Összegzés
A Shwachman-Diamond szindróma egy ritka autoszomális recesszív rendellenesség, amelyet exokrin hasnyálmirigy-diszfunkció, metafízis-diszosztózis és csontvelő-diszfunkció jellemez, előszeretettel alkalmazva súlyos hematológiai szövődményeket. Allogén csontvelő-transzplantációt alkalmaznak terápiás megközelítésként súlyos hematológiai rendellenességekkel küzdő, vegyes eredménnyel járó SDS-betegeknél. Bizonyos aggodalomra ad okot, hogy ezek a betegek hajlamosabbak lehetnek a korai transzplantációval összefüggő szövődményekre (1 A szindrómát exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, metaphysealis dysostosis és csontvelő diszfunkció jellemzi. Az SDS-ben szenvedő betegek körülbelül 20% -ánál aplastikus anaemia alakul ki, 3 20–33% -nál a myelodysplasia 4, 5, 12–25% pedig végül akut leukémiává alakul át. 3, 4, 5, 6 A leírás kezdete óta kb. számolt be.
A hosszú távú túlélésről korlátozott információ áll rendelkezésre. Az előrejelzett medián túlélés minden beteg esetében 35 év, a fertőzés és a vérzés a halálozás fő oka. Ahogy az várható volt, a túlélés rövidebb a jelentős hematológiai problémákkal küzdő betegeknél, az átlagos túlélés 14 év az aplastikus vérszegénységben szenvedő betegeknél és 9 év a leukémiás betegeknél. 2 A transzfúzióval, antibiotikumokkal és hasnyálmirigy-enzimekkel támogatott kezelés hosszú távú túlélést tesz lehetővé anélkül, hogy megváltoztatná a súlyos hematológiai szövődmények kialakulásának kockázatát. A myelodysplasia vagy a leukémiás transzformáció kemoterápiás szerekkel történő kezelése azonban alacsony válaszaránnyal és rossz prognózissal jár.
Az allogén csontvelő-transzplantáció értékes terápiás lehetőségként jelenik meg, különösen akkor, ha leukémia vagy medulláris aplasia alakult ki. A szindróma ritkasága miatt a tapasztalatok korlátozottak és a transzplantációra vonatkozó végleges javallatokat nem sikerült megállapítani. Az első kísérletek jelentős toxicitással és mortalitással társultak, amelyeket a szindróma által okozott nem specifikus szervi diszfunkcióval összefüggőnek tekintettek. 7 Olyan SDS-ben szenvedő betegről számolunk be, aki allogén transzplantációt kapott, jelentős transzplantációval összefüggő toxicitás nélkül 100 napig. Áttekintjük más, az irodalomban publikált betegek eredményeit is, és számos olyan tendenciát figyelünk meg, amelyek útmutatást nyújthatnak az allogén transzplantációk idején SDS-ben szenvedő betegeknél.
Egy eset jelentése
Vita
Ez az eset egy olyan beteget ír le, aki nem tapasztalta a korai transzplantációval kapcsolatos súlyos szövődményeket, de végül a myelodysplasia visszaesésével összefüggő szövődmények miatt halt meg. Ezt az esetet beleszámítva az SDS-ben 15 ismert allogén transzplantáció esete ismert az irodalomban (1. táblázat). A transzplantáció fő indikációi az MDS vagy a csontvelő aplasia voltak, és ezek körülbelül egyenletesen oszlottak meg a betegek között. A betegek fele rokon donortól kapott transzplantációt. A leggyakoribb megfigyelt citogenetikai rendellenességek a 7. kromoszóma aberrációi és a komplex citogenetikai rendellenességek voltak. Összesen kilenc beteg halt meg allogén transzplantáció után. E kilenc beteg közül három relapszusban volt, a transzplantációval összefüggő teljes mortalitást 40% -ra tette. A transzplantáció utáni megfigyelés időtartama 9 hónaptól csaknem 3 évig terjedt.
