REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67 (5): 368-371
Bonyolult akut szkylonefritisz alatt
TERHESSÉG *
Dr. Ernesto Perucca, Henry Cazenave, Alejandro Barra, Nelson Ochoa, Helga Vera,
Erika Inostroza *, Paola León *, Pablo Sabat *
Szülészeti-Nőgyógyászati Szolgálat, Barros Luco-Trudeau Kórház
Két komplikált akut pyelonephritis esetet mutatnak be. Közülük az első felnőttkori légzési distressz szindrómával alakult ki; a második kezdetben akut hasat szimulált, szintén bizonyos mértékű légzési kompromisszummal.
KULCSSZAVAK: Bonyolult akut pyelonephritis
Ebben a lehetőségben két olyan akut pyelonephritis esetet elemzünk terhesség alatt, amely a Barros Luco Kórházban történt. Az első eset felnőttkori légzési distressz szindrómával bonyolult, a második esetet eredetileg akut hasként diagnosztizálták, és evolúciója során bonyolultabbá vált, légzési kompromisszummal.
KULCSSZAVAK: Akut pyelonephritis terhesség alatt
BEVEZETÉS
A pyelonephritis (ANP) a terhesség alatti kórházi kezelés egyik leggyakoribb oka, a terhesség körülbelül 1-3% -ában fordul elő (1, 2, 5). Ez a fertőző orvosi patológiák leggyakoribb súlyos szövődménye, amelyek a terhességi időszakban fordulnak elő. Az ANP komplikációkat okozhat mind az anyában, mind a magzatban. A betegek körülbelül 15-20% -ánál lesz bakterémia, és néhányuknál még súlyosabb szövődmények alakulnak ki, mint például szeptikus sokk, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, (DIC) légzési elégtelenség vagy felnőttkori légzési distressz szindróma; (ARDS) utóbbi előfordulási gyakorisága 1-8% (1, 2). Tünetmentes bakteriuria megelőzi az akut pyelonephritist a betegek körülbelül 20-40% -ában (1, 3).
A húgyúti fertőzést terhesség alatt okozó mikroorganizmusok megegyeznek a nem terhes nőknél előforduló mikroorganizmusokkal E. coli a leggyakoribb csíra (80-90%) (4, 5). Más kevésbé elterjedt Gram-negatívumok Proteus mirabilis és a Klebsiella pneumoniae, és a gram-pozitívok közül a béta hemolitikus streptococcusok és Staphylococcus saprophitus (2, 4).
Két esetet mutattak be a Barros Luco Trudeau Kórház Szülészeti-Nőgyógyászati Szolgálatán 2002. március és június között, amelyek diagnózisa és kezelése bizonyos diagnosztikai nehézségeket vetett fel kórházi kezelésük során. Az első beteget bonyolította az ARDS, lélegeztető támogatásra és ICU-kezelésre szorult, míg a második esetben akut hasként debütált.
1. számú klinikai eset
P.L.E., 20 éves primigravida, iratszám: 614592.
Nincs jelentős kórtörténet. Konzultáció a Szülészeti Szolgálaton 20 + 5 hetes terhesség esetén 3 napos evolúciós állapot miatt, amelyet dysuria, polyakiuria, sürgősség jellemez, a hypogastrium és a jobb oldali oldal fájdalmaival társulva. A fizikális vizsgálat jó általános állapotot, jól hidratált és pozitív kétoldali ütő öklöt mutatott. A hónalj hőmérséklete 37,7 ° C és a végbél hőmérséklete 37,5 ° C. Vérnyomás 110/70, normális légzésszám és pulzus 90 ütés/perc.
Kórházba kerül a magas kockázatú terhesség részben, a következő diagnózisokkal:
Első terhesség, terhesség 20 + 5 hét, akut pyelonephritis, kétoldalú?
A vizelet üledékének, a vizelet tenyésztésének, a hemogramnak és a CRP-nek a bevétele után 8 óránként 1 g intravénás Cefazolin-kezelés és parenterális hidratálás indul.
Vizsgálati eredmények: vizelet üledék, mezőnként 4-7 leukocitával és rengeteg baktériummal. Pozitív nitritek.
