (norovírus) fogyasztása; antibiotikum terápia (C. difficile); tartózkodás az endémiás területeken (kolera) és a fejlődő országokban (utazói hasmenés); achlorhydria vagy a gyomor nyálkahártyájának elváltozásai (pl. gyógyszerek bevitele esetén); immunhiányok.

4. Inkubációs periódus és fertőzőképesség: az inkubációs periódus órák vagy napok. A beteg változó ideig, néhány naptól több hónapig képes leadni a kórokozókat a székletben (pl. Szalmonella hordozók).

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

1. A fertőző hasmenés kórokozó típusai:

2. Klinikai szindrómák (az IDSA szerinti felosztás; néha több klinikai forma is átfedheti egymást)

1) Akut vizes hasmenés vagy akut véres hasmenés akut gastroenteritis. Eleinte a hányás dominál, később hasmenés (általában vizes, ritkábban gyulladásos) kíséri; súlyos kiszáradás lehetséges (pl. dühében). Véres hasmenés (pl. Bakteriális vagy amőbás dizentéria) esetén a hasmenés túlsúlyban van, a székletben friss vér és görcsös hasi fájdalom.

2) Hosszan tartó hasmenés: 7-13 nap.

3) Tartós hasmenés: 14-29 nap.

4) Krónikus hasmenés: ≥30 nap.

3. Egyéb tünetek és jelek: hasi fájdalom, hányinger és hányás, láz, dehidráció jelei (az akut hasmenés legfontosabb és leggyakoribb szövődménye → 1.9. Fejezet), hasi érzékenység, a fertőzés (pl. Salmonella) miatt megváltozott tudatszint kiszáradás.

4. Természettörténet: a hasmenés, etiológiától függetlenül, lefuthat

1) enyhe: nem befolyásolja a beteg napi aktivitását

2) mérsékelt: befolyásolja a beteg napi aktivitását, de nem zavarja teljesen, vagy vannak aggasztó kísérő tünetek, p. volt. láz

3) súlyos: lehetetlenné teszi a normális működést, a tervezett tevékenységek végzését vagy véres hasmenést; A legtöbb beteg esetében az akut fertőző hasmenés enyhe klinikai lefolyású, és néhány napon belül spontán megszűnik; A szalmonella krónikus hordozó lesz (> 1 év), különösen, ha antibiotikumot kapott.

Diagnosztikai és terápiás eljárás fertőző hasmenés esetén → ábra. 28-1. A legtöbb esetben diagnosztikai vizsgálatokra nincs szükség, különösen azoknál, akiket ambulánsan kezelnek. Minden esetben elengedhetetlen a kiszáradás mértékének felmérése → fejezet. 1.9 .

1. Laboratóriumi vizsgálatok. B vérkémia (súlyos állapotban és/vagy súlyos kiszáradásban szenvedő, intravénásan rehidratált betegeknél végezzük): hiper- vagy hiponatrémia (a leggyakoribb az izotóniás dehidráció), hipokalémia, hipokalcaemia, hypomagnesemia, metabolikus acidózis, emelkedett karbamid- és kreatininszint (prerenalis elégtelenség), feltételezett hemolitikus urémiás szindróma). Hemogram kenet- és vérlemezkeszámmal. A széklet kenetjének vizsgálata nem ajánlott a fehérvérsejtszám meghatározásához, vagy a székletben lévő kalprotektin vagy laktoferin meghatározásához.

Az akut hasmenés egyéb okai → Fejezet. 1.9.

A legtöbb beteg ambulánsan kezelhető. Kórházi felvétel indikációi: IV-es rehidráció szükségessége, rossz általános állapot, fertőző hasmenés szövődményei, tífusz, paratififőmiák (A, B, C), kolera.

1. Rehidratáció: a tüneti kezelés alapvető módszere → fejezet. 1.9.

két. Táplálás: kezdje el az orális táplálást a hatékony gyors rehidratációs szakasz végén (3-4 óra). A megfelelő étrend főtt keményítőn (rizs, tészta) és búzadarán alapul, sós kekszekkel, banánnal, joghurttal, levesekkel, főtt hússal és zöldségekkel dúsítva. A betegnek olyan ételt kell fogyasztania, amely neki tetszik. Kerülni kell a nehezen emészthető ételeket, a sült és édes tejet. A kicsi, de gyakori étkezések kényelmesebbek. Ha a széklet megjelenése normálissá válik, ajánlott visszatérni a rendszeres étrendre.

3. Hasmenés elleni gyógyszerek: loperamid → ch. 1,9; vizes hasmenéses, láz nélküli vagy alacsony lázas betegeknél alkalmazható (ellenjavallt véres hasmenés vagy magas láz esetén).

4. Probiotikumok és prebiotikumok: akut hasmenés esetén alkalmazható megőrzött immunitású felnőtteknél (a tünetek enyhítésére és a hasmenés időtartamának csökkentésére).

