• Teljes klinikai anamnézis és indirekt laryngoscopia a hang kiértékelésével és azzal, hogy van-e stridor vagy sem.
• Nasofibrolaryngoscopy és videolaryngostroboscopy.
• CT a hegszövet jelenlétének kimutatására a hátsó commissure területén és az extenzió mértéke. Ha bizonyos a diagnózis, a diagnosztikai képek kevésbé fontosak, és gyakran hiányoznak.
• Laryngealis EMG differenciáldiagnosztikához bilaterális Cs Vs bénulással.
• Közvetlen laryngoscopia a cricoarytenoid ízületek tapintására általános érzéstelenítés alatt, és így a sebész tudja, milyen entitással néz szembe. Kétoldali hangszalag-bénulás esetén a hangszálak passzív mozgása lesz megtalálható, megerősítve, hogy a probléma neuromuszkuláris; Ha ez egy hátsó glottikus szűkület, akkor a fibrotikus szövet tapintásra kerül, és meghatározzák annak kiterjesztését.
• Áramlás-térfogat görbe, ahol egy görbe figyelhető meg a felső légút elzáródásával és az elzáródás mértékével.

diagnosztikája

Kezelés

Három kezelési mód van:

1. Endolaryngealis eljárások.
2. Nyitott műtéti eljárások.
3. Intralesionális injekció.

- ENDOSZKÓPOS MŰTÉT: a heg kivágása CO2 lézerrel vagy mikrohullámos technika alkalmazásával hideg eszközökkel, esettől függően hagyva vagy stentelés nélkül, a hangráncok mobilitásának helyreállítása érdekében (1, 2, 3).

A Microtrapdoor csappantyú használatát leírták, miután a heg területét reszektálták, hogy lefedje a véres területet, és ezzel csökkentse a restenosis kockázatát.

A szervezet kezeléséhez leírt sebészeti technikák közül néhány a következő:

- OSSOFF TECHNIKA (1, 2): a klasszikus arytenoidectomia technikát írta le, a CO2-lézerrel és a részleges kordektómiával végzett vokális folyamat előtt. Ez a technika a nyálkahártya elpárologtatásából áll, amely eltakarja az aritenoid porcot, magát a porcot és a C.V. hátsó részének egy részét. hártyás (3. ábra). A keletkező hibának egybe kell esnie a krikoid porc belső felületével.

3. ábra: részleges kordektómia + CO2 lézeres arytenoidectomia

- CRUMLEY TECHNIKA (1): ipsilaterális konkávia jön létre a vokális folyamat elülső részében és az arytenoid oldalsó testében.

- MÓDOSÍTOTT KRUMPTIKAI TECHNIKA: magában foglalja a vokális folyamat elpárologtatását a C.V. nagyobb amplitúdó létrehozása a hátsó commissure-ban, az arytenoid laterális testének megőrzése az aspiráció elkerülése érdekében; ezt CO2 lézerrel végezzük.

GOLDBERG TECHNIKA (1, 4): egy endoszkópos módszert írt le, amely alacsonyabb rendű vaszkularizált nyálkahártya-fedelet tervez az arytenoidok között a restenosis megelőzése érdekében. Ez az eljárás hasonló a Montgomery által leírt eljáráshoz (nyílt technika). A nyálkahártyát levágják, és a gége hátsó felületén alsó alapú fedelet hoznak létre. A fedél előrehaladott az interarytenoid térben, megakadályozva a hegszövet megújulását. Az eljárásba jelentkezőknek legalább egy mobil aritenoiddal kell rendelkezniük. (4. ábra).

Nyitott technikák

MEGKÖZELÍTÉS A LARYNGOFISSURE ÁLTAL (1, 3): a pajzsmirigy porcát fel kell osztani a középvonalban; a kivágás hátsó határa az interarytenoid izom.

A hátsó membránt függőlegesen bemetszjük a hátsó commissure hegszövetének reszekciójával, és az interarytenoid izmot, amely általában fibrotikus, kivágják.

A cricoarytenoid ízület kapszuláját tiszteletben tartják az azonos ankylosis elkerülése érdekében.

Teljes vastagságú szabad bőroltványok, perichondrocutan oltványok használatát írták le a véres terület borításának alternatívájaként.

Az endoszkópos lézeres részleges arytenoidectomiával végzett hátsó cordectomiát a III. És IV. Típusú szűkületnél választott kezelésként alkalmazzák, kiváló funkcionális eredmények elérésével. A fibrotikus szövet hajlamos megreformálódni még az első, I és II típusú esetekben is, ezért tapasztalataink arra késztették, hogy ezt az eljárást a posterior glottus stenosis minden esetben elvégezzük.

Intralesionális injekció

Az intralesionális szteroidinjekció alkalmazása a hátsó glotticus hegben egyedüli kezelésként csak a hegképződés korai gyulladásos szakaszában hasznos, de ez a helyzet nagyon ritka. De hasznos lehet egyidejű kezelésként, a szűkület reszekciója után, hogy elkerüljük a gyulladásos szövetek képződését a posztoperatív időszakban (3).

