autoimmun

В
В 		В

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO

Kapcsolódó linkek

  • Hasonló a SciELO-ban

Részvény

Journal of Gastroenterology of Peru

nyomtatott változatВ ISSN 1022-5129

Rev. gasztroenterol. Perє36. Kötet, 36. sz., Lima, 2016. január/március

ESETLEÍRÁS

Átfedési szindróma: autoimmun hepatitis és autoimmun cholangitis

Átfedési szindróma: autoimmun hepatitis és autoimmun cholangitis

Luis Guerra Montero 1, Félix Ortega Alvarez 1, Maguin Marquez Teves 1, Carmen Asato Higa 2, Julia Sumire Umeres 2

1 Szerv- és szövetátültetési egység, a Ramiro Priale Priale Nemzeti Kórház. Huancayo, Peru.

2 Patológiai Anatómiai Szolgálat, Guillermo Almenara Irigoyen Nemzeti Kórház. Lima Peru.

Az autoimmun hepatitis, az elsődleges biliaris cirrhosis, az elsődleges szklerotizáló cholangitis és az autoimmun cholangitis az autoimmun eredetű krónikus májbetegségek, amelyeket általában külön-külön mutatnak be. Azokat a körülményeket, amikor a fent említett májbetegségek közül kettő jellemzőit észlelik, általában átfedési szindrómának (SS) nevezik. Bár nincs egyetértés az SS diagnosztizálásának konkrét kritériumairól, ennek az asszociációnak az azonosítása fontos a megfelelő kezelés megkezdéséhez, és így elkerülhető annak kialakulása a cirrhosis, vagy mindenesetre a cirrhosis és a halál szövődményei felé. Bemutatjuk egy 22 éves cirrhotás nő esetét, akinek ödémás ascites szindróma, intenzív aszténia és sárgaság jelentkezett, amely megfelel az SS diagnosztikai kritériumainak, és aki kezdetben adott valamilyen választ az ursodexosolsavval és az orális kortikoszteroidokkal végzett kezelésre, de végül véget ért átültetett ortotóp májban.

Kulcsszavak: Autoimmun hepatitis; Cholangitis; Májbetegség (forrás: DeCS BIREME).

Az autoimmun hepatitis, az elsődleges biliaris cirrhosis, az elsődleges szklerotizáló cholangitis és az autoimmun cholangitis krónikus autoimmun májbetegség, általában külön-külön fordul elő, azokat az eseteket, amikor a fentiek közül kettő jellemzői figyelhetők meg, májbetegségre általában átfedési szindrómának (OS) utalnak. Bár nincs egyetértés az OS diagnosztizálásának konkrét kritériumairól, ez az összefüggés fontos a megfelelő kezelés megkezdéséhez és a cirrhosis kialakulásának, vagy legalábbis a cirrhosis és a halál szövődményeinek megelőzéséhez. Beszámolunk egy 22 éves cirrhotikus nő esetéről, amelyek debütálnak az ödémás ascites, a súlyos asthenia és a sárgaságnak megfelelő diagnosztikai SS kritériumok között, és eredetileg válaszot mutatnak az ursodeoxycholsavval és az orális kortikoszteroidokkal végzett kezelésre, de végül befejezték a transzplantált máj ortotopikus kezelését.

Kulcsszavak: Hepatitis, autoimmun; Cholangitis; Májbetegségek (forrás: MeSH NLM).

BEVEZETÉS

Az autoimmun hepatitis (HAI), az elsődleges biliaris cirrhosis (PBC), az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) és az autoimmun cholangitis (IAC) az autoimmun eredetű krónikus májbetegségek, általában külön-külön bemutatva, a képek, ahol a fentiek közül kettő jellemzői figyelhetők meg Májbetegségek átfedéses szindrómáknak (SS) nevezik (1) .

Bár nincs egyetértés az SS diagnosztizálásának konkrét kritériumairól, ennek az összefüggésnek az azonosítása fontos a megfelelő kezelés megkezdéséhez, és így elkerülhetővé válik a cirrhosis kialakulása.

