Egy akut derékfájással járó, mechanikus jellemzőkkel rendelkező 44 éves beteg konzultációja során, annak feltárása és a figyelmeztető jelek kizárása után (1. táblázat) megfontoltuk egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer kombinált kezelését ( NSAID) és izomrelaxáns. Ebből adódnak a kérdések: van-e további előny, ha kombináljuk őket a kezelésben? Melyiket javasoljuk? Van-e olyan izomlazító, amely bármilyen előnyt kínál a többiekkel szemben? Milyen bizonyítékok vannak az egyéni használatukra vagy a NSAID-ok?.
RIASZTÁSI JELEK
HÁTTÉR
FIZIKAI VIZSGA
Kor 50 év
A rák története
Láz és hidegrázás
Éjszakai izzadás, fogyás magyarázható ok nélkül
Legutóbbi bakteriális fertőzés
Folyamatos fájdalom a pihenés és a fájdalomcsillapítók ellenére
Éjszakai fájdalom
Immunszuppresszált beteg
Intravénás gyógyszerek alkalmazása
Súlyos trauma
Hólyag/bél inkontinencia
Csökkent vagy hiányzik az anális záróizom tónusa
A perianális és a perineális érzés elvesztése
Súlyos vagy progresszív neurológiai hiba
Az erő jelentős csökkenése
Forrás: Corwell BN. A sürgősségi osztály értékelése, kezelése és a hátfájás kezelése. Emerg Med Clin North Am. 2010. november; 28 (4): 811-39.
Az izomlazítók egy hasonló élettani hatású gyógyszerek heterogén csoportja (2. táblázat), amelyek a csíkos izmok tónusának csökkentésére törekszenek. A nem specifikus derékfájás kezelésében történő felhasználása ellentmondásos volt, és nincs egyetértés alkalmazásával kapcsolatban, különösen lehetséges káros hatásai miatt.
2. táblázat: A hatás izomlazítóinak felsorolása Spanyolországban forgalmazzák
Orvosság
Kereskedelmi név
Karizoprodol
Metokarbamol
Tiokolchikozid
Adalgur ® (tiokolchikozid paracetamol)
Baklofen
Tizanidin
Ciklobenzaprin
A tetrazepámot (Myolastan ®) az Európai Farmakovigilancia Kockázatértékelési Bizottság (PRAC) ajánlásainak megfelelően kivonták a forgalomból, mivel a bőrreakciók megjelenésének kockázatával jár, amely esetenként súlyos is lehet. A spanyol gyógyszer- és egészségügyi termékek ügynöksége (AEMPS) 2013. július 1-jén felfüggesztette a Myolastan ® engedélyezését. (Http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI- MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. Hozzáférés: 2014.02.23.)
A benzodiazepinek, mivel a GABAA-receptorok pozitív modulátorai, kétségtelen terápiás alkalmazásokkal különféle farmakológiai hatásokat válthatnak ki, beleértve a szorongásoldó, hipnotikus, nyugtató, epilepsziaellenes, érzéstelenítő, izomlazító és fájdalomcsillapító hatásokat. A fő káros hatások közé tartozik a szedáció, az ataxia és a motoros koordináció hiánya, ami a központi idegrendszer (CNS) tónusának általános csökkenését tükrözi. Anterográd amnézia és bizonyos esetekben akár paradox túlzott izgatottság is megjelenhet. 1
Keresési stratégia
- Úgy gondoljuk, hogy gyors reagálásra van szükség a beteg számára, a lehető legnagyobb biztonsággal és tudományos bizonyítékokkal. A kutatást az Uptodate konzultáció során végezzük, közvetlenül konzultálva a kezelési ajánlásokkal: "derékfájás kezelése".
- Ezt követően kibővítettük a konzultációt Cochrane-ben és PubMed-ben.
- A következő kulcsszavakat határozzuk meg: "Központi hatású vázizomlazítók alkalmazása akut derékfájás esetén", "Vázizomlazítók alkalmazása akut derékfájás esetén", "Izomlazítók nem specifikus derékfájás esetén", " izomlazítók ".