A botulinumtoxin alkalmazását kiegészítő kezelésként írták le a hátsó glottus stenosis kezelésében. Az injekciót az interarytenoid izomban és a mozgékonyabb hangszalag thyroarytenoid izomzatában végezzük, 10–15 egység felhasználásával, az adduktor izomzatának parézisét előidézve, és megelőzve a posztoperatív gyógyulási időszakban a hátsó commissure túladagolását. (5).

Az intralesionális mitomicin C alkalmazása divatos a hegszövet képződésének csökkentésére a szűkület reszekciójának területén. Ez egy antineoplasztikus anyag, amely gátolja a fibroblasztok szaporodását és ezért a hegek képződését, ugyanakkor lehetővé teszi az epithelializációt. Intézményünkben úgy kezdtük használni, hogy eddig nem tudtunk következtetéseket levonni (1).

Fontolja meg a műtét után hat hétig tartó anti-reflux terápiát, a profilaktikus antibiotikumokat, a hangnyugalmat és a puha étrendet; egyesek szisztémás szteroidokat használnak.

Klinikai esetek

Két klinikai esetet fogunk leírni a hátsó glottus stenosis diagnózisával és kezelésükkel.

Az első eset egy 54 éves beteg, aki két év evolúcióval járó progresszív nehézlégzés és a belégzési stridor miatt konzultált. Fontos előzményként 22 évvel ezelőtt bemutatta Sd de Guillán Barre-t, amely intenzív intenzitást és hosszan tartó intubációt (22 napot) igényelt, profilaktikus tracheostomiát hajtottak végre, dekanulálták, amint visszanyerte az izomerőt.

Intézményünk fül-orr-gégészeti szolgálata értékeli, ahol a fizikális vizsgálat dyspnoos beteget mutat, belégzési stridorral. Video laryngostroboszkópiát hajtanak végre, ahol I. típusú hátsó glottus stenosis figyelhető meg.

A gége EMG-t elrendelik, kizárva a kétoldali hangszál bénulást.

A gége spirometriája a felső légutak elzáródásáról számolt be.

A pácienst általános érzéstelenítéssel programozzák a hegsáv CO2 lézeres reszekciójára, a hátsó kordektómia és a részleges arytenoidectomia elvégzésére, kielégítően fejlődnek és az obstruktív tünetek eltűnnek.

A második eset egy 21 éves beteg, aki autóbalesetet szenvedett, zárt mellkasi traumát okozott, amely kezelést igényelt az intenzív osztályon, hét napig orotrachealis intubációval. Két hónappal az extrubálás után a betegnek nehézlégzése jelentkezik közepes erőfeszítésekkel és a belégzési stridoron, ezért konzultál az ENT-szolgálattal, ahol video laryngostroboszkópiát végeznek, diagnosztizálva a III-as típusú hátsó glottikus szűkületet.

A beteget műtétre tervezik, általános érzéstelenítésben, CO2-lézeres reszekciót végezve a fibrotikus területen, és megtervezik az alsó alap nyálkahártya fedelét, elfordítva a véres területig.

A páciens nem számolt be a tünetek javulásáról, a kontroll laryngoszkópiában megfigyelte a hegszövet megújulását.

Visszatértek a műtétbe, ahol a hátsó cordectomiát részleges arytenoidectomiával hajtották végre CO2 lézerrel és intralesionális Mitomycin C elhelyezéssel. A beteg kielégítően fejlődik, teljesen megszünteti az obstruktív tüneteket.

Következtetés

A hátsó glottikus szűkület viszonylag ritka entitás, és számos sebészeti technikát írtak le kezelése nehézségei és a restenosis magas előfordulása miatt.

Tapasztalataink azt mutatják, hogy ennek az entitásnak az ideális kezelése a posterior cordectomia és a parciális arytenoidectomia endoszkópos lézerrel, kiváló funkcionális eredményekkel, de a hangminőség romlásával.

Bibliográfia

1. Glendon Gardner. Posterior glotticus stenosis és a hangszalagok bilaterális mozdulatlansága. Diagnózis és kezelés. Észak-Amerika Fül- és Torokklinikái, 793-811.
2. A gyermekkori hátsó glottikus szűkület endoszkópos kezelése. Az Annology of Otology, Rhinology & Laryngology; St Louis; 1998. ápr.
3. Hoasjoe Denis, Franklin Scott, Aarstad Robert, Day Terry, Stucker Fred. A hátsó glottikus szűkület mechanizmusa és a műtéti kezelés. Az amerikai gégészeti, orr- és fülgyógyászati ​​társaság; 107. kötet, 1997. május, 675–679.
4. Goldberg András. Endoszkópos posztrikoid előrehaladó fedél a hátsó glottus szűkületben. Laryngoscope 110: 482-485,2000.
5. Nathan Cherie-Ann, Yin Shengguang, Stucker Fred. Botulinum Toxin: Adjuntív kezelés a hátsó glottus synechiáknál. Az amerikai gégészeti, orr- és fülgyógyászati ​​társaság, 109. évfolyam, 1999. június, 855–857. Oldal. POP laryngoscopia restenosissal.