A túlzott alkoholfogyasztás a harmadik legnagyobb megelőzhető halálok az Egyesült Államokban. Az alkohol okozta halálozás aránytalanul magas a fiatalok körében; becslések szerint 30 év életét veszti el az alkoholfogyasztás. A túlzott alkoholfogyasztás rövid és hosszú távú májkárosodással, munkahelyi vagy közúti nem szándékos sérülésekkel, családon belüli vagy társadalmi erőszakkal, házassági elválasztással, valamint a társadalmi és családi kapcsolatok zavaraival jár. Az alkoholfogyasztás és az alkoholos májbetegség közötti összefüggést jól dokumentálták, bár a májcirrhosis csak a nagy ivók részében alakul ki. A cirrhosis kockázata arányosan növekszik a napi> 30 g alkoholfogyasztással, míg a legnagyobb kockázat a> 120 g/nap fogyasztással jár. A cirrhosis előfordulása 1% azoknál az embereknél, akik napi 30-60 g-ot isznak, és legfeljebb 5,7% azoknál, akik napi 120 g-ot fogyasztanak. Úgy gondolják, hogy más tényezők, például a nem, a genetika és a környezet (beleértve a vírusfertőzéseket is) szerepet játszanak.
A krónikus alkoholfogyasztás többféle májkárosodást okozhat. A szokásos alkoholfogyasztás akár néhány napig zsírmájhoz (steatosis) vezethet, amely rendellenességhez a hepatociták trigliceridek makrovezikulusait tartalmazzák. Bár az alkoholos zsírmáj megvonással eltűnik, a steatosis hajlamosítja az embereket, akik továbbra is inni fibrózisra és májcirrózisra. Ez a felülvizsgálat az alkoholos májgyulladással (HA), az alkoholos májbetegség kezelhető formájával foglalkozik. Mivel a HA-ban szenvedő betegek akár 40% -a a klinikai szindróma megjelenésétől számított 6 hónapon belül meghal, a megfelelő diagnózis és kezelés nagyon fontos.
Az alkoholos hepatitis klinikai bemutatása
Ez egy sárgasággal és májelégtelenséggel járó klinikai szindróma, amely általában több évtizedes túlzott alkoholfogyasztás után következik be (átlagos bevitel, 100 g/nap). Nem ritka, hogy a betegek a tünetek megjelenése előtt néhány hétig abbahagyták az ivást. A bemutatás tipikus életkora 40-60 év. Bár a női nem önálló kockázati tényező a HA számára, a legtöbbet isznak a férfiak. A férfiaknál a HA dominál. Az elfogyasztott alkohol típusa nem befolyásolja a HA kockázatát. Az előfordulás nem ismert, de körülbelül 20% -os prevalenciát becsültek egy 1604, májbiopszián áteső, ivó betegből álló kohorszban.
A HA kardinális jele a sárgaság gyors megjelenése. Egyéb gyakori jelek és tünetek a láz, az ascites és a proximális izomsorvadás. A súlyos HA-ban szenvedő betegek encephalopathiában szenvedhetnek. A máj általában megnagyobbodott és tapintásra érzékeny.
A laboratóriumban az aszpartát-aminotranszferáz szintje emelkedett, az értékek kétszerese a szérum normális felső határának, bár ritkán haladják meg a 300 NE/ml-t, míg az alanin-amino-transzferáz alacsonyabb. Az aszpartát-aminotranszferáz: alanin-amino-transzferáz arány általában nagyobb, mint 2, bár ennek a megállapításnak nincs specifitása vagy érzékenysége. Ennek a megnövekedett kapcsolatnak a magyarázatára javasolt mechanizmusok a csökkent máj alanin-aminotranszferáz aktivitás, az alkohol által kiváltott máj piridoxal 5'-foszfát kimerülése és a megnövekedett mitokondriális aszpartát. A perifériás vér leukocita száma, a bilirubinemia és az INR (International Normalized Ratio: a véralvadási idő aránya normál alvadási idővel rendelkező betegben) megemelkedett. A megnövekedett szérum kreatininszint baljóslatú jel, mivel általában kíséri a hepatorenalis szindróma kialakulását, amelyet halál követ.
A HA mikroszkópos vizsgálata feltárja a hepatocelluláris elváltozást, amelyet olyan gömb hepatociták jellemeznek, amelyek e-zinofil testeket tartalmaznak, melyeket Mallory testekként vagy alkoholos hialinokként ismertek, körülvéve neutrofilek. A hepatocitákban nagy zsírgömbök (steatosis) vannak jelen a HA-ban. A HA jellegzetes elváltozása az intrasinusoidalis fibrózis. A perivenularis fibrózis, a periportalis fibrózis és a cirrhosis, az alkoholos fibrózis tipikus elváltozásai általában együtt élnek az AH megállapításával. További szövettani tünetek a hepatociták habos degenerációja és az akut szklerotizáló hyalin nekrózis.