Hematokrit: 27,4 Hemoglobin: 9,7 mg/dl Fehérvérsejtek: 6500 CRP 4 mg/dl. Ezt követően pozitív vizelettenyésztési eredmény érkezik a E. coli érzékeny a cefazolinra és a cefadroxilra.
24 órával a kezelés megkezdése után egyértelmű klinikai javulás figyelhető meg.
Figyelembe véve a jó és gyors klinikai választ, és 3 napos intravénás kezelés után, a 4. napon elbocsátották, azzal a jelzéssel, hogy 12 óránként 500 mg cefadroxil-kezelést szájon át további 7 napon keresztül folytatja, és vizeletkultúrával kontrollálja a orvosi rendelő magas perinatális szülészeti kockázat.
Öt nappal a jelzett antibiotikum-kezelés befejezése után ismét konzultál a Szülészeti Sürgősségi Szolgálatban egy olyan klinikai kép miatt, amelyet dysuria és polyakiuria jellemez, derékfájással, lázzal és vulva viszketéssel jár az evolúció 3 napja.
Hónaljhőmérséklet 39 ° C, vérnyomás 110/70, impulzus 78 percenként, kétoldali pozitív ütős ököl.
Kórházba kerül a következő diagnózissal:
Első terhesség, terhesség 23 + 2 hét, kétoldalú akut pyelonephritis és gombás vulvovaginitis.
Vizsgálatok elvégzése után: vizeletüledék, vizelettenyészet, hemogram és C-reaktív fehérje (CRP), intravénásan megkezdődik az antibiotikum-kezelés 8 óránként 1 gramm cefazolinnal. Vizsgálati eredmények: Vizelet üledék: mezõnként 8–12 leukocita, bõ baktériumok, pozitív nitritek, hematokrit: 23,4%, hemoglobin 7,7 g%, fehérvérsejtek 12 300 bacilliformák 9% (összesített szám: 1107).
CRP: 16 mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl.
Lázasan fejlődik, legfeljebb 39 ° C-os hőmérsékleten, tachycardis, polypneus, gyorsan progresszív légzési zavarokkal jár. Tüdővizsgálaton mindkét tüdőbázisban repedések találhatók.
A belgyógyász értékelés olyan klinikai képet mutat, amely kompatibilis a primer vizelet fókuszú bilaterális bazális tüdőbetegséggel. A kezelést 12 óránként 2 gramm intravénás cefotaximra változtatták, vérkultúrákat kértek, mellkasi röntgenfelvételt kértek és a beteget a kritikus terhes betegek osztályába (UPEC) vitték át.
A láz a következő órákban is fennáll, az általános állapot nagy kompromisszumával és a légzési funkció jelentős romlásával, súlyos nehézlégzéssel, polipnoával, oxigénellátást igénylő oxigénellátással, 35% -os oxigén, a normál határok között. A mellkas röntgenvizsgálata beszivárgás mindkét tüdőmezőben, amelyre nézve:
- ARDS.
- A vizelet fókusza miatt másodlagos szepszis.
Az állapot súlyosságára való tekintettel átkerült az intenzív kezelõ egységbe (ICU), ahol mechanikus szellõztetés és az oxigénigény fokozatos csökkenése nélkül afebrile fejlõdésbe került. Körülbelül 20 órás tartózkodása volt az intenzív osztályon, és a has számított axiális tomográfiáját is elvégezték, amely kizárta a perinefrit folyamatot (2. ábra).
Miután új hőmérsékletemelkedést mutattak be, egy antibiotikumot 12 óránként 2 g-os intravénás cefipimre cseréltek, a beteg kielégítően, láz nélkül, légzési zavarok és a további oxigénellátás progresszív csökkenése mellett haladt előre. A vérkultúra pozitív Eccherichia coli érzékeny a cefipimre.
Miután intravénás cefipimmel töltött 7 napot, váltson 8 óránként 500 mg Amoxicillin orális kezelésre, 14 napos antibiotikum-kezelés befejezésével.
Ellenőrző vizsgák:
Hematokrit 38% hemoglobin 11 mg/dl fehérvérsejt 6.900 bal elmozdulás nélküli PCR negatív HIV nélkül (-).
Szülészeti visszhang: egyetlen élő magzat, a növekedési görbe 66. percentilisén növekszik. A következő diagnózisokkal bocsátották ki: Első terhesség, 22 hetes élő terhesség, ANP-vel kezelt, bilaterális pleuropneumoniával kezelt, ARDS helyreállt.
