A Journal of Gastroenterology of Mexico Ez a Mexikói Gasztroenterológiai Szövetség hivatalos szerve. Területei nyitottak az Egyesület tagjai, valamint az orvosi közösség minden olyan tagja előtt, aki érdeklődését fejezi ki amiatt, hogy a fórumot munkájuk publikálásához használja, betartva a kiadvány szerkesztési politikáját. A folyóirat fő célja a gasztroenterológia széles területének eredeti műveinek közzététele, valamint naprakész és releváns információk szolgáltatása a szakterületről és a kapcsolódó területekről. A tudományos munkák magukban foglalják a klinikai, endoszkópos, sebészeti, gyermek gasztroenterológiai területeket és a kapcsolódó tudományágakat. A folyóirat spanyol és angol nyelven elfogad eredeti cikkeket, tudományos leveleket, áttekintő cikkeket, klinikai irányelveket, konszenzust, szerkesztői megjegyzéseket, leveleket a szerkesztőknek, rövid közleményeket és klinikai képeket a gasztroenterológiában.

revista

Indexelve:

Nyílt hozzáférésű folyóiratok (DOAJ), Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Mexikói Orvostudományi Folyóiratok (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Mexikói Tudományos Folyóiratok Osztályozási Rendszere és CONACYT Technológia (CRMCyT)

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A hasnyálmirigyrák ritka entitás, gyakran fájdalommentes obstruktív sárgaságként, súlycsökkenésként, és egyes esetekben nemrégiben diagnosztizált diabetes mellitusként jelentkezik. A háziorvosnak, a sebésznek és a gasztroenterológusnak magas a gyanú indexe, és ismernie kell a betegség diagnosztizálásának és kezelésének legjobb módját. Ez a cikk a ductalis adenocarcinomára összpontosít, amely a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak többségét képviseli, és a hasnyálmirigyrák (PC) kifejezést szinonimaként fogják használni.

Adjon teljes és aktuális áttekintést erről a betegségről műtéti megközelítéssel.

Az orvosi szakirodalom kritikai áttekintését a PubMed és a Medline, a tudományok és az orvosbiológiai információk bibliográfiai adatbázisai és az Amerikai Egyesült Államok Országos Orvostudományi Könyvtára által összeállított, 2000-től napjainkig tartó kereséssel végezték el, a "hasnyálmirigy" kulcsszavak felhasználásával., "hasnyálmirigy, adenokarcinóma", "rák", "Whipple" és "pancreaticoduodenectomy", egyértelműen előnyben részesítve az angol nyelven megjelent cikkeket és a sebészeti megközelítéssel rendelkező folyóiratokat. A keresési megközelítés releváns és aktuális információkat tartalmazott nagy hatású folyóiratokból, amelyekkel a hasnyálmirigyrákhoz kapcsolódóan ismert szerzők közreműködtek. Ennek a felülvizsgálatnak nem volt célja a szisztematikus keresés elvégzése.

A ductalis adenokarcinoma a hasnyálmirigy leggyakoribb rosszindulatú daganata, amely a mirigy összes daganatának 80-90% -át teszi ki. Az esetek körülbelül 70% -a a hasnyálmirigy fejében fordul elő, amelynek állapota a jellegzetes tüneteket okozza. Az Egyesült Államokban a hasnyálmirigyrák a rákos megbetegedések negyedik vezető oka. Évente körülbelül 35 ezer esetet diagnosztizálnak abban az országban, és ezek 95% -a kevesebb, mint öt év alatt hal meg ebben a betegségben. A PC-vel egyértelműen összefüggő kockázati tényezők az időskor és a dohányzás, azonban a vizsgálatok kevésbé egyértelmű összefüggést mutattak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással, a 2-es típusú diabetes mellitusszal és az olyan anyagok foglalkozási kitettségével, mint a kadmium, a radon vagy a króm. Örökletes komponens van a PC-esetek körülbelül 10% -ában is, amelyek többek között örökletes hasnyálmirigy-gyulladáshoz, Peutz-Jeghers-szindrómához, BRCA-1 és BRCA-2 mutációkhoz, nem polipózisos vastagbélrákhoz és családi atipikus multiplex melanomához társulnak. Egyes epidemiológiai tanulmányok némi védelmet javasolnak a gyümölcsökben és zöldségekben bőséges étrenddel, nyilvánvalóan antioxidáns hatása miatt (1. táblázat). 1.2

