Bevezetés

endoszkópia

Az elhízás az Egyesült Államokban súlyos egészségügyi probléma, amely hozzájárul a növekvő morbiditáshoz és mortalitáshoz, valamint a befogadó betegség folyamatainak kialakulásához [1,2]. A testtömeg-indexet (BMI) 2 súly/magasság (kg/m 2) formájában számítják ki, és általában a túlsúlyos felnőttek (BMI 25,0-29,9 kg/m 2) és az elhízottak (BMI) osztályozására használják. > 30,0 kg/m 2). A 2003-tól 2004-ig tartó Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatai alapján az Egyesült Államokban a 20 év feletti felnőttek 61% -a túlsúlyos vagy elhízott, 32% -a őszintén szólva elhízott, és 4,8% -a BMI > 40 kg/m 2 [2,3]. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízás a morbiditás és a mortalitás fokozott kockázatával jár együtt [4-7]. Ezen kockázatok és a súlycsökkenéssel járó kockázatcsökkentés bizonyítékainak elismeréseként [8] az Országos Egészségügyi Intézet a súlycsökkentő műtétet javasolta megfelelő alternatívaként gondosan kiválasztott, súlyos elhízással rendelkező személyeknél (BMI). > 40 kg/m 2 vagy BMI-vel rendelkezők > 35 kg/m 2 és súlyos komorbiditási viszonyokkal), ha az étrendi magatartás és a farmakológiai beavatkozások sikertelenek [9].

· 1.ÁBRA: Különböző típusú fogyás műtétek illusztrációi. V: GVB. B: BGLA. C: BGYR (Courtesy Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


2. ÁBRA: Egy hüvelyes gasztrektómia illusztrációja (Courtesy Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


3. ÁBRA: SD/DBP illusztrációja (Courtesy Ethicon Endo-Surgery, Inc.)

A beteg preoperatív értékelése

Számos tanulmány jelent meg, amelyek bizonyítják, hogy a LAGB [18,19], a GVB [20] és a Roux-Y előtti rutin endoszkópiával különféle patológiák azonosíthatók, beleértve a hiatal sérv, a nyelőcsőgyulladás és a gyomorfekélyeket. Ezekben a vizsgálatokban a patológiás betegek többsége tünetmentes volt. Fontos, hogy nem azonosítottak rosszindulatú daganatot, bár 2 vizsgálatban az endoszkópos eredmények megváltoztatták a műtéti megközelítést vagy késleltették a műtétet [21,22]. Az Egyesült Államokon kívüli irányelvek a preoperatív felső endoszkópiát javasolják minden betegnél, a bariatrikus műtét előtt, a tünetek jelenlététől vagy hiányától függetlenül [23]. Bár a tünetek nélküli betegek felső endoszkópiája képes azonosítani azokat a sérüléseket, amelyek megváltoztathatják a műtéti kezelést, nincsenek olyan tanulmányok, amelyek értékelnék a preoperatív endoszkópia hatását a műtéti eredményre. A bevált vizsgálatok az endoszkópia alternatívái lehetnek, és kiegészítő információkat nyújthatnak az endoszkópiáról [24].

A bariciáris műtétre tervezett betegek 30-40% -ában van Helicobacter pylori fertőzés, és ezek preoperatív vizsgálata hasznos lehet [22,25]. Tünetmentes betegek vizsgálatában, akiket RYGB-be szedtek, a pozitív gyors ureázvizsgálattal rendelkezőknél szignifikánsan nagyobb volt az abnormális endoszkópia valószínűsége, mint a negatív teszttel rendelkezőknél (94% vs. 51%) [25%]. Egy másik vizsgálatban a Helicobacter pylori fertőzésben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakultak ki posztoperatív marginális fekélyek [22]. Tünetek nélküli és endoszkópián nem átesett betegeknél non-invazív vizsgálat ajánlott H. Pylori tesztelésére, amelyet pozitív kezelés követ,.

Endoszkópia a posztoperatív betegnél

A RYGB után várható endoszkópos leletek között szerepel a normál nyelőcső és a gyomor-nyelőcső csatlakozása. A gyomortáska mérete változó. Különös gonddal kell eljárni a táska és a varratvezeték szivárgások vagy fekélyek vizsgálata során. A gastrojejunal sztómát gondosan meg kell vizsgálni. Az anastomosis szélessége általában 10-12 mm átmérőjű. Az anastomosison túl gyakran egy rövid vak ág látható az efferens jejunális ág mentén. A gastrojejunal anastomosis néha magas endoszkóppal érhető el, a Roux-ág hosszától függően. Meg kell jegyezni, hogy a Roux-ág RYGB utáni hossza jelentősen eltérhet a nem bariatrikus eljárásokhoz létrehozott szokásos ágaktól, legfeljebb 50–150 cm-ig. A disztális vagy a kizárt gyomor nem látható fisztula hiányában, rendszeres gasztroszkóppal. Egy GVB gyomortáskát állít elő, amely megjelenésében némileg hasonló az RYGB-hez. A sávos sztóma átmérője általában 10–12 mm, és miután áthaladt, a disztális gyomor és a nyombél láthatóvá tehető.

