Az orvosi probléma:
Az aranyérrel kapcsolatos tünetek nagyon gyakoriak Nyugaton és más iparosodott társadalmakban. Évente emberek milliói szenvednek aranyérben. A gyomor-bélrendszeri rendellenességek közül az aranyereket járóbetegeknél diagnosztizálják olyan gyakran, mint a diverticula, és csak ritkábban, mint a gastrooesophagealis reflux, a hasfal sérv és a funkcionális bélrendellenességek. Az aranyér leggyakoribb szövődményei a súlyos vérzések, a nyálkahártya szövetének krónikus prolapsusa, fojtás, fekély és trombózis.
A aranyér ezek submucosalis, fibrovascularis, arteriovenous sinusoidok, amelyek a normális anorectum részét képezik. Ezeknek az „érrendszeri párnáknak” a célja nem teljesen tisztázott, de fontosnak tűnnek a végbélben és a végbélnyílásban előforduló különböző érzések (teljes érzés, végbélnyomás, az anális tartalom észlelése) megkülönböztetése szempontjából.
Ezen túlmenően megtarthatják az anális tartalmat, megkönnyíthetik a kontinenciát és segíthetnek megvédeni az anális záróizomot a székletürítés során bekövetkező sérülésektől. A hemorrhoid komplexek általában az anális csatorna bal oldali, jobb anterolaterális és jobb posterolaterális régióiban találhatók, de más helyeken is megtalálhatók.
Az aranyérokat származásuk szerint osztályozzák a fogazat vonalához képest, amely 3-4 cm-re helyezkedik el a végbél határától. A vonal azt a helyet jelöli, ahol az ektodermából származó laphámsejtek határolják az endodermális eredetű oszlopos nyálkahártya-sejteket.
Amellett, hogy az alapja az aranyér komplexek osztályozásának belső (a fogazat vonalához közel), külső (a fogazattól disztálisan), vagy vegyes (proximális és disztális), az eltérő embrionális eredet eltérő érelvezetéshez, hámképződéshez és beidegződéshez vezet.
A fogsortól disztális szöveteket a szomatikus idegek innerválják, és érzékenyebbek a fájdalomra és az irritációra, mint a proximálisabban elhelyezkedő szövetek, amelyek szimpatikus vagy parasimpatikus visceralis beidegzést kapnak.
Nem pontosan ismert, mi okozza az aranyér kialakulását szimptomatikus.
A szokásos kolonoszkópián átesett felnőttek osztrák vizsgálatában körülbelül 39% -uknak volt hemorrhoidális komplexe, de az anatómiai rendellenességekkel rendelkező résztvevőknek csak a felének voltak tünetei. A tünetek lehetséges okai a tartószövetek gyengülésétől a hordozó prolapsuson át az arteriovenous anastomosisok és hemorrhoidalis vénás komplexek rendellenes dilatációjáig terjednek. A tüneti aranyérben szenvedő betegeknél az anális nyugalmi nyomása és tónusa fokozódhat, bár e megállapítások jelentősége bizonytalan.
A tüneti betegség kockázata nő a fokozott betegségben szenvedők körében vénás nyomás és megváltoztatása vénás elvezetés (asciteses cirrhosis, terhesség, gyakori megterhelés vagy hosszan tartó álló vagy guggolás miatt), rendellenes bélműködés (hasmenés vagy székrekedés), kollagén betegség, jelentős medencefenék-diszfunkció vagy alacsony rostbevitel, valamint elhízottak vagy ülő emberek között.
Bár a fűszeres ételek fogyasztását javasolják az aranyér tüneteinek súlyosbítására, egy rövid távú, randomizált vizsgálat nem mutatta ez súlyosbodik azoknál az aranyéres betegeknél, akik csípős paprikát ettek.
Stratégiák és bizonyítékok:
Értékelés és diagnózis
A tüneti aranyér klinikai megnyilvánulása a betegség mértékétől függően változik. A betegek jelentése:
- Proctorrhagia (kb. 60%)
- Viszketés (55%)
- Perianalis diszkomfort (20%)
- Széklet lefolyás (10%)
- E tünetek valamilyen kombinációja.
A rektális vérzés székletürítéssel vagy közvetlenül utána következik be. Vért lehet látni a WC-papíron, a WC-vízen, vagy időnként festeni a fehérneműt. A betegeket meg kell kérdezni rost- és folyadékfogyasztásukról, bélrendszerükről, a prolapsus szövetének digitális manipulálásának szükségességéről, valamint a székletürítésről vagy inkontinenciáról.
Más betegségekre is gondolni kell.
A fájdalom A fontos ritka a komplikáció nélküli belső vagy külső aranyérben szenvedő betegeknél. Jelenléte más rendellenességek lehetőségét jelzi, például anális repedés, perirectalis vagy perivaginális fertőzés, tályog és más gyulladásos folyamatok, bár súlyos fájdalom jelentkezhet aranyér szövődményeivel (pl. Bebörtönzéssel járó prolapsus, ischaemia vagy trombózis).
