Kulcsszavak

Kulcsszavak

átnéztem


BEVEZETÉS


A súlyos menstruációs vérzés (SMA) olyan rendellenesség, amely nagy hatással van a nőkre, és életminőségük romlásához vezet (1). Kezelési céljai között szerepel a vérszegénység korrekciója, a menstruációs vérzés mennyiségének csökkentése, a kiújulások és az anovuláció hosszú távú következményeinek megelőzése, valamint a nő életminőségének javítása. A kezelés megválasztásának a döntésén kell alapulnia, miután megfelelő tájékoztatást kapott a különböző lehetőségek előnyeiről és káros hatásairól, figyelembe véve a reproduktív kívánságokat, a személyes preferenciákat és a betegségeket, amelyek bármelyiküket befolyásolhatják. Az SMA kezelési algoritmust az 1. ábra mutatja.



Farmakoterápia

Figyelembe kell venni a farmakológiai kezelést, ha még nem sikerült azonosítani azokat a strukturális rendellenességeket, amelyek az SMA okozói lehetnek. A gyógyszeres kezelést a "nem hormonális" és a "hormonális" kategóriába sorolják. A SMA gyógyszeres kezelésének hatékonyságát a 2. ábra mutatja.


Nem hormonális kezelés. Elsőrendűnek számít az ovulációs ciklusú SMA-ban szenvedő betegeknél, akiknek születési vágyaik vannak, vagy akiknek korlátai vannak a hormonális kezelésre (1). Két terápiás csoport van: a prosztaglandin szintézis inhibitorok és az antifibrinolitikumok (1. táblázat).

Az Epsilon aminokapronsav antifibrinolitikus, kevesebb tapasztalattal rendelkezik, általában rosszabb eredményeket mutat, és jelentős gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat mutat. Az etamsilátot (dietil-amin-ciklohexadienolon-szufonát) régóta antifibrinolitikumnak tekintették, bár farmakológiai hatása hemosztatikus a vérzési idő csökkentésével, a kóros vérlemezkék működésének korrigálásával, valamint a kapilláris törékenységének és permeabilitásának javításával. Garay et al. Áttekintése. (2006) (11) kimutatták, hogy kevésbé hatékony, mint a tranexaminsav, és hogy a menstruációs vérzés objektív csökkenése 20%. Az SMA kezelésének hatékonysága valamivel alacsonyabb, mint az NSAID-oké, bár jól tolerálható (11). Ellenjavallatokat nem írtak le (1. táblázat).



Hormonális kezelés. Tekintettel arra, hogy az ovulációs rendellenességek, például a tartós anovuláció vagy a sárgatest elégtelensége, az SMA egyik patofiziológiai oka, a hormonális kezelések a kezelés legmegfelelőbb lehetőségének tűnnek, ha más okot nem azonosítanak. Ezeknek a kezeléseknek a mechanizmusa korlátozódhat egy endometrium működésére, például a levonorgesztrel (LNG) intrauterin felszabadulására IUD-on keresztül (LNG-IUD) vagy a gestagének szekvenciális vagy folyamatos beadásával, vagy kombinálva a hipotalamusz-blokádot. az agyalapi mirigy-petefészek tengelye és az endometrium hatása, mint ami a kombinált hormonális fogamzásgátlóknál történne (1. táblázat). Spanyolországban az LNG-IUD és az ösztradiol-valeráttal és dienogeszttel (VE2-DNG) kombinált négyfázisú orális fogamzásgátló készítmény specifikus indikációval rendelkezik az SMA-ra vonatkozóan. Nem ritka azonban olyan alternatívák használata, amelyeknél nincs jelzés, amelyekre vonatkozóan a rendelkezésre álló információk szűkösek vagy rossz minőségűek.


Sebészeti kezelés

A szerves SMA-k sebészeti megközelítést igényelnek az őket kiváltó kóros folyamatokban. A leggyakoribb folyamatok az endometrium polipjai, a méh mióma (különösen a submucosalis) és az adenomyosis. A szerves (funkcionális) patológia nélküli SMA műtéti kezelését általában másodvonalas kezelésnek tekintik, amikor a farmakológiai kezelés, beleértve az LNG-IUD-t sem sikerült megoldani a problémát. A hatékonyságot bizonyító terápiás lehetőségek (A ajánlási fokozat) az endometrium ablációja, az endometrium reszekciója és a méheltávolítás. A curettage olyan technika, amely terápiás lehetőségként elavult SMA-ban szenvedő betegeknél (B ajánlási fokozat), és más eljárások váltották fel.


Endometrium abláció és reszekció. Mindkettő minimálisan invazív sebészeti technika. Az első a méhnyálkahártya pusztulását éri el, amely megakadályozza a hisztopatológiai vizsgálathoz szükséges anyag megszerzését, míg a második a kihalásra törekszik. A gyakorlatban, amikor mindkét technikát kombináljuk, az endometrium ablációs-reszekciójáról (RA-E) beszélünk, és lehet teljes (az endometrium megsemmisítése) vagy részleges (az endometrium nagyobb vagy kisebb kiterjesztése a belső nyaki os közelében tisztelt). Valamennyi RA-E módszernek 1-3 mm-t kell tartalmaznia az alapul szolgáló myometriumból annak érdekében, hogy a méhnyálkahártya alaprétegét teljes egészében elpusztítsa.