- Áttekintjük a Cochrane és a PubMed, valamint az Uptodate által az izomrelaxánsok alkalmazásával kapcsolatban említett tanulmányok kivonatait, különös tekintettel azokra, amelyek az akut fellépő derékfájdalmakra vonatkoznak.
- Tekintettel arra, hogy a javasolt forgatókönyv az izomlazítók (kombináltan vagy monoterápiában) alkalmazásának előnyére vagy nem kívánt választ adni a mechanikai jellemzőkkel járó akut derékfájás képében, úgy döntöttünk, hogy elvetjük azokat a kivonatokat, amelyek az izomlazítók műtéti, szisztémás, onkológiai eredetű ágyéki fájdalom, törés és szubakut vagy krónikus evolúcióval.
Eredmények
A kiválasztott cikkeket a 3. táblázat mutatja .
3. táblázat: Áttekintett cikkek
Szerző és a megjelenés éve
A tanulmány típusa
Emberek száma
Vizsgált változók
Következtetések
Naprakész.
Knight CL és mtsai. Frissítés: 2012. december 2
1. A tevékenység és a pihenés módosítása
2. Farmakoterápia: nem szteroid gyulladáscsökkentők, nem benzodiazepin izomrelaxánsok, opioidok, glükokortikoidok
3. Testmozgás és egyéb nem gyógyszeres kezelések
4. A következők nem tartoznak a felülvizsgálat alá: onkológiai eredetű ágyéki fájdalom, törés, kompresszió, fertőzés, zsigeri betegség vagy gyulladásos spondylitis
- Az NSAID szisztematikus áttekintése (2008-ban 65 randomizált vizsgálat és 11 vizsgálat metaanalízise) általános tüneti javulást jelez a placebóval összehasonlítva
- Azok a betegek, akik tolerálják a nyugtató hatásokat, részesülhetnek izomlazító hatásúakból. (2A. Bizonyíték)
- Mérsékelt/súlyos fájdalommal járó betegeknél izomlazító NSAID kombinált terápiát javasolnak, akik nem reagálnak a monoterápiára. (2C fokozat)
- Opioidok: kevés adat áll rendelkezésre a hatékonyságról és biztonságosságról az akut derékfájás kezelésében. A legfrissebb tanulmányok a krónikus derékfájásra összpontosítják
- Glükokortikoidok: szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása nem ajánlott akut derékfájás (isiásával vagy anélkül) kezelésére. (2B. Osztály)
- Gyakorlat: a derékfájás megjelenésétől számított 2-3 héten belül fizikoterápiára utalás (2C fokozat) nem ajánlott
- Egyéb nem farmakológiai kezelések: a tapadás, a fűzők használata rövid és hosszú távú kimenetelben nem jelent jelentős előnyt az isiászával vagy anélkül szenvedő derékfájásban szenvedő betegek számára.
Van Tulder MW, Touray T és mtsai. 2003 (rev. 2008) 3
23 kiváló minőségű vizsgálat, 24 vizsgálat, ahol akut derékfájást említettek, 11 a benzodiazepinek, 11 a nem benzodiazepinek, 2 az izomrelaxánsok és a placebo
1. Nem benzodiazepin izomlazítók vs. placebo összefüggésben:
1.1. Fájdalomkontroll
1.2. Izomgörcs
1.3. A mozgás korlátozása
1.4. Általános hatékonyság (a beteg szubjektív értékelése)
1.5. Káros hatások
2. Nem benzodiazepin izomrelaxánsok NSAID-ok vs. placebo NSAID értékelése:
2.1. Fájdalomkontroll
2.2. Általános hatékonyság (a beteg szubjektív értékelése)
- Meggyőző bizonyíték van arra, hogy az izomlazítók hatékonyabbak, mint a placebo az akut derékfájás kezelésében.
- Az izomlazítók hatékonyak rövid távú tüneti enyhítésben akut és krónikus derékfájdalomban szenvedő betegeknél (fájdalomcsillapítás, korlátozott mozgékonyság, a beteg észlelése)
- Valamennyi izomrelaxáns hatékonysági profilja hasonló
- Az álmosság, a szédülés és más mellékhatások előfordulási gyakorisága magas, ezért ezeket körültekintően kell alkalmazni.