Vérzés, irritáció vagy fájdalom lehet perianalis dermatitisben, vastagbélrákban, gyulladásos bélbetegségben, diverticulitisben, angiodysplasiaban, anális szemölcsökben vagy polipokban vagy végbélfekélyben szenvedő betegeknél is.
A vizsga A diagnózishoz a végbélnyílás és a környező kismedencei területek gondos gondozása szükséges. Erre a legjobb helyzet a hajlamos helyzet, a térdeket 90 ° -os szögben hajlítják (sevillai borotva helyzet), bár az oldalsó decubitus megfelelő korlátozottságot nyújt fizikai korlátokkal rendelkező betegeknél. Szükség lehet litotomia helyzetvizsgálatra is. Az ellenőrzés anális repedést mutathat ki azoknál a betegeknél, akik súlyos fájdalomról és vérzésről számolnak be a székletürítés során. Rektális vizsgálatot is el kell végezni.
Sok tüneti aranyérben szenvedő betegnél csökken a vénás torlódás, amely torzítja a normális anorektális architektúrát. Ha a betegség előrehaladottabb, előfordulhat, hogy a bőr törékeny a vénás komplexek felett, és irritálja a környező szöveteket. A hemorrhoidális vénás dilatáció hiányában fellépő rendellenességek más betegségeket is felvethetnek.
Minden változást a fogazat vonalának - elülső vagy hátsó, bal vagy jobb - és a normál anatómiai struktúrák közelségének megfelelően kell leírni. Az anoszkópiával az anorectalis megbetegedések több mint 99% -át azonosítani lehet, és minden aranyér gyanúban szenvedő betegnél el kell végezni.
A rendszer osztályozás aranyér standard.
• I. fokozat: normális vagy szinte normális. Kiemelkedő érrendszer elnyelődéssel, de nincs prolapsus.
• II. Fokozat: néhány tünet. A hemorrhoidális szövet csak erőfeszítéssel prolapszik, de spontán csökken.
• III. Fokozat: Az aranyérszövet erőfeszítéssel a fogsoron túlra prolapsul, és csak manuálisan csökkenthető: viszketés, nyálkahártya váladékozás, székletürítés és duzzanat jelentkezhet.
• IV. Fokozat: A megduzzadt szövetek nyilvánvalóak, és manuálisan nem csökkenthetők. Krónikus gyulladásos változások figyelhetők meg macerációval, nyálkahártya atrófiával, törékenységgel és fekélyesedéssel.
Ez a rendszer azonban nem tartalmaz más adatokat, például a mindennapi élet tevékenységét akadályozó kényelmetlenség nagyságát, jelenlétét vagy hiányát vagy a vérzés intenzitását. Komplikálatlan betegségben szenvedő betegek számára kiegészítő vizsgálatok nem szükségesek.
Képalkotó vizsgálatok és endoszkópia
A rugalmas endoszkópia az anorectum vizsgálata nem annyira hasznos, mint az anoscopia. A merev proktoszkópia, bár a korábbinál kevésbé használják, lehetővé teszi a fogazat közelében lévő struktúrák megfelelő megtekintését is.
Az értékelés egész vastagbél A következő problémák bármelyikével járó betegek számára javallt: vérszegénység; vérzés, amely nem jellemző az aranyérre; a székletürítés jellemzőinek változása; a rektális vagy vastagbél-polipok személyes története; gyulladásos bélbetegség, vastagbélrák vagy más örökletes vastagbélbetegségek családi kórtörténete első fokú rokonnál.
Dupla kontrasztú bárium beöntés vagy kolonoszkópia javallott olyan betegeknél, akiknek gyanúja van a proximális betegségről.
50 évnél fiatalabb tüneti betegeknél, akiknél nincs vastagbélbetegség kockázati tényezője vagy egyéb anorectalis rendellenességek bizonyítékai, és akiknél a vizsgálat megerősíti a komplikáció nélküli betegség jelenlétét, aranyér kezelést lehet végezni endoszkópia vagy képalkotás helyett.
A sikeres helyi aranyér kezelés után fennálló tartós vérzés vagy egyéb tünetek további értékelés szükségességét jelzik.
Orvosi kezelés
A betegeket arra kell ösztönözni, hogy elegendő mennyiségű alkoholt fogyasszanak oldhatatlan rost (Napi 25-35 g) és elegendő víz a székrekedés és a székelés megerőltetésének elkerülésére. Az ellenőrzött vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy a rostfogyasztás a tartós tünetek és a rektális vérzés kockázatának jelentős csökkenésével jár, bár a rost hatása a nyálkahártya prolapsusára, a fájdalomra és a viszketésre nem volt jelentős.