Mint más gyomor-bélrendszeri daganatokban, bizonyíték van arra, hogy a hasnyálmirigy ductalis sejtjeiben sorozatosan előforduló mutációk sorozatos duktális adenocarcinomát eredményeznek. Az utóbbi évek legelfogadottabb és legelterjedtebb modellje olyan mutációk fokozatos szekvenciáját sugallja, amelyek premalignus elváltozásokat okoznak, úgynevezett hasnyálmirigy intraepithelialis neoplazmáknak (PanIN), amelyek minimálisan diszplasztikus sejtekből (PanIN 1a és 1b), nagyobb diszpláziával járó elváltozásokból (PanIN 2 és 3) amíg invazív rákmeghatározó elváltozásokká nem válnak. 3 Egyes szerzők megkérdőjelezik e szekvencia lineáris sorrendjét; azonban kétségtelen, hogy a CP-ben talált mutációk közül több a PanIN elváltozásokban is megtalálható (1. ábra). 4

? 1. ábra: Hasnyálmirigy intraepithelialis neoplazmák carcinoma progressziójának diagramja (PanIN, rövidítése angolul).

A PC gyanújának diagnosztizálásával gyanított betegek értékelésének a diagnózisra, a stádiumra helyezésre, a reszekcióképesség értékelésére és a tünetek sújtására kell összpontosítania. Ennek megfelelő megvalósításához többek között sebészek, gasztroenterológusok, radiológusok és onkológusok interakciójára van szükség. Megfigyelték, hogy a betegeket speciális nagy volumenű központokba küldik, hogy gyorsítsák a diagnózist és javítsák a túlélést, különösen műtétet igénylő esetekben. 12.

Hasnyálmirigy biopszia: Mivel a negatív biopszia nem zárja ki a daganat jelenlétét, ezért operáció előtt nem ajánlott azoknál a daganatoknál, amelyek képalkotáskor reszekálhatónak tűnnek. A biopsziát csak akkor szabad megfontolni, ha hisztopatológiai diagnózisra van szükség a neoadjuváns kezeléshez, vagy ha a ductalis adenocarcinoma kivételével (pl. Limfóma vagy autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás) fennáll a gyanú, hogy a reszekció nem a kezelés első vonala. Ha preoperatív biopsziákra van szükség, azokat CT, ERCP vagy USTE által vezérelt szúrással hajtják végre. Ma a legszélesebb körben alkalmazott lehetőség a finom tűvel történő aspirációs biopszia (FABB), amely érzékenységében és specifikusságában felülmúlja az ERCP által a rosszindulatú daganatok diagnosztizálása céljából végzett közvetlen biopsziát, tru-cut és ecsetet. Még akkor is, ha a műtét idején megtalálható a visszafordíthatatlan betegség, a BAAF-ot el kell végezni, amely érzékenyebb, mint az ékbiopszia, bár tapasztalt citopatológusokra van szükség. 20 A differenciáldiagnózisban szereplő egyéb betegségek, például a limfóma és az autoimmun pancreatitis diagnosztizálásában azonban a tru-cut biopsziák fontos szerepet játszanak. 21-25

Stádium: Az American Joint Committee on Cancer (AJCC) vagy a tumor-csomó-metasztázis (TNM) osztályozás legújabb kézikönyve szerint kell elvégezni. A lokalizált daganatok (T3-ig) működőképesek, beleértve azokat is, amelyek a mesenterialis vénát érintik, míg a hasnyálmirigyből nyúló vagy artériákat magában foglaló T4-daganatok, valamint a távoli áttétekkel rendelkezők nem működőképesek. Meg kell említeni, hogy a pozitív regionális csomópontok nem jelentenek visszavonhatatlanságot (3. táblázat). két

Ma egyetlen kezelés sem kínál megoldást a hasnyálmirigyrák kezelésére. Egy nagyon nagy populációs vizsgálatban a legtöbb központban alkalmazott multimodális terápia előnyt jelenthet az egyes kezelésekkel szemben. 26.

Sebészeti kezelés: Ma a műtét az egyetlen olyan kezelés, amely esélyt kínál a CP gyógyítására. Miután tomográfia vagy más preoperatív vizsgálatok segítségével kizárták az áttétek jelenlétét és a felső mesenterialis artéria vagy a cöliákia törzsének érintettségét, fontolóra veszik a gyógyító képességű műtétet. Csak 20% -uk felel meg ezeknek a kritériumoknak, és egyértelműen ők profitálnak abból, ha speciális központba irányítják őket. 12,27,28 A reszekálható daganatokban szenvedő betegek ezen 20% -ának is nagyon rossz a túlélése, amint azt a Salvador Zubirán Országos Orvostudományi és Táplálkozástudományi Intézetben (INCMNSZ) elvégzett 67 hasnyálmirigy-adenokarcinómában szenvedő beteg Kaplan-Meyer görbéje mutatja 2000 között 2010-ig (2. ábra).

