BEVEZETÉS
A túlzott alkoholfogyasztás egészségügyi és szociális problémákat okoz. A túlzott alkoholfogyasztás miatti halálozás magas, különösen a fiatal férfiak körében. A túlzott alkoholfogyasztás nemcsak növeli a májbetegségek kockázatát, hanem felelős a rosszindulatú daganatokért, a balesetekért, az erőszakért és a társadalmi problémákért is.
Mikor vesszük figyelembe, hogy túlzott alkoholfogyasztás van?
Erre a kérdésre nem lehet kategorikusan válaszolni. Az egyetlen biztonságos korlát mindenki számára az absztinencia, mivel minden ember és minden körülmény egyedi. Biztonsági küszöböt nem lehetett meghatározni. Felnőtteknél, és csak általános irányelvként, vannak olyan fogyasztási korlátok, amelyeket nemzetközileg biztonságosnak tekintenek, és amelyek általában egyre korlátozóbbak. Egészséges férfiaknál ne haladja meg a napi 30 gramm alkoholt, az egészséges nőknél pedig a napi 20 grammot. A májbetegség megjelenéséhez a napi alkoholfogyasztás férfiaknál 30-60 g/nap és nőknél 20-40 g/nap között több mint 10 évig szükséges..
Logikailag a kockázat növekszik, ahogy növeljük a bevitt alkohol grammját. Szerencsére az ilyen erős alkoholfogyasztással rendelkező embereknek csak 15-40% -a halad előrehaladott májbetegségben. A túlnyomó többségnél csak az egyszerű máj steatosis vagy a "zsírmáj" alakul ki, ami visszafordítható helyzet, ha abbahagyják az evést. A májcirrhosis a magas alkoholfogyasztású emberek alacsony százalékában jelentkezik. A napi 120 g-nál nagyobb alkoholt fogyasztók kevesebb, mint 10% -ának van cirrhózisa.
Vannak, akiknél nagyobb a májkárosodás, mint másoknál, azonos alkoholfogyasztással, mert bár a bevitt alkohol mennyisége és az idő meghatározó, néhány tényezőt azonosítottak, amelyek növelik a hajlamot egy súlyosabb májkárosodás kialakulására. A legfontosabb a női nem lenne; tápláltsági állapot (alultápláltság és elhízás egyaránt); öröklődés (az etanolt metabolizáló enzimek genetikai polimorfizmusai); hepatitis vírusok (HBV vagy HCV), (HCV) által okozott fertőzés jelenléte; és az etanollal azonos módon metabolizálódó gyógyszerek, például a paracetamol toxicitása. Vannak, akiknél a cirrózis gyorsabban fejlődhet, ha a túlzott alkohol mellett egyéb májbetegségeket is hozzáadnak.
A matematikai képlet, amely alapján kiszámítják az elfogyasztott alkohol grammját, a következő:
Fogyasztott alkohol grammja = A bevitt mennyiség milliliterben vagy cm3-ben x Alkoholos beosztás x 0,8/100. De rendszeresen és a könnyű kiszámítás miatt az egészségvilágban ismert és használt egységben állapodtak meg: a standard italegységben (UBE), amely 8-10 g alkohollal lenne egyenértékű. Ily módon a bevitt mennyiség és az osztás mértékétől függően a különböző alkoholtartalmú italok aszerint osztályozhatók, hogy tartalmaznak-e 1 UBE-t (200 cc sör, 100 cc bor, 25 cc lövés, carajillo), vagy olyanok, amelyek 2 UBE-t tartalmaznak, például alkoholos poharak és kevert italok. Ezzel az egységgel és viszonylag egyszerű módon nagyjából kiszámolható a napi elfogyasztott alkohol grammja. Például az a személy, aki egy nap alatt elfogyasztja a 2 ötöde sört, egy karajillót és egy koktélt whiskyvel, 2 UBE-t + 1 UBE + 2 UBE-t vagy, ami ugyanaz, napi 40-50 gramm alkoholt (5 UBE-k x 8-10 g alkohol).
Az alkoholos májbetegségek osztályozása és természetes kórtörténete
A túlzott alkoholfogyasztás gyakran a zsír felhalmozódását okozza a májsejtekben, az ún máj steatosis. Az alkohol okozta steatosis általában visszafordítható, ha az alkoholos italok fogyasztását teljesen leállítják. De ha steatosis jelenlétében a bevitel folyamatosan folytatódik, és a személy továbbra is túlzott alkoholfogyasztással él, akkor a hepatitis, a fibrózis és a cirrhosis fokozatos kialakulásának kockázata jelentősen megnő. A cirrhosisban szenvedő betegeket veszélyeztetheti a hepatocarcinoma kialakulása.
A gyulladás és a fibrózis hiányában zsírmájban szenvedő betegeknél sokkal alacsonyabb a cirrhosis kialakulásának kockázata, mint a zsírmájban szenvedőknél, akiknél gyulladás és fibrózis is van. Májbetegség alkoholos zsírmájban szenvedő, gyulladásos és fibrózisos betegeknél a következő alkoholos steatohepatitis (ASH). Az ASH-ban szenvedő betegek szövettana hasonló a betegeknél alkoholmentes steatohepatitis (NASH) ami gyakran társul az elhízással és a cukorbetegséggel.
Az ASH diagnózisa májbiopsziával tehát segít meghatározni a cirrhosis kialakulásának kockázatát. Az ASH szövettani diagnózisát azonban nem szabad összetéveszteni az „alkoholos hepatitis” kifejezéssel, amely klinikai diagnózis a sárgaság és a májelégtelenség akut kialakulásával, amely magas rövid távú mortalitással jár.