A HAI - PBC a leggyakrabban leírt SS, a HAI - CAI pedig a legritkább, amelyek sötétebb prognózissal társulhatnak (2-4). Bemutatunk egy klinikai esetet ezzel a ritka SS-vel és áttekintjük az ezzel kapcsolatos korlátozott irodalmat.

KLINIKAI ESET

2013. december

Egy 22 éves, Huancayoban született és lakóhellyel rendelkező nőbeteg, családtörténet nélküli és szülészeti-nőgyógyászati ​​hallgató, aki személyes története során kiemeli, utal arra, hogy nem mutat be autoimmun betegséget (pajzsmirigy-gyulladás, cukorbetegség, rheumatoid arthritis), nem alkoholos italok, hepatotoxikus gyógyszerek vagy gyógynövények bevitele, valamint vérátömlesztés. 1 hónapos kórelőzménybe utalták őt a műtéti szolgálatból, amelyet 1 epizód jellemzett mérsékelt ascites, ödéma az alsó végtagokban, intenzív aszténia, sárgaság és coluria hasi fájdalom nélkül. Ekkor arról számolt be, hogy már hasonló állapotot mutatott be, miután egy magánklinikán diuretikumokkal és diétával kezelték, a májcirrózis diagnózisát fontolóra vették.

A fizikális vizsgálat során kiderült a bőr és a nyálkahártyák sárgasága, valamint az elülső mellkasban és a felső hasban lévő csillag angiomák, valamint a hasi duzzanat elmozduló tompa és II/III splenomegalia, valamint a szimmetrikus és hideg alsó végtagok ödémája. Májfunkciós tesztjei vegyes hepatocelluláris és kolesztatikus mintázatot mutattak károsodott májfunkcióval (1. táblázat), a laboratóriumi vizsgálatok többi részében enyhe vérszegénységet és thrombocytopeniát igazoltak (2. táblázat):

A hepatitis A, B, C vírusprofilja, valamint a toxoplazmózis, rubeola, citomegalovírus, herpes simplex, HIV, szifilisz (TORCHS) vírusprofilja negatív volt, az emelkedett CA 19,9 51,3 jü/ml (VN = 0-37).

Az immunológiai vizsgálat során a homogén mintázatú antinukleáris antitest (ANA) pozitív volt, a többi autoantitest 1: 160-nál nagyobb titer mellett, anti-simaizom antitest (ASMA), mikroszomális máj-/1-es típusú antitest (Anti LKM1), az anti-mitokondriális M2 altípus (AMA M2) és a perinukleáris citoplazmatikus anti-neutrofil antitestek (p ANCA) negatívak voltak.

Az elektroforetikus proteinogram poliklonális hipergammaglobulinémiát mutatott, 3666 mg/dl IgG-vel (VN = 700 ± 1700).

Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, hasi tomográfia) heterogén echogenitással rendelkező máj csökkenését, szabálytalan határokat, mérsékelt szabad folyadék- és splenomegalia-t, kolangioresonancia esetén normális jellemzőkkel rendelkező intra- és hepaticus epeutakat, normális jellemzőkkel rendelkező epehólyagot tártak fel.

A gasztroszkópia I/IV fokozatú nyelőcső-varikációt tárt fel a közelmúltbeli vérzés bizonyítéka nélkül.

A májbiopszián regeneratív makronódulákat mutattak vegyes gyulladásos infiltrátumot tartalmazó rostos sávok, plazmasejtek, amelyek meghaladják a korlátozó lepedéket és a rozetta képződményeket a fő epevezeték hiányában a kikötő területeinek 100% -ában, befejezve az SS másodlagos májcirrózisát (HAI + PBC).

A hisztokompatibilitási vizsgálat szerint HLA A2 A11, B35, B60, DR9, DR13. A kóros vizsgálat eredményeit az 1. ábra mutatja.