- További vizsgálatokra van szükség annak értékeléséhez, hogy az izomlazítók hatékonyabbak-e, mint az NSAID-ok
- Javasoljuk, hogy az izomrelaxánsokat ne alkalmazza első vonalként akut derékfájás esetén, de azoknál a betegeknél (kiválasztott) jelezhetők, akik monoterápiában nem reagálnak fájdalomcsillapítókra/NSAID-okra
Chou R és mtsai. 2007 4
73 kiváló minőségű kísérlet. (Izomlazítókkal kapcsolatban 31 kísérlet)
- Értékeli a benzodiazepinek, izomlazítók akut derékfájdalmakban történő alkalmazásának előnyeit és káros hatásait
1.1. Diazepam: egy magas színvonalú tanulmány nem talált különbséget ez és a placebo között a tünetek feloldásában. Nem számol be a krónikus derékfájás kezelésének előnyeiről sem
1.2. Diazepam vs. tizanidin/ciklobenzaprin: nem találtak különbséget közöttük a hatékonyság (a tünetek megszűnése) tekintetében, bár mindegyik jobb volt a placebónál
1.3. Diazepam vs. karizoprodol: kevesebb, mint egy másodperc az izomgörcs, a funkcionális állapot és az általános hatékonyság javulásában (a "kiváló" vagy "nagyon jó" minősítésű beteg határozza meg)
1.4. A leggyakrabban társított káros hatások: álmosság, fáradtság, szédülés
2. Izomlazítók: (kezelés kevesebb, mint 2 hét)
2.1. A fájdalomcsillapításban (Cochrane) rövid távon (2-4 napos kezelés) mérsékelten jobb, mint a placebo.
2.2. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre a baklofen és a dantrolén derékfájás elleni hatékonyságáról
2.3. Nincs elegendő bizonyíték annak megállapítására, hogy az egyik izomlazító melyik másik felett áll
2.4. Biztonság: izomrelaxánsok vs. placebó: a központi idegrendszeri szinten a nemkívánatos hatások nagyobb száma a placebóhoz képest, bár az események többsége önkorlátozott volt, és a súlyos szövődmények ritkák voltak.
3. A bizonyítékok nem elegendőek annak meghatározásához, hogy melyik gyógyszer (izomrelaxánsok, NSAID-ok) nyújt általános előnyt a többiekkel szemben.
4. A tizanidin-acetaminofen vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása következetesen rövidtávon nagyobb mértékű enyhülést jelent a derékfájásban, mint az önmagában adott acetaminofen vagy NSAID-ok (Cochrane).
5. A kezelést a beteg típusának megfelelően kell egyedileg meghatározni. (a beteg általános állapotával szembeni kockázatok és előnyök)
Roger Chou és mtsai. 2004. augusztus 5
101 randomizált kontrollált vizsgálat, 4 szisztematikus áttekintés, 3 metaanalízis
- Összefoglalja és értékeli az izomlazítók összehasonlító hatékonyságának és biztonságosságának bizonyítékait görcsösség és mozgásszervi fájdalom esetén:
Hatékonyság vs. placebo
1. Spaszticitás: a gyógyszerek összehasonlító hatékonysága a tünetek csökkentése és a funkcionális javulás tekintetében:
1.1. Tizanidin vs. baklofen: hasonló hatékonyságú az izomgörcs és a funkcionális helyreállítás ellen.
1.2. Tizanidin/baklofen vs. diazepám: a diazepámhoz hasonló hatékonyság néhány bizonyítéka, de nem jobb
2. Spaszticitás: hatékonyság versus placebo:
2.1. Tizanidin/Baclofen vs. placebo: minőségi klinikai vizsgálatok következetes bizonyítéka ezeknek a gyógyszereknek a placebóval szembeni hatékonyságáról
2.2. Karizoprodol/ciklobenzaprin vs. diazepam: egyes vizsgálatok a tünetek (fájdalom, görcs, globális válasz) feloldásában mutatnak fölényt/hatékonyságot a diazepámhoz képest
3. Izom kontraktúra:
3.1. Karizoprodol/ciklobenzaprin/tizanidin vs. placebo: tanulmányok kimutatták ezen gyógyszerek hatékonyságát a placebóhoz képest a fájdalomcsillapítás, az izomgörcs és a funkcionális aktivitás javításában
3.2. A metokarbamol és a baklofen placebóval szembeni hatékonyságával kapcsolatos különféle vizsgálatok korlátozott vagy következetlen eredményei.