Az alkoholmentes steatohepatitis, az elhízáshoz és az inzulinrezisztenciához társuló rendellenesség, ugyanazokkal a szövettani jellemzőkkel rendelkezik, mint a HA, beleértve a ballon hepatocitákat, a steatózist, a Mallory testét, a gyulladást, az intrasinusoidális kollagént és a fibrózist vagy nekrózist. Ezeknek a változásoknak a súlyossága azonban általában nagyobb az AH-ban és a kolesztázisban, ez az AH-ban gyakori megállapítás, amely nincs alkoholmentes steatohepatitisben. Az elhízott nagy ivók esetében a májbiopsziával nem lehet megkülönböztetni, amely a steatosis elsődleges oka. A HA enyhülõ klinikai szindróma és a megfelelõ kezelés indikációja esetén az alkoholtól való absztinencia révén gyógyul meg. Több hetes absztinencia után a sárgaság és a láz eltűnik, de az ascites és a máj encephalopathia hónapokig vagy évekig fennmaradhat. A sárgaság fennállása vagy a veseelégtelenség megjelenése a rossz prognózis jele. Sajnos az összes terápiás ajánlás betartása a beteg nem garantálja az AH gyógyulását.
Az alkoholos hepatitis diagnózisa
Emelkedett aszpartát-aminotranszferáz kombinációja (de 2, 5 mg/dl> hyperbilirubinemia, megnövekedett INR és neutrophilia együttes esetén ascites és anamnézisben szenvedő betegeknél a HA feltételezett diagnózisához vezet. Egyes esetekben az alkoholizmust meg kell erősíteni Az AH differenciáldiagnosztikája alkoholmentes steatohepatitist, vírusos hepatitist, akut vagy krónikus, gyógyszer által kiváltott májbetegséget, fulmináns Wilson-kórt, autoimmun májbetegséget, alfa-1-antitripszin-hiányt, pyogén májtályogokat, emelkedő cholangitis és a májsejtes karcinómához kapcsolódó dekompenzáció.
A májbiopszia megerősítheti a fent leírt jeleket és segíthet kizárni a májbetegség egyéb okait, de nem szükséges a diagnózishoz. A biopszia során a vérzés kockázata csökkenthető a biopszia transzjuguláris elvégzésével. Az absztinencia megerősítéséhez vagy cáfolásához nem szükséges májbiopsziát végezni, mivel nehéz felmérni, hogy mikor következik be a szövettani kép felbontása. Fontos a bakteriális fertőzések (tüdőgyulladás, spontán bakteriális peritonitis, húgyúti fertőzés) szűrése vér- és vizeletkultúrák, leukocita tápszerek, ascites folyadéktenyészet és mellkasröntgen segítségével. A máj ultrahangja hasznos lehet a tályogok, a titkos hepatocelluláris karcinóma és az epeelzáródás azonosítására, amelyek hasonlítanak az AH-ra. Az ultrahang kombinálható ascites aspirációval is. A Doppler-visszhang hasznos lehet, mert a szisztolában a csúcssebesség jelenléte vagy a májartéria átmérőjének növekedése megerősíti a diagnózist.
Az alkoholos hepatitis súlyosságának értékelése
Különböző pontozási rendszerek léteznek az AH súlyosságának felmérésére és a kezelés irányítására.
Alkoholos hepatitis kezelése *
Klinikai kezelés
Cél
Dózis
Bizonyíték
Alkohol megvonás
Azonnali és végleges absztinencia elengedhetetlen az AH progressziójának megakadályozásához. A HA-ban szenvedő betegeknél nincsenek hatékony gyógyszerek az alkohol iránti vágy csökkentésére, de kimutatták, hogy a baklofen, a g-aminovajsav (GABA) ß receptorok agonistája elősegíti a rövid távú absztinenciát az alkoholos cirrhosisban szenvedők csoportjában. Ezzel szemben a naltrexon vagy az akamprozát hatékonyságát nem erősítették meg.