A betegséget ChildPugh C (12 pont) és a MELD 24 kezelést 200 mg/nap spironolaktonnal, 80 mg furoszemiddel és 15 mg/nap karvedilollal, 120 mg vas-szulfáttal, 120 mg/nap ursodexosikolsavval kezdték, a beteg és a család határozottan elutasította a prednizont.

2014 február

A pácienssel és a családdal egyetértésben 20 mg/nap prednizont adtak hozzá, és a májtranszplantáció várólistájára is felvették.

2014. április

A beteg az ascites mellett továbbra is fennáll, a májprofil némi javulásával (ASAT: 39 U/L, ALAT: 58 U/L, FAL: 257 U/L, GGT: 59 U/L, BT: 6,54 mg/dl BD: 4,57 mg/dl) megváltozott vesefunkcióval fennáll (kreatinin: 1,4 mg/dl, karbamid: 40 mg/dl) thrombocyta-pénisz: 46 000/mm 3 és a PT megnyúlása: 25,6 másodperc és INR: 2,4.

30-án, az országos egységes várólista vezetésének majdnem két hónapos vezetése után ortotópos májtranszplantációt hajtottak végre.

2014. május

Első posztoperatív hónapjában májprofiljának enyhe megváltoztatásával fennáll (ASAT: 9 U/L, ALAT: 40 U/L, FAL: 219 U/L, GGT: 100 U/L, BT: 3,54 mg/dl BD: 3,24 mg/dl), vesefunkció (kreatinin: 0,73 mg/dl, karbamid: 76 mg/dl) továbbra is fennmarad a vérlemezke-pénisznél: 40 000/mm és a PT megnyúlása: 18 másodperc és INR: 1, 5, immunszuppresszív kezeléssel 20 mg/nap, takrolimusz 2 mg/nap és mykonofelate 500 mg/nap, és kedvező evolúció.

2015. április

Első posztoperatív évében a májprofil minimális kolesztatikus mintázata fennmaradt (ASAT: 32 U/L, ALAT: 45 U/L, FAL: 205 U/L, GGT: 79 U/L, BT: 1.8 mg DL, BD: 0,3 mg/dl), normális veseműködés (kreatinin: 0,4 mg/dl, karbamid: 38 mg/dl) normál koagulációs profil (vérlemezkék: 200,00/mm és PT: 12 másodperc és INR: 1,0 ) folytatja az immunszuppresszáns 5 mg/nap prednizon, 2 mg takrolimusz/nap és 500 mg/nap myconofelate kezelését, kedvező evolúcióval, és havonta ellenőrzi egy járóbeteg-szakrendelés.

Az SS (HAI-CAI) ​​ritka autoimmun májbetegség, csak esettanulmányok és kis sorozatok találhatók az irodalomban. Általában olyan középkorú nőknél fordul elő, akiknél a HAI klinikai és szövettani jellemzői és a határozatlan kolesztázis együtt vannak (1–4) .

Míg a CAI-t először Bruner G et al. 1987-ben (5) és a PBC klinikailag és szövettanilag nem különböztethető meg, mindkettő sárgasággal, coluriával, viszketéssel és aszténiával, valamint a májbiopsziában az epevezeték ragyogó elváltozásával jelentkezhet (1). Sabite K és mtsai. (3) arra utal, hogy az aszténia intenzívebb az IAC-ban szenvedő betegeknél, ami feltűnő tünet volt betegünknél.

Laboratóriumi szempontból az ASAT nagyobb növekedése és az AMA hiánya különbözteti meg a CAI eseteiben, ezért egyes szerzők negatív AMA CBP-ként definiálják (1,6), más szerzők azonban arra hivatkoznak, hogy ez egy másik entitás, mivel ez is a szénhidrogén-anhidráz II (AC-II), az ANA és/vagy az ASMA pozitív antitestjei a HAI, a magas IgG és a normál IgM szinteknél (1.7) alacsonyabb szinteken mutatnak antitestet, kivéve az AC-II-t, a többi kritérium jelen van ebben a betegben. Az IAC-nak tulajdonított másik megállapítás a szérum CA 19,9 növekedése alacsonyabb szinten, mint egy kolangiocarcinoma (> 200 NE/ml), valószínűleg annak köszönhető, hogy az epehólyag csökkenése a kolesztázis következtében csökken (8), betegünk CA-ból 19,9-et mutatott az 51,3-ból, ami a kezelés utáni kontrollok 33-ra csökkentek.