Javallatok: Profilaktikus kezelés éjszakánként 100 mg nitrofurantoinnal a terhesség hátralévő részében. Vezérlőközpont magas kockázatú szülési perinatális (CAROP) vizeletkultúrával.
Május 28-án a CAROP-nál kontrollálták, tünetmentesen és jó állapotban volt. A kontroll vizelet tenyészet negatív volt. A terhesség többi részében fiziológiai evolúció zajlott.
2. számú klinikai eset
J.R.C., 551782 sz. Ügyirat, 30 éves terhes páciens, aki 1999-ben anamnézisében perkután mitralis valvuloplasztikát mutáltak a mitrális aorta szelep betegségei.
A jelenlegi echokardiográfia enyhe aorta regurgitációt mutat, súlyos mitralis stenosis (mitralis terület 1,2 cm 2), reumatikus szívbetegség miatti 11. fokú reflux mellett. A páciens 2 napos evolúciójú hipogasztrikus fájdalom és láz esetén 39 ° C-ig terjedő hónaljhőmérséklet mellett konzultált, a hasi fájdalom fokozatosan fokozódott, hányinger és általános állapotromlás kísérte.
A fizikális vizsgálat során a következők emelkednek ki: Axilláris T ° 38 ° C, rektális T ° 39 ° C Légzésszám 40 percenként Artériás P 103/59 impulzus 110 percenként.
A tüdővizsgálat során a crepitus mindkét tüdőfülben a kondenzáció jelei nélkül auscultált.
Szívvizsgálaton a szabályos ritmust 2-szer meghallgatják a II-III fokozatú VI-os holoszisztolés zörejjel.
A hasi vizsgálat felszínes és mély érzékenységet mutatott ki az alsó hemiabdomenben, nagyobb érzékenységgel a jobb szárnyban, pozitív Blumberg jellel. Negatív ütős ököl mindkét ágyéki területen.
A szülészeti vizsgálat során kimutatták, hogy egy gravid méh magassága 25 cm, egyetlen magzat normális magzati szívveréssel rendelkezik. A hüvelyi vizsgálat során változatlan méhnyak található.
Kórházba kerül a következő diagnózissal: Multipara 1, Terhesség 29 hét, biometria alapján.
Reumás mitralis aorta szelep betegség.
Akut has? Akut vakbélgyulladás?
Vizsgálatokra van szükség: hemogram, CRP, vizelet üledék és vizelet tenyésztés, valamint műtéti, kardiológiai és belgyógyászati értékelés.
Kardiológiai értékelés: A bal kamrai elégtelenség tünetei nélkül lenyűgöző kép a hasi eredetről, ellenjavallat nélkül a szubakut bakteriális endocarditis megelőzésével járó esetleges műtétek esetén.
Az akut has gyanúja miatt a sebész dönt az állapot műtéti megoldásáról, korábban lázcsillapítót és kortikoszteroidokkal végzett magzati tüdőérés indukciós rendszert kapott, valamint a méh kontraktilitásának gátlását magnézium-szulfáttal.
A kórteremben a műtét előtt egy belgyógyász és sebész vizsgálja felül, aki az akut hasi tünetek remissziója miatt úgy dönt, hogy felfüggeszti a műtétet, új mellkasi röntgen- és hasi echotomográfia és/vagy hasi számítógépes tomográfia igénylésével.
A hasi ultrahang csak enyhe bilaterális hidronephritissel kompatibilis jeleket mutat. A mellkas röntgenfelvétel diffúz kétoldali intersticiális infiltrátumokat mutat kondenzáció jelei nélkül. Mezőnként 8–12 leukocita és bőséges, pozitív nitrittartalmú baktériumok jelennek meg a vizelet üledékében.
Hemogram: hematokrit 28,8%, hemoglobin 9,7 g%, fehérvérsejtek: 15 600 3% bacilliformokkal, kreatinin 0,7 mg/dl.
A jobb oldali akut pyelonephritis diagnosztizálására kerül sor, és antibiotikum-kezelést kezdünk intravénásánként 1 gramm cefazolinnal 8 óránként.
Lázasan fejlődik az első 72 óra.