5. Egyéb rendellenességek kezelése (metabolikus acidózis, elektrolit zavarok) → Fejezet. 19.1.

Az indikációk korlátozottak, mert a legtöbb eset spontán megoldódik.

Az ok-okozati kezelést parazita etiológia akut hasmenése jelzi.

1. Empirikus antibiotikum terápia: jelzett az utas hasmenésében → fej. 4.28.1.1, valamint a székletkultúra eredményeinek függvényében súlyos gyulladásos hasmenésben (láz, fájdalmas végbél sürgősség, vér a székletben, Salmonella, C. jejuni, Yersinia, Shigella által okozott fertőzés) és immunhiányos betegeknél. Használjon fluor-kinolont (ciprofloxacin 500 mg 2x nap; levoxacin 500 mg 1x nap; vagy ofloxacin 400 mg 1x vagy 200 mg 2xd) 3-5 napig, vagy azitromicin PO-t (1 g egyszeri adag vagy 500 mg/nap 3 nap; lehetőleg lázas véres hasmenés esetén). Szepszis vagy tífusz gyanúja esetén, miután vér-, széklet- és vizeletmintákat vett mikrobiológiai vizsgálatokhoz, adjon magas spektrumú antibiotikumot, majd célzott antibiotikumot. Ne használjon antibiotikumokat az E. coli STEC 0157 törzs vagy más Shiga 2 toxintermelő törzs fertőzésében. .

két. Célzott antibiotikum terápia

1) Salmonella (a S. typhi kivételével): enyhe és tünetmentes fertőzések esetén nem ajánlott; alkalmazása súlyos lefolyású esetekben, szepszisben vagy az extraintesztinális fertőzés kockázati tényezőiben (→ komplikációk); Ázsiában fertőzött fertőzések → azitromicin 500 mg PO 1 × d ceftriaxon 2 g iv. 1 × d 7 napig (14 napig, immunszuppresszált betegek esetén); Ázsián kívül fertőzött fertőzések → PO ciprofloxacin vagy levofloxacin (a fenti adag) 7-10 napig (14 napig, immunszuppresszált beteg esetén).

2) S. typhi → fluorokinolonok (a fentiekkel megegyező ciprofloxacin, 400 mg 2x d norfloxacin) 10-14 napig; alternatívaként azitromicin vagy harmadik generációs cefalosporinok (pl. ceftriaxon 1-2 g/nap).

3) C. jejuni → azitromicin (500 mg 1 × d 3 napig) vagy eritromicin PO 500 mg 4 × d 5 napig vagy ciprofloxacin 500 mg PO 2 × d 5 napig.

4) Shigella → fluorokinolon (ciprofloxacin PO 750 mg vagy levofloxacin PO 500 mg 1 × d 3 napig; vagy 500 mg azitromicin 1 × d, 3 napig vagy ceftriaxon iv. 1-2 g/d 1 × d 5 napig).

5) E. coli: enterotoxigén (ECET), enteropatogén (ECCE), enteroinvazív (ECCE) törzsek, általában önkorlátozott fertőzések → Chap. 4.28.1.1; Enterohemorrhagiás törzsek (EHEC) → bizonytalan kimenetelük és a hemolitikus urémiás szindróma kockázata miatt kerüljék az antibiotikumokat és azokat a gyógyszereket, amelyek csökkentik a perisztaltikát.

6) Aeromonas vagy Plesiomonas → ciprofloxacin PO 750 mg 1 × d vagy levofloxacin PO 750 mg 1 × d 3 napig, vagy kotrimoxazol PO 960 mg 2 × d 3 napig.

7) Yersinia: az antibiotikumok általában feleslegesek; súlyos evolúciójú fertőzések, hemochromatosis/hemosiderosis és immunszuppresszált betegek esetén → ciprofloxacin PO 500 mg 2 × d vagy kotrimoxazol PO 8 mg/kg/d 2 dózisban, vagy doxycyclin PO 100 mg 2 × d; bakteremia esetén → iv ceftriaxon. 2 g vagy ciprofloxacin iv. 400 mg 2x nap; szepszisben → ceftriaxon iv. 2 g 1 × d gentamicinnel vagy tobramicinnel együtt iv. 5 mg/kg/nap dózisban 1x d; Az emésztőrendszerre korlátozott esetekben a kezelés időtartama általában 5 nap, bakterémia vagy szepszis esetén 2-3 hét.

8) Vibrio cholerae O1 vagy O139 → azitromicin PO 500 mg 1 × d 3 napig vagy 300 mg doxiciklin egyetlen dózisban, vagy 500 mg tetraciklin PO 4 × d 3 napig; vagy eritromicin 250 mg PO 3 × d 3 napig, vagy ciprofloxacin PO 1 g egyetlen adagban.

9) Giardia gastrointestinalis → fej. 4.28.4.2.