A hüvelyes gasztrektómia hosszú csőszerű gyomrot eredményez, amelyet meghosszabbításában korlátoz egy mechanikus varratvonal, amely párhuzamosan fut a kisebb görbülettel. A tűzővonalat meg kell vizsgálni hibák vagy fekélyek szempontjából. A duodenális kapcsolási eljárást gyakran egy hüvelyes gasztrektómiával együtt hajtják végre, de magában foglal egy látható duodenojejunal anastomosisot is, amely éppen az intakt gyomor pylorustól disztális. Ez utóbbi esetben a bleb nem érhető el az ERCP normál módon történő megtekintésére vagy végrehajtására.

A LAGB változó mennyiségű extrinsic kerületi kompressziót eredményez a proximális gyomorban, ami nyilvánvaló a felső endoszkópián. Az endoszkópos kiértékeléskor az endoszkópos szakembernek figyelembe kell vennie a táska hosszát a gasztro-junális csatlakozásától a szalag benyomásáig mérve, hogy értékelje a táska tágulását vagy a szalag csúszását. Az endoszkóposnak értékelnie kell a szalag által okozott gyomorfal erózió lehetséges jelenlétét is [27]. Különböző tünetek és specifikus posztoperatív szövődmények vannak a bariatrikus műtét után (1. és 2. táblázat). Ezeket a következő szakaszok tárgyalják.

· ASZTAL 1: Jelek és tünetek, amelyek a bariatrikus műtét után lehetséges endoszkópos értékelésre utalnak

A felső gyomor-bél traktus tünetei

Hányinger
Hányás
Diszfágia
Fájdalom
Reflux

Hasmenés
Vérszegénység/vérzés
Súly visszanyerése


2. TÁBLÁZAT: Postbariatrikus műtéti szövődmények a felső emésztőrendszerben.

Szélfekélyek
Szivárgások/sipolyok
Szűkület
Bezoars
Öv erózió és csúszás
Choledocholithiasis


Az endoszkópia indikációi a betegben RYBB vagy korábbi RYBB után

Tünetek

Szélfekélyek

Jellemzően 1-6 hónappal a műtét után jelentkeznek, és hasi fájdalommal, vérzéssel vagy émelygéssel járhatnak, bár tünetmentesek is lehetnek [28]. A fekélyek a gastrojejunal anastomosisban fordulnak elő, általában a bél oldalán, és feltételezhető, hogy ezeket számos tényező okozza, ideértve a helyi ischaemiát, a mechanikus varratvonal megszakadását, a sav hatását a szabad bélnyálkahártyára, valamint a kampók vagy az anyagvarratok jelenlétét. . A marginális fekélyek kockázatát növelő tényezők közé tartozik a dohányzás és a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, míg a protonpumpa-gátlók használata csökkenti a kockázatot. A marginális fekély valódi előfordulása az RYGB után bizonytalan, a jelentések a következőktől kezdődnek Az elhízás endoszkópos kezelése

Kívánatos a kóros elhízás endoszkópos terápiája. Jelenleg az elhízás kezelésére használt endoszkópos eszközöket a tér elfoglalása jelenti. Az első eszköz, amelyet az Egyesült Államokban használtak, a Garren-Edwards gyomor lufi (American-Edwards Laboratory, Irving, Kalifornia), egy 220 ml-es hengeres poliuretán készülék, önzáró szeleppel. Kettős-vak vizsgálat nem mutatott hasznot az étrend és a viselkedés módosulásában [104]. A szövődmények közé tartoztak a gyomor eróziói, fekélyek, vékonybél elzáródás, Mallory-Weis könnyek és nyelőcső hasadások [105]. Ezeknek az eszközöknek szerepet játszhatnak azoknál a betegeknél, akik masszívan elhízottak, mielőtt a bariatrikus műtétet fontolgatják. Egy tanulmány megállapította, hogy a műtét előtti gyomor lufi elhelyezése átlagosan 10% -os súlyvesztést váltott ki 3 hónap alatt [106]. Egy másik tanulmány arról számolt be, hogy a preoperatív elhelyezés jelentősen csökkentette a máj térfogatát, ami megkönnyítheti a RYGB-t [107]. Egyéb endoszkópos kezelések jelenleg vizsgálat alatt állnak [105,108].

Összegzés és ajánlások

A bariatrikus sebészeti beavatkozások új kihívásokat jelentenek az endoszkópos szakemberek számára:

    A felső endoszkópiát el kell végezni mindazon betegeknél, akiknek felső gasztrointesztinális traktus tünetei vannak, és akiknek bariatriás műtéten esnek át (2C. Szint).

A felső endoszkópiát figyelembe kell venni minden olyan betegnél, aki RYGB-n megy át, a tünetek jelenlététől függetlenül (3. szint).

Tünetek nélküli és endoszkópián nem áteső betegeknél nem invazív tesztek javasoltak a Helicobacter pylori miatt, majd kezelés, ha pozitív, (3. szint).

Tünetek nélküli és gyomorkötésen átesett betegeknél a preoperatív felső endoszkópiát fontolóra kell venni a nagy sérvek kizárása érdekében, amelyek megváltoztathatják a műtéti megközelítést (2C. Szint).

Az endoszkópos értékelés hasznos a bariatrikus műtétek posztoperatív tüneteinek és szövődményeinek diagnosztizálásához és kezeléséhez (2.C szint).

  • Az ERCP nehéz azoknál a betegeknél, akiknek RYGB-je volt, és az MRC-t olyan esetekben kell elvégezni, amikor más nem invazív képalkotó vizsgálatok nem meggyőzőek. RYGB-s betegeknél szelektíven kell elvégezni az ERCP-t (3. szint).


    • ♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Ricardo Altrudi