REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, Nº 2: 181-191 MONOGRÁF

A divertikuláris betegség jelenlegi kezelése
Akut vastagbél

Nicolas Matias Barbalace

Negyedik év lakója. Általános Sebészeti Szolgálat.

Segítségnyújtó egység az egészség növelése érdekében. Dr. César Milstein Kórház. C.A.B.A.

Ez a monográfia a Sociedad Argentina de Coloproctología tulajdonát képezi, és nem adható ki teljes egészében vagy részben, vagy összefoglalva a Társaság Igazgatóságának és szerzőjének írásbeli beleegyezése nélkül.

BEVEZETÉS

TÖRTÉNELEM

A vastagbél divertikuláris betegsége nemrégiben megjelent entitás, amely a 20. század nyilvánvaló növekedését figyeli meg. 1700-ban Littre először a vastagbél szerzett divertikuláris betegségét írta le a vastagbél szekulációjaként.
1849-ben Cruveilhier leírta a diverticula kóros folyamatának első leírását, jóindulatú fistulák kialakulásával a hólyaggal.
1899-ben Graser bevezette a "peridiverticulitis" kifejezést, amely arra utal, hogy a diverticula patogenezise a nyálkahártya sérvje a vasa rectus behatolási zónáján keresztül.
1904-ben Beer azt feltételezte, hogy a divertikulitisz mechanizmusa a széklet anyagának a divertikulum nyakába való ütközése volt, ami gyulladást és tályogozást okozott, esetleges fistulizálódással.
1908-ban Telling 80, a sigmoid vastagbél divertikulitiszének esetéről számolt be. 1917-ben Telling és Gruner közzétették a bonyolult divertikuláris betegség klasszikus leírását.

EMBRIOLÓGIA

ANATÓMIA

A vastagbél öntözése

betegség

1.ábra: Vastagbél öntözése. Gordon PH, Nivatvongs S [szerk.] (1999): A vastagbél, végbél és végbél műtétjének alapelvei és gyakorlata, ed. 2., St Louis, [ábra] Quality Medical Publishing, 23. o.


2. ábra: Vastagbél öntözése. Uo., 26. o.

A DIVENTRIKULÁRIS BETEGSÉG PÁTFIZIOLÓGIA

Noha felismernek bizonyos tényezőket, amelyek befolyásolhatják a divertikulák kialakulását, ezek a kapcsolatok nem teljesen egyértelműek. Ezután megemlítjük azokat a kölcsönhatásokat, amelyek befolyásolhatják a betegség etiopatológiáját, mint például a vastagbél motilitása, mikrobiota, étrend, gyulladás és genetikai tényezők.

Vastagbél mozgása
Vizsgálatok szerint az életkorral járó idegi degeneráció a cajal sejtek és a myentericus plexus csökkenésére utal, ami a vastagbél kontraktilitásának változását eredményezné, befolyásolva annak perisztaltikáját, és ezáltal növelve az intraluminális nyomást, fokozatosan előidézve a vastagbél hipertrófiáját.

Változások a mikrobiotában
A firicicutes/bakteroidetes indexek és a proteobaktériumok terhelése összehasonlíthatónak bizonyult a diverticulitisben szenvedő betegek és a kontrollok között, míg a diverticulitis nagyobb diverzitását bizonyították a proteobaktériumok és az összes phyla együttes esetében.

Diéta
Ez az etiopatogenezis konfliktuspontja. A magas rosttartalmú étrend csökkentené a divertikulózis kialakulásának lehetőségét, elősegítené a vastagbél perisztaltikus mozgását és ezáltal a béltranzit, csökkentve annak intraluminális nyomását.
"A kórelőzményben szereplő divertikulózisban vagy DD-ben szenvedő betegek általában étrendi és életmódbeli ajánlásokat keresnek a betegség és/vagy szövődmények előfordulásának/megismétlődésének kockázatának csökkentése érdekében." szálak.

Gyulladás
Összefüggene a betegség tüneteivel és kiújulásával. Mikroszkopikus krónikus gyulladásos infiltrátum figyelhető meg, a pro-gyulladásos citokinek TNF alfa növekedése.
Az elhízás növelné a diverticulitis előfordulását az adipokinek és kemokinek gyulladásgátló hatása miatt.
A gyulladás endoszkópos és szövettani perzisztenciáját a közelmúltban a betegség kiújulásának kockázati tényezőként azonosították.

Genetikai tényezők
Nemrégiben találtak bizonyos géneket, amelyek elősegítik a divertikuláris betegség megjelenését. A TNFSF15 krónikus (súlyosság) és fekélyes vastagbélgyulladásban (refrakteritás) szenvedő betegeknél van jelen. A TNFSF15-SNP növekedne divertikuláris betegség esetén, pontosabban homozigóta GG allélok vannak jelen a betegek 62% -ában. A diverticulitis prediktoraként is működhet. A divertikulitiszben szenvedő betegek 8% -ánál AA homozigóta, 35% -ánál AG heterozigóta és 56% -ánál GG homozigóta.

A DIVERTIKULUS BETEGSÉG OSZTÁLYOZÁSA

Divertikuláris betegség
Diverticula jelenléte a vastagbélben.