Kortikoszteroidok
A gyulladásos folyamatra részben úgy hatnak, hogy gátolják a transzkripciós faktorok (aktivátor fehérje 1 (AP-1) és az NF-κB hatását. HA-ban csökkenti a gyulladásgátló citokinek, például az interleukin 8 és a TNF keringő szintjét -α, a máj vénás vérében oldódó 1 intracelluláris adhéziós molekula és az 1 intracelluláris adhéziós molekula expressziója a hepatocita membránján.
A kortikoszteroidok alkalmazása az AH kezelésében ellentmondásos volt, csakúgy, mint a különféle elemzések és metaanalízisek eredménye. A Lille-pontszám segíti a prednizolon-kezelés leállítását (> 0,45 a válasz hiányára utal, és 6 hónapos túlélési arányt jósol
Pentoxifillin
Ez egy foszfodiészteráz inhibitor, amelynek egyéb hatásai vannak, például a TNF-α transzkripció modulációja, amely egy tanulmányban csökkentette a rövid távú mortalitást a HA-ban szenvedő betegeknél. A szerzők úgy vélik, hogy míg a kortikoszteroidok befolyásolják a májgyulladást, a pentoxifillin összefüggésben lehet a hepatorenalis szindróma megelőzésével. A megerősítő vizsgálatok hiánya ellenére a pentoxifillin néhány beteg számára értékes szer.
Anti-TNF-a kezelés
Két anti-TNF-α szert vizsgáltak a HA kezelésére: infliximab és etanercept. Egy randomizált és kontrollált vizsgálat megerősítette az infliximab előnyeit AH-ban, de a vizsgálatot fel kellett függeszteni, mivel súlyos fertőzések jelentkeztek a beavatkozó kohorszban. Egy kis tanulmány megállapította, hogy az etanercept növeli a túlélést a HA-ban szenvedő betegeknél, de azt is megállapították, hogy a 6. hónapban a túlélési arány romlott. Ezért ezeket a szereket a klinikai vizsgálatokon kívül nem szabad felhasználni a HA ellenőrzésére.
Táplálkozási támogatás
Minden HA-ban szenvedő beteg alultáplált, és a halál kockázata szorosan összefügg az alultápláltság mértékével. A parenterális és enterális táplálás javítja a táplálkozási állapotot, de nem a rövid távú túlélést.
Egyéb gyógyszeres kezelések
Az anabolikus androgén szteroidok, amelyek egészséges egyéneknél növelik az izomtömeget, nem javítják a túlélést a HA-betegeknél. Az antioxidánsok, például az E-vitamin és a szilimarin, a tejcsalán hatóanyagai, nem javítják a túlélést a HA-ban vagy az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegeknél. Sem a kolchicin, sem a propiltiouracil orális beadása, sem az inzulin és a glükagon kombinált intravénás kezelési módja nem hatékony a HA-ban szenvedő betegeknél.
Májátültetés
Tekintettel arra, hogy a májtranszplantációhoz előzetes absztinencia szükséges, ezt a beavatkozást abszolút ellenjavallatnak tekintették az AH-ban. Az Egyesült Államokban a legtöbb májtranszplantációhoz 6 hónap absztinencia szükséges, mielőtt a HA-ban szenvedő beteg beléphet a várólistára. Sajnos sok beteg meghal ebben az intervallumban, míg az intenzív gyógykezelésből felépülő betegeket még a 6 hónap letelte előtt azonosítani kell. Veldt és mtsai. azzal érvelnek, hogy lehetetlen túlélni az alkoholos májbetegségben szenvedő májelégtelenségben szenvedő betegeket, akik az absztinencia első 3 hónapjában nem gyógyulnak meg. Következésképpen a májtranszplantációs központok dilemmával szembesülnek, amikor olyan ivó beteg van jelen, aki az absztinencia, a táplálkozási támogatás, a kortikoszteroidok és az orvosi kezelés egyéb elemeinek betartása ellenére romlik. Az is problémát jelent, ha a beteg a transzplantáció után ismét alkoholt használ.
Következtetések
A HA diagnózisa a súlyos alkoholfogyasztás, sárgaság és a hepatitis egyéb lehetséges okainak hiányán alapul. A májbiopszia értékes diagnosztikai segítség, de nem szükséges a prognózis meghatározásához vagy az előzetes alkalmazás vagy megvonás életkorának megállapításához. Az alkoholelvonás a gyógyulás sarokköve. Az alultáplált alanyoknak megfelelő kalória- és fehérjebevitelt kell kapniuk. Szepszis nélküli súlyos HA-val (Maddrey-pontszám> 32 vagy MELD-pontszám> 21) szenvedő betegek 28 napig napi 40 mg prednizolonnal kezelhetők. 7 napos kortikoszteroid-kezelés után azokat a betegeket, akik Lille-pontszáma> 0,45, nem reagálóknak tekintik, lehetőségük van korán áttérni a pentoxifyllin-kezelésre. Ha a klinikai helyzet olyan, hogy az orvosok elutasítják a kortikoszteroidok felírását, a pentoxifillin segít megelőzni a halálhoz vezető hepatorenalis szindrómát.