10) Cryptosporidium: immunkompetens emberek, nem HIV-fertőzöttek → nitazoxanide PO 500 mg 2 × d 3 napig; HIV-fertőzött → nitazoxanid PO 500-1000 mg 2 × d 14 napig + HIV fertőzés kezelése.

11) Isospora, Cyclospora → kotrimoxazol 960 mg 2 × d 7-10 napig.

12) Microsporidium: HIV-fertőzött → albendazol PO 400 mg 2 × d 2-4 hétig (hatástalan az E. bieneusi és Vittaforma corneae); Trachipleistophora vagy Anncaliia fertőzés esetén társítsa az itrakonazolt PO 400 mg 1 × d; az immunkompetencia javítása.

Az etiológiától függenek:

1) Vérzéses vastagbélgyulladás (EHEC, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella)

2) mérgező megakolon, bélperforáció (STEC és Shigella, ritkán: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia)

3) hemolitikus urémiás szindróma (STEC O157 szerotípus: H7 és Shigella dysenteriae 1. szerotípus, ritkán Campylobacter) → Chap. 15.19.3.2

4) reaktív ízületi gyulladás (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia; kevés frekvenciával Giardia Y Cyclospora cayetanensi)

5) posztinfekciós irritábilis bél szindróma (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia gastrointestinalis)

6) távoli fokális fertőzések, aortitis, osteitis, ízületi gyulladás, kolecystitis, tályogok a különböző szervekben vagy szepszis (Salmonella, Yersinia, ritkán Campylobacter vagy Shigella); kockázati tényezők: 50 éves életkor, epevezeték protézisek, veleszületett szívbetegség, súlyos érelmeszesedés, daganatos betegség, végstádiumú krónikus vesebetegség, immunhiány, cukorbetegség, vas túlterhelési szindróma (súlyos Yersinia bacilus fertőzések kockázata)

7) alultápláltság és cachexia (különféle kórokozók)

8) Guillain-Barré-szindróma (C. jejuni).

A legtöbb esetben jó. Komoly evolúció és halál lehetséges az élet szélső korában. Az akut hasmenésben szenvedő betegnek néhány napos betegszabadságra van szüksége. Az élelmiszer- és gasztronómiai termékek kezelésével foglalkozó vagy más olyan munkákban, amelyek törvény szerint hordozófelismerési tesztet igényelnek, megerősített Salmonella, Shigella vagy kolera fertőzéssel, elengedhetetlen, hogy addig ne dolgozzanak, amíg három negatív eredményt nem kapnak a széklet kultúrájában (3). következő napokon).

1) Kézhigiénia: székletürítés és pelenkacsere után gondosan mosson kezet szappannal és vízzel, az egészségügyi létesítményekkel, állatokkal való érintkezés után, étkezés és étkezés előtt, nyers hús vagy tojás kezelése után

2) az élelmiszerek és a víz előállítására és forgalmazására vonatkozó egészségügyi előírások ellenőrzése és betartása

3) a kolera, a bakteriális dizentéria (Shigella), az amőbikus, tífuszos láz és az AC paratyphoid lázak, valamint a paratyphoid bacilusok, a yersiniosis (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) fertőzéseinek kötelező bejelentése az illetékes egészségügyi és járványügyi hatóságoknak, campylobacteriosis (C. jejuni), E. Coli vérzéses vastagbélgyulladás (EHEC, ECEI), zoonózisos szalmonellózis, cryptosporidiosis (C. parvum) és giardiasis (G. lamblia), vírusos hasmenés (rotavírus, enterovírus, calcivirus) és valószínű fertőző etiológia

4) epidemiológiai megfigyelés és a fertőzési források felderítése (epidemiológiai vizsgálat)

5) tesztek a hordozó állapotának meghatározására kolerában, tífuszban vagy paratifis lázban, szalmonellózisban vagy bakteriális dizentériában lábadozó embereknél

6) tesztek a hordozó státuszának (Salmonella vagy Shigella) azonosítására: olyan embereknél, akik dolgozni kezdenek vagy olyan feladatokat látnak el, amelyek kockázatot jelentenek a fertőzés más emberekre való továbbadására, valamint az ilyen típusú betegségre felkészülő diákok és iskolák tanulói számára közvetlenül a gyakorlatok megkezdése előtt; A vizsgálatokat (3 székletkultúra a következő 3 napban) bármely egészségügyi központban el lehet végezni

7) Oltás: rotavírus (gyermekeknél ajánlott), kolera (endémiás területekre utazó felnőttek), tífusz (szerotípus által okozott fertőzésnek kitett emberek) typhi nak,-nek Salmonella enterica).

parazita

28-1. Ábra. Algoritmus az akut fertőző hasmenés kezelésére (nem vonatkozik az utas hasmenésére; a 2016. évi ACG irányelvek szerint; módosítva)