Nem ismert pontosan, hogy mely tényező vagy tényezők váltják ki a súlyos akut alkoholos hepatitis kialakulását. Általánosságban elmondható, hogy a patogenezist és az egyéni hajlamot a genetikai-környezeti kölcsönhatások szabályozzák az alkoholos májbetegségek minden típusában (1. ábra).
1. ábra A túlzott alkoholfogyasztás hatása a májra.
A betegek hajlamosak a progresszív alkoholos májbetegségre, ha a genetika és a környezettel való interakció sajátos kombinációja van. Jelentős kölcsönhatásokat mutattak ki az alkohol okozta májbetegség progresszív fejlődése szempontjából, különösen a női nem, az elhízás, a különféle gyógyszerek, a vas túlterhelése és a HBV és HCV által okozott vírusfertőzések esetében. Ezek a tényezők elősegíthetik a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kialakulását is.
Az akut alkoholos hepatitis klinikai jellemzői és diagnózisa
Az akut alkoholos hepatitis diagnózisa olyan klinikai diagnózis, amelyet a sárgaság és a májelégtelenség gyors kialakulása jellemez, legtöbbször a közelmúltbeli és hosszú távú túlzott alkoholfogyasztás miatt. További jellemzők a láz, az ascites és egyes betegeknél az encephalopathia és a veseelégtelenség is. A máj általában megnagyobbodott és gyengéd. A nőknél nagyobb az alkoholos hepatitis kockázata, mint a férfiaknál (feltételezve, hogy mindkét nem azonos mennyiségű alkoholt fogyaszt). Az alkohol típusa nem jár kockázattal. A prevalencia 20% volt egy 604 betegből álló csoportban, akiknél a kórtörténetben túlzott alkoholfogyasztás volt, és májbiopsziát végeztek.
A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az aszpartát-aminotranszferáz (AST vagy GOT) értéke a normál érték felső határának (ULN) körülbelül kétszeresére nő, míg az alanin-aminotranszferáz (ALT vagy GPT) növekedése kevésbé kifejezett. Az AST/ALT arány általában> 2. További laboratóriumi rendellenességek a megnövekedett perifériás fehérvérsejtek, a szérum bilirubin és a kóros alvadási faktorok (INR). A szérum kreatinin növekedése veseelégtelenség megjelenését jelzi, ami növelné a kapcsolódó mortalitást.
A májbiopszia akut alkoholos hepatitisben (bár nem rutinszerűen pontos) általában nagy zsírcseppeket és duzzadt/léggömbös májsejteket mutat, amelyek tartalmazhatnak alkoholos hyalint (más néven Mallory testét). Ezeket a változásokat neutrofil infiltráció és szinuszos fibrózis kíséri (2. és 3. ábra). Az alkoholos steatohepatitis (ASH) diagnózisa fibrózis jelenlétét igényli.
A májbiopszia szerepe az akut alkoholos hepatitis prognózisának és kezelésének meghatározásában nem világos. Ma a prognózis általában nem a májbiopszián, hanem a klinikai és analitikai pontozási rendszereken alapul.
Az ultrahangot rutinszerűen kell elvégezni, hogy ellenőrizzék az esetleges epeúti elzáródást, és felismerheti az ascites, a splenomegalia, a portális vénás trombózis, a hepatocarcinoma vagy a portális hipertónia kialakulását. Az ascitist rutinszerűen ellenőrizni kell a spontán bakteriális peritonitis korai diagnózisa érdekében.
A súlyos akut alkoholos hepatitis differenciáldiagnózisa magában foglalja az alkoholmentes steatohepatitist (NASH), az akut vagy krónikus vírusos hepatitist, a gyógyszer okozta sérülést, az autoimmun hepatitist és a Wilson-kórt. A nem alkoholos steatohepatitis (NAFLD) a szövettani jellemzőkkel megegyezik az ASH-val, kivéve a sárgaság és a májelégtelenség gyors kialakulását.
Az alkoholfogyasztás abbahagyása után a legtöbb beteg felépül az alkoholos hepatitiszből, bár a sárgaság, az ascites és az encephalopathia hetekig vagy hónapokig fennállhat. Ennek ellenére az akut alkoholos hepatitisben szenvedő betegek jelentős része ma a kezelés és a megfelelő absztinencia ellenére meghal.
A betegség lefolyása és súlyossága
Súlyos alkoholos akut májgyulladás a túlzott mértékben iszogató betegek kis hányadában fordul elő. A halálozás a 28. napon magas, 30-50%. Különböző pontozási skálákat alkalmaztak az alkoholos hepatitis prognózisának előrejelzésére. A legkiemelkedőbb: Maddrey diszkrimináns funkciója és a MELD index (a végstádiumú májbetegség modellje), amelyek segíthetnek azonosítani a kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeket. Ezeknek az indexeknek van néhány fontos jellemzőjük, például a szérum bilirubin és a protrombin idő. A közelmúltban publikálták az alkoholos hepatitisre vonatkozó Lille-modellt, amely megjósolja az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek halálozását, akik nem reagálnak a szteroid terápiára. Az akut alkoholos hepatitis májtranszplantációjának indikációját kísérleti vizsgálatokkal kezdik értékelni.
1. Májtranszplantáció alkoholos hepatitisért Journal of Hepatology 2019 vol. 70: 328–334.
2. Az EASL klinikai gyakorlati útmutatója: Az alkohollal összefüggő májbetegségek kezelése. Journal of Hepatology 2018 vol. 69: 154-181