Teljes méretű asztal
Az SDS-ben szenvedő betegek allogén transzplantációjáról rendelkezésre álló jelenlegi információk alapján lehetetlen végleges ajánlásokat tenni. Van azonban néhány általános megállapítás. Úgy tűnik, hogy a myelodysplasia vagy a leukémia miatt allogén transzplantáción átesett betegek életkora szignifikánsan rosszabb volt, mint a más állapotok miatt átültetett betegek esetében. A korábbi megfigyelésekkel ellentétben a jelek szerint a transzplantációval összefüggő morbiditás és mortalitás sem emelkedik szignifikánsan az SDS-ben szenvedő betegeknél a többi transzplantált populációhoz képest. 7
A csontvelő aplasia miatt allogén transzplantációban részesült betegek életkora lényegesen jobb volt, mint más okokból átültetett betegeké. Az öt csontvelő-aplasiában szenvedő beteg közül négy a transzplantációt követően legalább 9 hónapig betegségtől mentes volt, ellentétben más indikációkkal, ahol csak két beteg élte túl az egy évet. Ez hasonló az általános populációban tapasztaltakhoz, ahol a myelodysplasia és a másodlagos AML-ben szenvedő betegek kedvezőtlenebb eredménnyel jártak a transzplantációval szemben az elsődleges AML-ben szenvedőkkel szemben.
Szinte minden MDS/AML miatt átültetett SDS-betegnél rendellenesség volt a 7. kromoszómán. Spirito és mtsai. egyedülálló az SDS-re, és viszonylag gyakoriak az MDS-ben, különösen az alkilező szereknek való kitettséggel összefüggő MDS-ekben. Ha az MDS populációt citogenetikával osztják fel a Nemzetközi Prognosztikai Pontozási Rendszer szerint, akkor az allogén transzplantáció után a betegek 7 éves eseménymentes túlélése (EFS) 51%, 40%, jó betegeknél pedig 6%. kockázati alcsoportok, ill. A nem relapszusos mortalitás (NRM), bár statisztikailag nem szignifikáns, 37%, 54% és 68% volt. Az SDS-ben szenvedő betegeknél megfigyelt EFS és GRN 14, illetve 57%. Ez az SDS betegeket egy olyan kockázati kategóriába sorolja, amely eladható az alacsony kockázatú citogenetikai alcsoportba. Az esetek csekély száma miatt nem lehet meghatározni, hogy a megfigyelt különbségek jelentősek-e.
A korai transzplantációval kapcsolatos morbiditás és mortalitás (10 Okcu és mtsai 7 nyolc beteg sorozatáról számolt be: hatnak jelentős életveszélyes szövődményei voltak, amelyek többsége a transzplantáció folyamán korán (100 napon belül) jelentkezett. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy az SDS 2 Savilathti és mtsai 11 nyolc SDS-ben szenvedő beteget írtak le, akiknek a boncoláskor jelentős szívizom-változásai voltak. Ezek a megfigyelések arra a következtetésre vezettek, hogy az SDS-ben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a BMT utáni szövődményeknek. 7
Az Okcu és munkatársai jelentéséből kiderül, hogy az SDS-t követő allogén transzplantációk nem számoltak be jelentős transzplantációval összefüggő mortalitásról. Négy betegnél nem alakult ki jelentős szövődmény a transzplantáció során, és nem tapasztaltak nyilvánvaló különbségeket a rokon és a rokon donorok között. A II. Vagy magasabb fokú GVHD volt a leggyakoribb megfigyelt szövődmény. Az allogén transzplantációk 100 napos teljes túlélési aránya SDS-ben 66%. Locatelli és mtsai 12 a transzplantációval összefüggő mortalitásról számoltak be gyermekkori MDS-ben 21% -kal. A korai mortalitás különbsége a két csoport között nem drámai, és nem világos, hogy a különbség statisztikailag szignifikáns-e, tekintettel mindkét kohorsz kis méretére. Ez azt jelenti, hogy az allogén transzplantációt folytató SDS-betegeknél nem lehet nagyobb a korai transzplantációval összefüggő szövődmények kockázata.
A csontvelő-transzplantáció életképes lehetőségnek tűnik a súlyos citopéniában szenvedő SDS-betegek számára. Dror és mtsai 13 mind a hematopoietikus progenitorok, mind a medulláris mikrokörnyezet rendellenességeit javasolják az e betegeknél fellelhető citopenia-változók okaként. A myelodysplasia és a leukémia transzplantációval járó rossz eredmények miatt SDS-ben szenvedő betegeknél a mielodysplasia vagy a leukema kialakulása előtti korai csontvelő-transzplantáció komoly megfontolást érdemel. Úgy tűnik, hogy ezeknél a betegeknél nincs nagyobb a szövődmények kockázata. Mivel az allogén transzplantációval kapcsolatos tapasztalatok felhalmozódnak az SDS-ben, határozottabb ajánlások tehetők.
A hála kifejezése
Robert A Brodsky a Leukemia & Lymphoma Society klinikai kutatója.