? 2. ábra Resectált hasnyálmirigy-adenokarcinómában szenvedő betegek túlélése az INCMNSZ-nél.

A diagnosztikai laparoszkópiát egyes központokban rutinszerűen alkalmazzák, a metasztázisok, amelyek még a legérzékenyebb CT-szkennereknél sem láthatók, a betegek 5-15% -ában már nyilvánvalóak, így elkerülhető a felesleges laparotomia. 29 A legtöbb szakértő csak metasztázis gyanúja esetén javasolja alkalmazását, például 3 cm-nél nagyobb daganatok, test- és farokdaganatok, valamint 150 U/ml-nél nagyobb CA19-9-es esetekben. 30 A laparoszkópos ultrahang használata ezt az eljárást hasznosabbá teheti a diagnosztikus laparoszkópia érzékenységének növelésével. 31

? 3. ábra Az INCMNSZ-ben alkalmazott technika a hasnyálmirigyrák kezelésében.

? 4. ábra Az INCMNSZ-ben alkalmazott technika a hasnyálmirigyrák kezelésében.

A palliatív műtétet kevésbé invazív palliációs módszerekkel helyettesítették, alacsonyabb mortalitással, morbiditással és kórházi tartózkodás mellett. Még mindig javallt azokban az esetekben, amikor metasztázisokat vagy nem reszekálható daganatokat találnak a műtét során gyógyító szándékkal, hepatojejunális bypass és gastrojejunal anastomosis elvégzésével az epeelzáródás palliatiójaként, illetve a duodenális obstrukció palliatiójaként. A nyombélfekély elzáródása a betegek 20% -ában fordul elő műtét után, akik csak biliodigesztivális eltérítésen esnek át, ezért rendszeresen kettős bypass-ot végeznek, függetlenül attól, hogy van-e duodenális obstrukciójuk. 41 Azoknál a betegeknél, akiknek várható túlélése meghaladja az egy évet és a funkcionális állapot megfelelő, a műtéti palliatió is jelezhető, mivel ez nagyobb hosszú távú átjárhatóságot nyújt, mint az endoszkóposan elhelyezett protézisek. 41

Azoknál a betegeknél, akik nem jelentkeznek gyógyító műtétre, gyakran más palliációs módszereket alkalmaznak. Az epeelzáródás felszabadítható endoszkópia és általában fémes endoprotézisek (sztentek) elhelyezésével, amelyeket általában véglegesnek tekintenek. Vannak duodenális stentek is, amelyek enyhítik a bélelzáródást, de drágák. Azoknál a betegeknél, akiknél az ERCP (endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography) nem lehetséges, a perkután palliáció életképes alternatívává válik. A leggyakoribb fájdalomcsillapítás az opiátokkal történik, azonban a refrakter fájdalmak enyhítésére úgy van lehetőség, hogy palliatív műtét során, endoszkópiával vagy rádió-beavatkozással alkoholt injektálnak a coeliakia plexusába. 41

Kemoterápia: A kemoterápia a hasnyálmirigyrák kezelésének szerves része. Az Amerikai Egyesült Államokban (USA) és Európában végzett ellenőrzött klinikai vizsgálatok során a túlélés csak néhány hónapos növekedését mutatták ki, azonban a betegek többsége még mindig meghal a betegségben. 2.42. A PC-ben végzett kemoterápiával kapcsolatos kontrollált klinikai vizsgálatok részletes leírása meghaladja a cikk célkitűzéseit.

Az adjuváns kemoterápia jelenleg a leggyakoribb kezelési mód a reszekálható betegség hátterében. Bár nincs nemzetközi konszenzus arról, hogy melyik a szokásos kiegészítő kezelés, a leggyakoribb a gemcitabin, mint egyetlen szer a műtéti reszekció után. Számos központ kombinált sémákat alkalmaz a klinikai vizsgálatok során, a felsőbbrendűség egyértelmű bizonyítéka nélkül. Az 5-fluorouracil (5FU) szintén hasznosnak bizonyult, és adjuváns kemoterápiaként alkalmazható. A legnagyobb előny a rossz prognosztikai mutatókkal járó esetekben figyelhető meg. 44,45