A differenciáldiagnózist klasszikus PSC-vel vagy kisméretű csatornákkal (7) is meg kell tenni, betegünk nő, normál kolangiorezonanciájú, biokémiai és szövettani szempontból közelebb van a PBC-hez (4), egy másik differenciáldiagnózis, amelyet leírtak, a szisztémás mastositosis volt, amely ritka oka a nem cirrhotikus portális hipertóniának, amely olyan bőrelváltozásokkal jár, mint a makulák, papulák, csomók, a bőr teljes vastagságának megvastagodása stb. (8,9), mindezek a jelek hiányoznak ebben a betegben.

Úgy tűnik, hogy betegünknek minden olyan jellemzője megvan, hogy egyedül a CAI-t diagnosztizálják; Azonban továbbra is HAI-val tájékozódunk az SS-ben, mert a szövettanban a jellegzetes epe-csatornák hiánya mellett volt egy nagy gyulladásos komponens, és megfelelt az Autoimmun Hepatitis Nemzetközi Csoportjának (GIHA) végleges leegyszerűsített kritériumainak is ( 10) (pozitív ANA-pontszám: 2, IgG-emelkedés: 2, tipikus HAI szövettani elváltozás: 2 vírusmarkerek negativitása: 2, összeadva 8 összponttal) és a párizsi kritérium (4) az SS HAI-Cholestaticusra, amely tartalmazza a CAI-t (valószínű vagy végleges GIHA kritériumok interfész hepatitis jelenlétével, negatív AMA, normál kolangiográfia és májszövettan az epevezeték elváltozásával vagy elvesztésével).

Az IAC HLA asszociációit tekintve ezek B8, DR3 vagy DR4, nagyon hasonlóak a HAI-ban (1,6) a páciensünknél találtakhoz, a HLA A2 A11, B35, B60, DR9, DR13 volt, nem gyakran figyelték meg IAC-ban vagy HAI.

Nincsenek nagy randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek megvizsgálnák az SS kezelését, és még inkább, ha az IAC részt vesz, a meglévő vizsgálatokban az eredmények változóak voltak.Általában mind az autoimmun májbetegségek kombinált kezelése prednizonnal, azatioprinnal és ursodeoxycholic-szal sav ajánlott. a HAI-ban és a PBC-ben alkalmazott dózisokkal megegyező dózisokban (1,11), bár kortikoszteroidokkal vagy ursodeoxicholsavval kezelt HAI-kolesztatikus betegek kohorszvizsgálataiban a kortikoszteroidokra adott nagyobb gyenge válaszról (2,4) számoltak be, az esetek 88% -tól 100% -áig nem éri el biokémiai remissziót, és végül az esetek 33% -ában májtranszplantációt igényelt (4). Kezdetben páciensünk a laboratóriumban néhány kezelési reakciót mutatott, javulással kombinálva, de klinikai állapota csökkent és MELD-je nőtt.

Az ortotopikus májtranszplantáció eredménye ennek a betegségnek a terminális szakaszában ellentmondásos, egyes szerzők szerint ez hasonló az SS-hez (HAI - PBC) vagy a HAI-hoz és a PBC-hez külön-külön (1), míg mások alacsonyabb prognózisról számolnak be, amikor már többször volt a dekompenzáció epizódjai (12), mindenesetre kis sorozatokra utalunk, és szerencsére eddigi betegünk kedvezően fejlődött.