Vannak első és második generációs AR-E technikák. A kettő közötti különbségeket a 2. táblázat mutatja. Mindkettőnek hasonló az esélye az amenorrhoea elérése és a betegek elégedettsége szempontjából (33). A sikeres abláció megakadályozza a krónikus gyógyszeres kezelést. Fontos tájékoztatni a betegeket, hogy a beavatkozás sikere a vérzés mennyiségének csökkentésében rejlik, anélkül, hogy garantálná az amenorrhoát. A leggyakoribb szövődmények a méh perforációja, vérzés, hematometria és kismedencei fertőzés.



A resectoscopos endometrium ablációjának első generációs technikái közé tartozik a hiszteroszkópos elektrosebészeti technika és az Nd-Yag lézer, amelyek akár 4-5 mm-ig behatolhatnak a szövetekbe és elpusztíthatják azokat. Az előbbi elvégezhető endometrium párologtatásával gördülő golyóval vagy párologtató elektróddal, endometrium reszekcióval monopoláris vagy bipoláris hurokkal, vagy mindkettő kombinációjával. A második generációs vagy nem rezektoszkópos ablációs technikák nagyon változatosak, és tartalmazzák a hőgömböket, a bipoláris áram alkalmazását, a hidrotermoablációt, a mikrohullámok használatát, az intersticiális lézeres hipertermiát vagy a krioablációt. A leggyakrabban alkalmazott technikák az első kettő. A bipoláris rádiófrekvenciás abláció az amenorrhea arányát éri el, hasonlóan a fűtött ballonéhoz, de az eljárás gyorsabb (34).

A második generációs technikák alkalmazásához a betegeknek normál méretű méhsel kell rendelkezniük, teljesíteniük kell genetikai vágyukat, és meg akarják őrizni a méhet. Mivel ezeket olyan módszereket alkalmazzák, amelyeket "vakon" hajtanak végre, anélkül, hogy a hisztopatológiai vizsgálathoz anyagot szereznének, elengedhetetlen, hogy a korábbi vizsgálatokat (diagnosztikus hiszteroszkópia vagy endometrium biopszia) végezzék el annak érdekében, hogy kizárják a miómák, polipok, rendellenességek méhsejtjeit vagy olyan válaszfalak, amelyek megnehezíthetik az eljárást vagy a rosszindulatú vagy premalignus endometrium patológiát, mivel ez ellenjavallt komplex endometrium hiperpláziában vagy endometrium carcinomában szenvedő betegeknél (35). Azoknál a betegeknél, akiknél korábban intramuralis műtéten estek át, a myometrium túlzott elvékonyodása ellenjavallt.


Méheltávolítás. Ez egy jelentős műtéti eljárás, ezért nagyobb morbiditással és mortalitással, valamint a posztoperatív gyógyulási időszak szükségességével jár együtt, de a vérzés teljes leállítását kínálja. Nem ajánlható első vonalbeli kezelésként, és javallata a beteg életkorától, valamint mindegyikük fizikai, pszichológiai és szociális tényezőjétől függ. Csak akkor tekinthető terápiás lehetőségnek az SMA-ban, ha más kezelési lehetőségek kudarcot vallottak, vagy ha ezeket a beteg ellenjavallt, elutasítja, vagy ha fennáll az amenorrhoea vágya, vagy a méh vagy a termékenység fenntartása vágyakozik (39).

A hasi méheltávolítás tekintetében a hüvelyi méheltávolítás lehetővé teszi a napi tevékenységek gyorsabb visszatérését (átlagos különbség [MD] = -9,5 nap), és kevesebb lázas epizóddal vagy meghatározatlan fertőzéssel jár (esélyarány [OR] = 0,42), rövidebb ideig kórházi tartózkodás (MD = -1,1 nap), a műtét rövidebb időtartama (MD = -39,3 perc) és alacsonyabb intraoperatív vérveszteség. Ha lehetséges, a méheltávolításnak hüvelyi kell lennie (39). A részösszeg vagy teljes teljesítmény tekintetében az első nem nyújt jobb eredményeket a szexuális, vizelet- vagy bélműködés szempontjából, mint a második. Bár a műtét rövidebb a részösszeg méheltávolításban és az intraoperatív vérveszteségben, és csökken a láz lehetősége, a műtét után egy évig tartó ciklikus vérzés valószínűsége nagyobb (39). A laparoszkópos beavatkozás önmagát a legkívánatosabb technikának tekinti azokban a kórházakban, amelyeknél ezt protokollizálták. Az egyénre szabott betegtanácsadás segít eldönteni a megközelítést, az elvégzendő méheltávolítás típusát és a petefészkek megőrzését.

Gyógyszeres kezelés vs. sebészeti

Nyolc klinikai vizsgálat összehasonlítása, amely mindkét típusú kezelést magában foglalta, azt mutatta, hogy a műtét a gyógyszeres kezelésnél hatékonyabb volt a vérzés csökkentésében és az életminőség javításában. Az LNG-IUD-kezelés azonban magas elégedettségi arányhoz kapcsolódott, amelyet a műtét jobb alternatívájának tekintenek, mint az orális gyógyszeres kezelés. Amikor az LNG-IUD-t összehasonlították a transzcervikális méhnyálkahártya-reszekcióval vagy a ballonablációval, hasonló elégedettségi és életminőségi arányokat, valamint hasonló beavatkozások szükségességét jelentették. Az RA-E vagy a méheltávolítás nagyobb elégedettséget jelentett a kezeléssel és általános életminőségükkel az orális gyógyszerekhez képest (40).


Köszönöm

A szerzők köszönetet mondanak Beatriz Viejo PhD-nek a cikk szerkesztésében végzett együttműködéséért.