Komplikálatlan tünetmentes divertikuláris betegség
A divertikulák jelenléte klinikai megnyilvánulások vagy szövődmények nélkül. Általában kontrasztos vagy video kolonoszkópos vizsgálat eredménye.

Komplikálatlan tüneti divertikuláris betegség
A diverticulosisnak tulajdonítható tünetek látható gyulladás vagy diverticulitis hiányában. A hasi fájdalom epizódjai a gyulladás bizonyítéka nélkül. Ezek a fájdalmak a puffadás megszüntetésével vagy a bélmozgásokkal csökkennek. Összekapcsolódhat puffadással, hasmenéssel vagy székrekedéssel. A hasi fájdalom képét nem kísérné hipertermia vagy a laboratóriumi paraméterek megváltozása.

Ismétlődő, komplikáció nélküli tüneti divertikuláris betegség
A komplikáció nélküli szimptomatikus divertikuláris betegség több epizódja egy év alatt.

Divertikuláris betegséghez társuló szegmentális vastagbélgyulladás
A diverticulitis krónikus formája, amelyben a video colonoscopia során durva gyulladás bizonyítható. A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, a hasmenés és a vérzés.

Akut diverticulitis/Sigmoiditis
A diverticula akut gyulladása. Viszont bonyolult (szabad perforáció, fistula, bélelzáródás, tályog, szepszis) és bonyolítatlan kategóriába sorolható.

DIVERTIKULUS BETEGSÉG DIAGNOSZTIKA

A legtöbb esetben a divertikuláris betegség nem okoz tüneteket, kivéve, ha az egyik szövődménye (gyulladás, elzáródás, vérzés, fistula, perforáció) jelentkezik. Különböző statisztikák szerint a vastagbél divertikulumban szenvedő betegek 20-30% -ában fordulnak elő klinikai tünetek.

Vastagbél beöntéssel
Ez lehetővé teszi számunkra, hogy megvizsgáljuk a vastagbél teljes hosszát, még a szűkületnél is. Hátránya, hogy hosszú távú vizsgálatról van szó, magas a sugárterhelés, és nem generálja a betegek elfogadását, valamint nem értékeli az extramural és a távolság komponensét. Ideális esetben alacsony nyomású, vízoldható kontrasztdal kell megtenni a komplikációk elkerülése érdekében. Nem ajánlatos akut esemény alatt végrehajtani.

Tomográfiai virtuális kolonoszkópia
Ez egy olyan tanulmány, amely lehetővé teszi számunkra a teljes vastagbél vizuális elemzését, és egy olyan divertikuláris betegség súlyossági pontszámának elvégzését, amely befolyásolhatja a terápiás döntéshozatalt. Nagyon ajánlatos olyan esetekben, amikor a videokolonoszkópia nem teljes, kudarcot vallott vagy nem kivitelezhető, például heveny hasi fájdalom esetén. Hátránya, hogy nem tájékoztatna minket a vastagbél lumenén kívüli betegség nagyságáról.

Komputertomográfia
Ez az arany standard az akut divertikuláris betegségben, mivel lehetővé teszi a bonyolult és a komplikáció nélküli divertikuláris betegség megkülönböztetését. Ebben a tanulmányban a diverticulitis a HINCHEY különböző típusaiba sorolható, amelyek közvetlenül befolyásolják a terápiás viselkedést.
Arra szolgál, hogy eligazítson minket a gyűjtemények perkután vízelvezetésében és a későbbi nyomon követéshez. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy szemrevételezzük a vastagbél falának megvastagodását, a diverticula jelenlétét, a perikolikus zsír megvastagodását, a szabad vagy intramuralis levegőt, az intramuralis kontrasztú pályát, a pericolus tályogokat és a szabad folyadékot a hasüregben.

Ultrahang
Használható diagnózisban, sugárzásmentes, de érzékenysége operátorfüggő. Tapasztalt operátorokkal és kiváló minőségű berendezésekkel a számítógépes axiális tomográfiához hasonló érzékenység és specifitás érhető el.
A fő megállapítások a következők: a fal megvastagodása és a vastagbél hiperechogenitása a gyulladás miatt; a kismedencei vagy nőgyógyászati ​​patológia kizárására is elvégzik. A fő hátrány az, hogy nem tesz különbséget Crohn-betegség, carcinoma, lymphoma vagy akut diverticulitis között.
Lembcke, Frankfurt, Strobel, Erlangen, Dirks és Winnenden szerint: „Az Egyesült Államokat tartják a divertikuláris betegségben a képalkotás első választottjának. És fordítva, a CT-nek egyértelmű jelzései vannak tisztázatlan/ellentmondásos helyzetekben - vagy az Egyesült Államok teljesítménye nem megfelelő. " két