Vizeletkultúra + E. coli érzékeny cefazolin.
Vérkultúra + E. coli érzékeny cefazolin.
36 óra múlva láz nélkül és a klinikai tünetek remissziójával a nitrofurantoin orális terápiája 8 óránként 100 mg-os dózissal változik.
A szülészeti CT-vizsgálat normál magzati anatómiát mutat, becsült súlya 1297 gramm, a magzati súlygörbe 50. percentilisénél maradva.
10 napig orális kezeléssel bocsátják ki. A kontroll vizelet tenyészet negatív volt. A CAROP-ban ez év július 10-én zajló ellenőrzés tünetmentes és jó állapotú. 2002. augusztus 16-án vették fel a Nagy kockázatú szülészeti perinatális központból (CAROP), 39 és 4 hetes terhességgel a megszakítás miatt, ami miatt misoprostollal indukálták.
Indukciója során a magzat tartós bradycardiákat mutatott, ami sürgősségi császármetszést jelez az akut magzati distressz miatt. Az újszülött hím, súlya 2840 g, az Apgar 1–5-ös pontszámot kap. A neonatológiai osztályba kerül, igazolva egy súlyos magzati hipoxiát, amelyből gyorsan felépül, és 2002. augusztus 18-án jó állapotban lévő édesanyjával együtt elengedik.
MEGJEGYZÉSEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK
Az akut pyelonephritis a húgyutak súlyos fertőzése, amely a vesét is magában foglalja, és nagy a más szervekbe történő elterjedés kockázata (1-2%), halálos kockázattal jár. A terhesség alatt mind hormonális, mind mechanikus változások következnek be, amelyek megkönnyítik ennek a patológiának a kialakulását.
Már a terhesség hetedik hetében megkezdődik az anyai pyelocalyceialis rendszer tágulása, mind az ureter alsó harmada mögött álló Waldeyer-lánc hipertrófiája, mind a méh progresszív növekedése miatt, amely összenyomja a kiválasztó rendszert. Ezekkel a tényezőkkel összefügg a simaizmok relaxációja a progeszteron hormonális hatása miatt, és nagyobb a fertőzésekre való hajlam, különösen a E. coli ösztrogének hatására.
A bakteriális fertőzés endotoxinok által közvetített károsodást okozhat, amely megváltoztatja a pulmonalis alveoláris membránok permeabilitását, ami tüdőödémához és légzési elégtelenséghez vezet. A megfelelő és időben történő kezelés elkerüli a szövődményeket.
A fertőzés elleni védekezésben választott gyógyszerek a béta-laktámok, amelyeket első generációs cefalosporinokkal kell kezdeni.
Az első eset a súlyos légzési kompromisszumot szemlélteti, amely ezekben az esetekben előfordulhat, a második pedig a diagnosztikai nehézséget jellemzi, mivel az akut pyelonephritis az akut has differenciáldiagnózisában található (7).
BIBLIOGRÁFIA
1. Deborah A: Wing pyelonephritis terhességi gyógyszerekben 2001; 61 (14): 2087-96. [Linkek]
2. Cochrane Library Plus. Oxford: Update Sofware 2002; (két). [Linkek]
3. Cristensen B: Mely antibiotikumok alkalmasak a terhesség alatti bakteriuria kezelésére. J Antimicrob Chemother (1. kiegészítés) 2000; 46: 29-34; lemez 63-65. [Linkek]
4. Delzell John E, Lefevre Michael. Húgyúti fertőzés terhesség alatt Amerikai Családorvosok Akadémiája 2000; 1-5. [Linkek]
5. Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA, A pyelonephritis ambuláns kezelése terhesség alatt: randomizált kontrollált. Obstet Gynecol, 1995; 86 (4 Pt 1): 560-4. [Linkek]
6. Gilstralp LC, Cunningham FG: Anterospektív vizsgálat. Obstet Gynecol 1981; 57: 40913. [Linkek]
7. Perucca E, Aparicio R, Yang L, Domínguez C, González R: Akut műtéti has terhes nőknél. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (5): 299-303. [Linkek]
* A munka 2002. augusztusában érkezett és a szerkesztőségi bizottság elfogadta közzétételre 2002. októberében.
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Apt. 205, Providencia
Tel .: (56-2) 22350133
Fax: (56-2) 22351294