4. Mellékhatások:
4.1. Tizanidin vs. baklofen: a tizanidin kevesebb káros hatásról számol be, mint a baklofen. Mindkettő szájszárazságot okozhat (baklofen
- Megfelelő bizonyíték az izomlazítók hatékonyságának a placebóval szemben akut derékfájás esetén: ciklobenzaprin, karizoprodol és tizanidin
- 17 kiváló minőségű vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a ciklobenzaprin hatékonyabb a placebóhoz képest.
- A tizanidin és a karizoprodol hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok szintje nem olyan erős, de hatékonyabbak, mint a placebo
- A metokarbamol vagy a baklofen hatékonyságáról a placebóhoz képest nagyon korlátozott vagy következetlen adatok állnak rendelkezésre
Beebe FA és mtsai. 2005. április 6
51 vizsgálat (6057 beteg), 31% -uk minősült magas színvonalú vizsgálatnak
Olyan magas színvonalú vizsgálatok értékelése, amelyek bizonyítékot szolgáltatnak a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel és izomlazítókkal történő kezelés eredményességére komplikálatlan akut derékfájás esetén
-A deréktáji gyulladáscsökkentők szisztematikus áttekintése derékfájás esetén megmutatja azok hatékonyságát a derékfájás rövid távú tüneti enyhítésére, de nem mutatta felülmúltságát/nagyobb hatékonyságát bármely más típusú NSAID fájdalomcsillapítójaként
- Az izomlazítók segítenek a mozgástartomány javításában a görcs-fájdalom-görcs ciklus megszakításával. A fájdalomcsillapítás terén is felsőbbrendűséget mutattak a paracetamollal vagy az aszpirinnel szemben
- Nem világos, hogy a fájdalomcsillapítást milyen mértékben határozza meg a lazítás vs. nyugtató hatás (izomlazítók)
- Általában izomrelaxáns és NSAID vagy COX-2 inhibitor kombinációja, vagy izomlazító és tramadol/acetaminofen kombinációja jobbnak tűnik, mint az egyes szerek önmagában történő alkalmazása.
Pareek A és mtsai. 2009 7
197 beteg mindkét nemből 18 és 70 év között
A rögzített dózisú aceclofenac-tizanidin kombináció hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a monoterápiában alkalmazott aceclofenac-val szemben
akut derékfájdalommal, 100 órán át 100 mg aceclofenac -tizanidint adva Aceclofenac (100 mg) 12 órán át 7 napig
Változók: a fájdalom intenzitása, funkcionális javulás (a módosított Schober-teszt használatával: felméri a csigolya mobilitását)
- Az aceclofenac - tizanidin beadása szignifikánsan jobb volt, mint az önmagában adott aceclofenac alkalmazása a fájdalom intenzitásának javulásában (mozgásban és nyugalmi állapotban), mobilitásában (csigolya hajlítása) (szignifikáns különbséggel a kombinációs csoport javára) 3- 7 nappal a kezelés megkezdése után. Mindkét kezelést jól tolerálták
- Az aceclofenac-tizanidin kombinációja hatékonyabb volt, mint önmagában az aceclofenac, kedvező biztonsági profilt mutatva az akut derékfájdalmak kezelésében
Childers MK és mtsai. 2005 8
Megfigyelő, prospektív, randomizált vizsgálat
Változók: értékeli, javul-e az izomgörcs, a fájdalom (nyaki fájdalom/akut derékfájás) és a betegek általános elégedettsége 7 napos alkalmazás esetén:
- 5 mg ciklobenzaprin naponta háromszor, 7 napig monoterápiaként.