A tapasztalt ultrahangosok kezében az USA érzékenysége és specificitása 98%, a gyulladt diverticulum közvetlen vizualizációja komplikáció nélküli diverticulitis esetén 96% -, de nehezebb, ha a komplikációk dominálnak (77%, a specificitás 99%) (…) A német iránymutatás elősegíti azt a fejleményt, hogy ezt a diagnosztikai rést minősített ultrahangvizsgálattal mindenképpen ki lehet küszöbölni (…) Mivel Németországban a törvényes sugárvédelem az RöV 23. § (1) bekezdése szerint érvényes 2011-től, a radiológia csak akkor megengedett, „ha igazoló jelzés érvényes. Ezt követően, hosszú ideig a CT árnyékában, az USA belépett a diverticulitis képalkotásának pólushelyzetébe (…). Ellentmondásos eredmények (például a klinikai benyomástól eltérő) eredményeként a CT értékes kiegészítő módszernek számít. 3

Ezekben az idézetekben arra következtethetünk, hogy a német irányelvek szerint a diverticulitis diagnosztizálásához és az azt követő követéshez választott tanulmány a hasi ultrahang, annak a ténynek köszönhető, hogy hasonló eredményeket érnek el az érzékenység és a specifitás szempontjából, mint a számított axiális tomográfia, ezt csak klinikai eltérés, vagy elégtelen vagy még mindig gyanús ultrahang esetén hagyja használni.

Videó kolonoszkópia
Ez a divertikuláris betegség diagnosztizálásának és ellenőrzésének fő eszköze. Az akut hasi folyamatokban ellenjavallt, ezért korlátozott lenne felhasználása a betegség szűrésére vagy monitorozására.

DIVERTIKULUS BETEGSÉGEK KEZELÉSE

Ezután a divertikuláris betegségben értékelendő különböző terápiás lehetőségeket ismertetjük olyan vizsgálatok alapján, amelyekben különböző paramétereket vesznek fel.

Komplikálatlan tüneti divertikuláris betegség
Néhány olyan intézkedés, amelyet figyelembe lehet venni a hasi fájdalom enyhítésére, a diverticulitis vagy annak megismétlődésének kockázatának csökkentésére. Hatékonyságát nem lehet pontosan bizonyítani.

Akut divertikulitisz
A legtöbb esetben enyhe módon jelenik meg (Hinchey 1a), mivel járóbeteg-kezelést jelent, 7-10 napos antibiotikum-terápiát (Ciprofloxacin első vonalbeli metronidazollal kombinálva) és tiszta folyadékokkal ellátott étrendet jelez.
Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják az orális adagolást, akik társbetegségeik miatt vagy különféle okok miatt nem lennének alkalmasak járóbeteg-kezelésre (immunszuppresszált, családi környezet, a kontrollközpont közelében) vagy komplikált diverticulitis jelenlétében kórházi kezelést és intravénás kezelést igényelnek.
Az alábbiakban egy táblázat található az akut divertikuláris betegség besorolásával: Hinchey eredeti osztályozásával, Wasvary, Ambrosseti és Dharmarajan módosításával a tomográfiai eredmények alapján.


3. ábra. Az akut divertikuláris betegség osztályozása. Anne F. Peery. (2016). A divertikuláris betegség legújabb fejleményei. Curr Gastroenterol Rep, [táblázat] 18, 37.


4. ábra. Az akut divertikuláris betegség kezelése. Ferdinand Köckerling. (2015). Sürgősségi műtét akut szövődményes diverticulitis esetén. Viszeralmedizin [ábra] 31, 107–110.

Újabb adatok azt mutatják, hogy az epizódok számának növekedése nem jár a szeptikus szövődmények növekedésével [12, 37–39]. A perforációk, amelyek sürgősségi műtétet igényelhetnek, általában elsődleges eseményként és/vagy a betegség első epizódja után fordulnak elő [40]; így a második epizód után nem lehet műtéti profilaxist elérni [41]. Az ilyen sürgősségi eljárások azonban nagy hatással vannak a morbiditásra és a halálozásra, mint Ritz és mtsai. [40] több mint 900 betegből álló csoportban mutattak ki (…) Összességében azonban a gyulladásmentes periódusban (a kezdet után 6–8 héttel) végzett reszekciók jobb eredményeket hoznak, mint a „korai elektív” eljárások [21], amelyek alacsonyabb az anasztomotikus szivárgás, a sebfertőzés és a nyílt műtétre való átalakulás aránya. 6.

Ez a kinevezés arra a tényre utal, hogy a választható műtét elvégzéséhez legalább 6-8 hetet kell várni az akut gyulladás után, mivel ez csökkentené a szövődményeket.

KÖVETKEZTETÉSEK

BIBLIOGRÁFIA

Mellékletben


A műtéti alternatívák összehasonlítása. Sibilla Focchi, Alberto Carrara, Ettore Contessini Avesani. (2015). Előrehaladás az akut divertikulitiszben szenvedő betegek kezelésében.


Algoritmus az akut divertikulitisz kezelésében. Antonio Tursi. (2015). Új orvosi stratégiák az akut diverticulitis kezelésére. Gastroenterol tiszteletes. Hepatol., Korai online: 9.


Mannheim peritonitis index. Muralidar V., Madhu C., Sudhir. (2014. december 5.). A Mannheim Peritonitis Index (MPI) pontszámának hatékonysága másodlagos peritonitisben szenvedő betegeknél. jcdr,
Vol. 8 (12), 1-3.