Összegzésképpen elmondható, hogy bár az SS (HAI-CAI) ​​ritka, ezt mindig figyelembe kell venni differenciáldiagnózisként autoimmun májbetegségben, és még inkább, ha a páciensnek aszténia van, és a májsejtjeinek és kolesztázisának biokémiai és szövettani jellemzői vannak, valamint az ANA és/vagy az ASMA pozitivitása, a negatív AMA, az emelkedett IgG és CA 19.9.

Jóllehet önmagában az SS (HAI - CAI) és a CAI közötti differenciáldiagnózis felállítása nehéz, számunkra ésszerűnek tűnik a meglévő pontszámokra alapozni, hogy megpróbáljuk megoldani ezt a nehézséget. Fontos ezeknek a májbetegségeknek a korai diagnosztizálása, hogy elkerülhető legyen a cirrhosis kialakulása, tekintettel a kortikoszteroidokra adott valószínűleg rossz válaszra, valamint az ortotópos májtranszplantációra vonatkozó egyes tanulmányokban.

Érdekkonfliktus: A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

BIBLIOGRÁFIA

1. Rust C, Beuers U. Átfedő szindrómák az autoimmun májbetegségek között. Világ J Gasztroenterol. 2008; 14 (21): 3368-73. [Linkek]

2. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB. Autoimmun cholangitis az autoimmun élő betegség spektrumában. Hepatológia. 2000; 31 (6): 1231-8. [Linkek]

3. Sabite K, Erkan P, Yasemin K, Nurgül S, Perihan O. Esra E. Selçuk D. Meral A. Hüseyin A. Autoimmun cholangitis: hat eset. Turk J Gastroenterol. 2000; 11 (4). [Linkek]

4. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Átfedő szindrómák diagnosztizálása és kezelése. Clin Liver Dis. 2015: 19 (1); 81-97. [Linkek]

5. Brunner G, Klinge O. [Krónikus destruktív, nem gennyes cholangitis-szerű betegségkép antinukleáris antitestekkel (immunocholangitis)]. Dtsch Med Wochenschr. 1987; 112 (38): 1454-8. [Német nyelvű cikk] [Linkek]

6. Beuers U. Hepatikus átfedés szindrómák. J Hepatol. 2005; 42 Suppl (1): S93-9. [Linkek]

7. Sánchez-Pobre P, Solís-Herruzo JA. Autoimmun cholangitis, nosológiai lokalizáció. Rev Esp Enferm Dig. 2003; 95 (11): 795-8, 791-4. [Linkek]

8. Katsanos KH, Christodoulou DK, Giannoutsos Chr. I., Tsianos EV. Autoimmun cholangitis, amely hasnyálmirigy-rosszindulatú daganatként jelenik meg egy kézben szenvedő férfiban. A gasztroenterológia évkönyvei. 2000,13 (1): 50-3. [Linkek]

9. Molina-Garrido MJ, Mora A, Guillén-Ponce C, Guirado-Risueño M, Molina MJ, Molina MA, et al. Szisztémás mastocytosis: szisztematikus felülvizsgálat. Belső Med. 2008; 25 (3): 134-40. [Linkek]

10. Manns képviselő, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, et al. Autoimmun hepatitis diagnózisa és kezelése. Hepatológia. 2010; 51 (6): 2193-213. [Linkek]

11. Li CP, Tong MJ, Hwang SJ, Luo JC, Co RL, Tsay SH, et al. Autoimmun cholangitis az autoimmun hepatitis jellemzőivel: sikeres kezelés immunszuppresszív szerekkel és ursodeoxycholic savval. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15 (1): 95-8. [Linkek]

12. Espinoza Herrera YP, Restrepo Gutiérrez JC, Hoyos Duque S, Correa Arango G. Jelentés az autoimmun hepatitis és az elsődleges biliaris cirrhosis két átfedési szindróma esetéről. Gasztroenterol tiszteletes tiszt. 2010; 25 (4): 399-404. [Linkek]

Levelezés: Luis Justino Guerra Montero

Pasaje 21 de Agosto N ° 200. Urb. Mesa Redonda, San Martin de Porres. Lima Peru.