A tapasztalatok azt mutatják, hogy a glükokortikoidok, érösszehúzó szerek (például fenilefrin krémek vagy kúpok) vagy helyi fájdalomcsillapítók átmenetileg enyhíthetnek bizonyos tüneteket, de a hosszú távú hatékonyságról és a mellékhatásokról szóló, randomizált vizsgálatokból származó adatok hiányoznak.
Konzervatív megközelítés ajánlott kezdetben I. fokú betegségben szenvedő betegek, valamint terhes betegek, legyengült vagy immunszuppresszált betegek, vérzési rendellenességek, Crohn-kór vagy gyógyulási nehézségekre hajlamos betegségek esetén.
Irodai kezelések és egyéb eljárások
Számos lehetőség van az I – III. Fokú betegségben szenvedő betegek számára, akik nem reagálnak az orvosi kezelésre. Az irodai eljárások célja, amelyek olcsóbbak, mint a műtéti eltávolítás, a redundáns szövet mennyiségének csökkentése, az erek csökkentése és a hemorrhoidális párnák rögzítése a végbél falához. Ezen eljárások elvégzése előtt fontos tájékoztatni a betegeket azokról az összetevőkről, amelyeket az eljárás nem képes megoldani, - például a maradék bőrről vagy a bőr szárnyairól, amelyeket nem lehet eltávolítani, vagy az anális kontúrról, amely nem áll helyre.
Gumiszalag lekötés, szkleroterápia és infravörös koaguláció
A rugalmas szalag lekötése Határozza meg az aranyér komplexet, csipesszel vagy szívófejjel emelje fel a csapágyakat, és helyezzen egy vagy több rugalmas szalagot az egyes csapágyak alapja köré, elkerülve ezzel az izomszöveteket. Minél távolabb vannak az egyenetlen vonaltól a sávok, annál kisebb a súlyos fájdalom kockázata.
A komplex kötése a hosszú nekrotikussal, a megrekedt kötőszövet és a heg a végbél falához kapcsolódik. Az egyetlen ajánlott előkészítés a beöntés, és az eljárást szinte mindig nyugtatás nélkül végzik. Azoknál a betegeknél, akiknek több mint két helye van összekötve ugyanabban a munkamenetben, gyakran hosszan tartó kényelmetlenséget szenvednek. Ha több foglalkozásra van szükség, akkor a köztük lévő intervallumnak legalább hat hétnek kell lennie.
A gumiszalag lekötése megfelelő az I. vagy II. Fokú aranyérben szenvedő betegeknél és néhány más, egyébként egészséges, III.
Az eljárásnak 3-8% szövődménye van, például fájdalom, vizelet visszatartás, késői vérzés, a szalagtól disztális hemorrhoidális trombózis és helyi fertőzés. A szisztémás fertőzés ritka, de súlyos szövődmény, amelyet minden lázas betegnél fel kell gyanítani.
A szkleroterápia Nyálkahártya alatti injekciókból áll, amelyeket idővel meg lehet ismételni. Az injekciók helyi trombózist és fibrózist okoznak, ezáltal csökkentve az érrendszert. A leghatékonyabb az I. vagy II. Fokú aranyér esetén. A posztprocedurális vérzés ritka, mert nincs eschar képződés; ezért ez az eljárás alkalmas a vérzés kockázatának kitett betegek számára, például antikoagulánsokat kapóknál. A fő szövődmények szinte mindig iatrogének, a rossz helyre történő injekció miatt.
18 randomizált vizsgálat meta-analízise azt találta, hogy a gumiszalag-ligálás sokkal hatékonyabb mint a scleroterápia az I-III fokú aranyérben szenvedő betegek számára. A ligálás kevésbé hatékony volt, mint a hemorrhoidectomia, de kevesebb szövődménye volt és kevesebb fájdalmat okozott. Ezért megfelelőnek tekinthető első vonalbeli kezelésként.
A több mint 6 hónapig tartó sikeres gumiszalag-kötés aránya körülbelül 90% a fokozott aranyérben szenvedő betegek körében
Következtetések és ajánlások
A bemutatott klinikai esetnek olyan tünetei vannak, amelyek aranyérra utalnak. Fizikai vizsgálat várhatóan felfedi a fogazat vonalától proximális eredetű hemorrhoid szöveteket, összhangban az I. vagy II. Fokú betegséggel. A beteg életkorára tekintettel a kolonoszkópia indokolt. Kezdetben a megfelelő megközelítés a bélmozgás szabályozására és a helyi higiéniára figyelni.
Ha a klinikai kezelés 6–8 hét elteltével hatástalan, a további kezelést a kezelőorvos tapasztalata és a beteg preferenciái alapján kell vezérelni, de a következő lépés az irodai gumiszalag lekötése lehet. A műtéti kezelések azoknak a betegeknek vannak fenntartva, akiknél a ligálás sikertelen, valamint azok számára, akik IV. Fokozatú betegségben vagy szövődményekben szenvednek.
* Fordítás és objektív összefoglalás Dr. RIcardo Ferreira