- ciklobenzaprin 5 mg ibuprofen 400 mg naponta háromszor
- ciklobenzaprin 5 mg ibuprofen 800 mg naponta háromszor nyaki fájdalommal vagy izomgörcsökhöz társuló akut derékfájdalommal járó betegeknél
- A 3 kezelési csoport szignifikáns javulást mutatott a javasolt változókban a terápia megkezdése után 3-7 nappal
- Nem voltak szignifikáns különbségek a javasolt 3 kezelés között a beteg átfogó értékelése tekintetében a tünetek javulásában
- A 3 kezelés jó globális toleranciája (nem mutattak szignifikáns különbséget)
- A leggyakrabban jelentett mellékhatások (az alkalmazott kezeléstől függetlenül) a következők voltak: fáradtság, álmosság, hányinger és szédülés
- A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az 5 mg ciklobenzaprin és az ibuprofen kombinált terápiája nem volt jobb, mint az önmagában 5 mg ciklobenzaprin.
Cherkin DC és mtsai. 1998 9
Longitudinális megfigyelési vizsgálat
219 20-69 éves beteg akut derékfájdalommal
Akik bemutatták:
1. Korábbi gerincműtét
2. Szisztémás vagy zsigeri betegség
3. Ismert osteoporosis vagy kortikoszteroid kezelés
6. Megmagyarázhatatlan fogyás
7. Csigolyatörés vagy elmozdulás
8. Progresszív vagy súlyos neurológiai tünetek
9. Állandó fogyatékosság
10. Anyagokkal való visszaélés
Közbelépés: farmakológiai kezelést jeleztek azoknak a betegeknek, akiknek a lábába sugárzó fájdalom, kevesebb, mint 3 hetes evolúció (korábbi orvosi látogatás), súlyosabb tünetek, kezelési vágy (a beteg által kifejezve) és nagyobb mértékű fogyatékosság (69% NSAID) jelentkezett, 3% izomlazító, 12% kábítószer, 4% acetaminofen. 20% nem kapott farmakológiai kezelést
Megállapítják, hogy az NSAID-ok hatását izomlazítók fokozzák. Azoknak a betegeknek, akiknek az NSAID mellett izomlazítót írtak fel, 1 hetes kezelés után kevesebb tünete volt, mint azoknak, akik csak NSAID-ot kaptak
A derékfájás az egyik leggyakoribb panasz az ügyeleten és az alapellátásban. A lakosság majdnem 90% -a élete egy pontján tapasztalni fogja. Bár az okok és azok kialakulása a betegek több mint 90% -ánál jóindulatú, nem szabad figyelmen kívül hagynunk azokat a figyelmeztető jeleket/tüneteket, amelyek veszélyeztethetik a beteg életét 10 .
A kezelés célja a tünetek rövid távú enyhítése 2. Nincs egyértelmű bizonyíték, amely jelezné az egyik vagy a másik izomlazító hatásosságát/hatékonyságát (a bizonyítékok B szintje) 3, ezért a termék megválasztását a lehetséges mellékhatások profilján, a beteg preferenciáin, a visszaélések lehetőségén és a lehetséges gyógyszereken kell alapulnia kölcsönhatások (a bizonyítékok C szintje) 4 .
A klinikai gyakorlatra vonatkozó következtetések
1. Az áttekintések és tanulmányok azt mutatják, hogy kombinált terápiával nagyobb az eredményesség a fájdalomcsillapításban és a funkcionális korlátozásban az akut derékfájásban (mechanikus és riasztási tünetek nélkül): izomlazítók és NSAID-ok (bizonyítékok B szintje).
2. Az izomlazítók olyan betegek javát szolgálhatják, akik jól tolerálják káros hatásukat, ezért ajánlott a kezelést egyedivé tenni (bizonyítékok B szintje).
3. Kombinált alkalmazás (izomrelaxáns NSAID-ok) ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek a tünetei nem javulnak monoterápiával (NSAID-ok).
4. A ciklobenzaprin és a tizanidin egyaránt ésszerű lehetőség lehet az eddig rendelkezésre álló bizonyítékok alapján.
5. Izomlazítókat rövid időn belül (két hét) kell használni az akut derékfájás esetén (bizonyítékok C szintje).