A pentoxifillinnel és kortikoszteroidokkal kombinált terápia hatékonyságát nem vizsgálták, és randomizált, kontrollált vizsgálatokat igényel. A kevésbé súlyos AH-ban szenvedő betegeket, akiknek a rövid távú túlélése megközelíti a 90% -ot, kortikoszteroidokkal kell kezelni, mivel a szisztémás fertőzések szövődményeinek kockázata meghaladja az előnyöket. Végül tanulmányok szükségesek a májtranszplantációról gondosan kiválasztott, súlyos AH-ban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak az orvosi kezelésre.
♦ Fordítás és objektív összefoglalás: Dr. Marta Papponetti. Belgyógyász szakorvos
Az alkoholos hepatitis prognózisának értékelésére szolgáló pontozási rendszerek elemei1
Pontozási rendszer
Alkatrészek
Az alkohol okozta májkárosodás mechanizmusai
Az alkohol a hepatocitákban oxidáció útján metabolizálódik, először acetaldehidbe, majd acetátba kerül. Az alkohol oxidatív metabolizmusa az ekvivalensek felesleges redukcióját eredményezi, főleg nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD), azaz az NDHA (a NAD redukált formája) formájában. A májban az NAHD-NAD + redukció-oxidációjának lehetséges változásai gátolják a zsírsav-oxidációt és a trikarbonsav-ciklust, és elősegíthetik a lipogenezist. Másrészt az etanol elősegíti a lipidanyagcserét azáltal, hogy gátolja a proliferatív peroxiszóma-aktivált receptort és az AMP-kinázt, és stimulálja a szterint szabályozó elemhez kötődő 1 fehérjét, amely egy membránhoz kötött transzkripciós faktor. Ezek a hatások együttesen a máj metabolikus átalakulását eredményezik a zsírraktározással. Azonban még mindig nem ismert, hogy az alkohol anyagcseréje hogyan kapcsolódik az alkoholos májbetegség keletkezéséhez.
Az alkohol bevitele növeli az oxidatív stressz markerek kiválasztódását, és az embereknél a legmagasabb szintet a HA-ban szenvedők látják. Patkányokon és egereken végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az aktivált Kupffer-sejtek és hepatociták a szabad gyökök forrásai, amelyek rövid vagy hosszabb ideig tartó alkohol-expozíció hatására termelődnek. Az oxidatív stressz az alkoholos májkárosodás mediátora, legalábbis részben a citokróm P 450 2E1 aktivitása révén, károsítja a mitokondriumokat, aktiválja az endoplazmatikus retikulum-függő apoptózist és feljavítja a lipidek szintézisét.
Az etanol beadása a mitokondriális citokróm c felszabadulását és a Fas ligand expresszióját eredményezi, ami máj apoptózishoz vezet a kaszpáz-3 útvonal aktiválása révén. Ezenkívül a TNF-α és Fas apoptotikus szignáljainak együttes hatása növelheti a hepatociták sérülésre való érzékenységét azáltal, hogy növeli az aktivált T-gyilkos sejteket a májban.
Alkoholos hepatitis kezelése
Az AH kezelése magában foglalja a dekompenzált májbetegségben szenvedő betegek általános intézkedéseit, valamint a mögöttes májkárosodást célzó specifikus intézkedéseket. Az általános intézkedések megfelelnek az ascites kezelésének (sóoldat-korlátozás és vizelethajtók, valamint a máj encephalopathiájának kezelése laktulózzal és emésztőrendszeri tisztító antibiotikumokkal). A fertőzéseket megfelelő antibiotikumokkal kell kezelni, azokat az izolált szervezet érzékenységének megfelelően kell megválasztani. Az anorexiás betegeknél még enkefalopátiában szenvedő betegeknél is szükség lehet enterális táplálásra, napi 1,5 kg/testtömeg-fehérje bevitel mellett. A delirium tremens-t és az akut alkohol-megvonási szindrómát rövid hatású benzodiazepinekkel kell kezelni, annak ellenére, hogy képesek encephalopathiát kiváltani. A hepatorenalis szindrómát albuminnal és érszűkítőkkel (terlipresszin, midodrin, oktreotid vagy noradrenalin) kezelik.