Figyelembe véve, hogy a műtéti kezelés néha késlelteti vagy megsemmisíti a szisztémás kezelés lehetőségét, a neoadjuváns kemoterápia lehetőséget nyújt a betegség szisztémás ellenőrzésére az eljárás előtt. Egy másik lehetséges előny a határdaganatokban szenvedő betegeknél jelentkezik, ahol úgy tűnik, hogy ez növeli a reszektálhatóság és a negatív margók lehetőségét a műtéti mintában. Végül ez a kezelési mód segíthet felismerni azokat a betegeket, akik a szisztémás kezelés ellenére előrehaladnak, és akik valószínűleg nem voltak jó jelöltek a műtétre. Ez lehetővé teszi azok kiválasztását, akiknek a legnagyobb előnye származik a műtétből. Leginkább gemcitabint vagy 5FU-t alkalmazva monoterápiák vagy kombinált terápiák alapjaként, a neoadjuváns terápia hasonló előnyöket mutatott, mint az adjuváns terápia a nem randomizált, II. Fázisú vizsgálatokban. Nagyobb betegszámmal végzett klinikai vizsgálatokra van szükség a potenciális előny jobb meghatározásához. 44,46,47

A palliatív kemoterápiát nem rezekálható esetekben lehet alkalmazni, amelynek marginális, de jelentős előnye van a túlélésben. A gemcitabin ennek a kezelési lehetőségnek a sarokköve. Több klinikai vizsgálatot végeztek a gemcitabin és más szerek együttes alkalmazásának értékelésére anélkül, hogy jelentős előnyöket találtak volna. Kizárólag az erlotinib (epidermális növekedési faktor receptor gátló), és nagyon specifikus esetekben a platina és a fluor-pirimidin ad előnyt, ha gemcitabinnal kombinálva adják. A Folfirinox, az 5-FU, a leukovorin, az irinotekán és az oxaliplatin hármas kombinációja a közelmúltban lenyűgöző eredményeket mutatott a III. Fázisú vizsgálatokban, bár a mellékhatások, különösen a 3. és 4. fokozatú neutropeniák aránya nagyon magas volt.

Új terápiák vannak fejlesztés alatt. Több közelmúltbeli publikáció tanulmányozza a molekuláris terápiákat, beleértve a hasnyálmirigyrákban szerepet játszó bizonyos receptorok elleni monoklonális antitesteket, tirozin-kináz vagy metalloproteináz inhibitorokat. Ezeket a szereket kisméretű klinikai vizsgálatokban tanulmányozták rezekálhatatlan betegségben szenvedő betegeknél, a szokásos kezeléssel, a gemcitabinnal együtt. Az erlotiniben kívül a fennmaradó rész nem mutatott érdemi hasznot, bár a molekuláris terápia célpontjait még mindig keresik, amelyek végül kedvező változást eredményezhetnek. A közelmúltban 2,42 ígéretes cikket publikáltak a hasnyálmirigyrák elleni immunológiai terápiákról. 43.50

Sugárterápia: A legtöbb amerikai központban rutinszerűen alkalmazzák kemoterápiával kombinálva kiegészítő kezelésként, bár előnye ellentmondásos. A sugárterápiát gyakorlatilag nem alkalmazzák a PC kezelésében Európában. Úgy tűnik, hogy előnyös a lokálisan előrehaladott betegség kezelésében. További vizsgálatokra van szükség a hasnyálmirigyrákban betöltött szerepének megfelelő meghatározásához. 43.44.51

A hasnyálmirigyrák továbbra is nagy kihívást jelent, mivel annak ellenére, hogy az egyik legtöbbet vizsgált daganat, prognózisa nagyon gyenge. Minden orvosnak ismernie kell a jeleket és tüneteket, a diagnosztikai módszereket és a működési kritériumokat, hogy felismerje azokat a betegeket, akiknek előnyös, ha speciális központokban látják el őket. Ezeknek a betegeknek a kezeléséhez szükséges tapasztalattal és felszereléssel rendelkező központokba történő utalás jobb eredményeket hoz. A műtét továbbra is a kezelés sarokköve, és az egyetlen esélyt kínálja a gyógyulásra azokban a betegeknél, akik számára javallt. A kemoterápiának és a sugárterápiának szerepe van a kezelésben, de a túlélés és a betegségektől mentes idő előnye

ez kevés. E daganatok kezelésének jövője azonban inkább a megelőzés, a korai diagnózis és az új kemoterápiás kezelések, valamint a molekuláris terápiák ígérete felé hajlik.

Dr. Juan Carlos Arriolának kiváló illusztrációiért.

Levelezés: Dr. Carlos Chan Núñez.
Vasco de Quiroga # 15, Colonia XVI. Szektor, Tlalpani küldöttség. CP 14000, Mexikó D. F.
Telefon: 5487 0900, mellék. 2140, fax: 5573 9321.
E-mail: [email protected]

2011. március 30-án kapott;
elfogadta 2011. május 5-én.