kockázati tényezők

Források:
- [1] Cellulitis és erysipelák: kezelés az alapellátásban - Dr. Alberto Fica (https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000200004)
- Dr. Fica gyakorlási útmutató
- UpToDate (a narancsbőr és a bőrtályogok klinikai tünetei és diagnózisa, kezelés.)

Erysipelas: a lymphedema, a helyi bőrelváltozás, a vénás elégtelenség, az IE ödéma vagy a túlsúly kockázati tényezői. Jellegzetes klinikai megnyilvánulás, általában streptococcus ok. Az ASO által támogatott diagnózis (40%). A választott kezelés: penicillin G-nátrium vagy amoxicillin. Az alkalmazás módja a klinikai súlyossághoz kapcsolódik.

Cellulitis: határozatlanabb klinikai megnyilvánulás, nagyobb etiológiai spektrum (a S. pyogenes és a S. aureus dominál). A S. aureus penicillinnel szembeni rezisztenciája miatt fontolóra kell venni a kloxacillinnel, antistaphylococcus cefalosporinokkal (cefazolin), klindamicinnel vagy béta-laktamáz gátlók hozzáadásával történő kezelést.

Bevezetés

Technikailag az erysipelas egyfajta cellulit.

A cellulit károsítja a mély dermist és a szubkután zsírt; míg az erysipelák a felső dermist és a felszíni nyirokokat érintik. A narancsbőr gennyesedéssel vagy anélkül jelen lehet, míg az erysipelák mindig nem gennyesek.

Az Erysipelas általában akutabb, olyan szisztémás megnyilvánulásokkal, amelyek megelőzhetik a gyulladásos bőrjeleket (láz, hidegrázás, rossz közérzet és fejfájás).

Erysipelas egyértelmű határvonalat mutat az érintett és a nem érintett szövet között, a határ magasságával előrehaladás, vagy erythema központi tisztítással. Az erysipelák klasszikus leírása az arc pillangós érintettsége (az SLE különbsége).

A fül bekötése (Millian jele) az erysipelák megkülönböztető jellemzője, mivel ez a régió nem tartalmaz mély dermist.

Az erysipelák és a cellulitis egyéb jellemzői az lymphangitis és regionális lymphadenopathia. A szőrtüszőket körülvevő ödéma megjelenéséhez vezet narancs héj.

Kockázati tényezők

Fontosak a betegség kiújulásának megakadályozásában.

  • A bőrgát megszakadása traumák miatt.
  • Bőrgyulladás (ekcéma, sugárzás, pikkelysömör)
  • A csökkent nyirokelvezetés miatti ödéma (műtét utáni: saphenectomia vagy nyirokcsomó-disszekció; veleszületett)
  • Vénás elégtelenség ödéma.
  • Elhízottság.
  • Immunszuppresszió (cukorbetegség vagy HIV)
  • Az intertrigo (a bőr eltörik az ujjak között) klinikai szempontból nem észlelhető.
  • Korábbi bőrfertőzés (pl .: tinea pedis, impetigo, bárányhimlő).

Az Erysipelas számára a legfontosabb a lymphedema és a helyi bőrelváltozás. Egyéb tényezők megfelelnek a vénás elégtelenség, a végtag ödéma, a túlsúly vagy az elhízás jelenlétének.

Fica szerint nem sikerült megmutatni, hogy a DM független tényező.

A népesség leggyakoribb tényezője hasított intertrigo.

Cellulit esetén az a fentiek mindegyike plusz saphenectomia vagy autológ vénagraft.

Diagnosztikai kritériumok

Az Erysipelas hagyományos diagnosztikai kritériumai [1]

  • Jól körülhatárolt és emelkedett bőrfertőzés
  • Akut megjelenés (38C) vagy hidegrázás.
  • Általában egyoldalú sérülés (98%), főleg a lábat vagy a lábat érinti (85%).
  • A betegek többségében fennálló kockázati tényezők (lymphedema, helyi átjáró stb.) => Részletek egy másik táblázatban.
  • A betegek alacsony százalékánál lehet pozitív antistreptolysin O (ASO) antitest titer a kiinduláskor vagy a szerológiai követés során (40%).

A cellulitisz hagyományos diagnosztikai kritériumai [1]

  • Bőrgyulladás pontatlan határok és nem emelkedett.
  • Akut megjelenés és néha lázzal jár.
  • Jelenítse meg az erysipelákéhoz hasonló kockázati tényezőket, amelyekhez hozzáadódik a közelmúltbeli saphenectomia.

Diagnosztikai stratégiák

Mikrobiológiai módszerek [1]

    Bullous elváltozás tartalmának tenyésztése (Erysipelas

Orbánc

Az epidermisz plakkjaiban fellépő akut gyulladás, amely lázzal, lymphangitissel, leukocytózissal és esetenként regionális lymphadenopathiával jár. A sekély kompromisszum megmagyarázza a pontos határokat (megemelt élek). Általában társítják a bejárati ajtót.

Általános klinikai diagnózis.

Etiológia: streptococcusok, különösen S. pyogenes és B, C vagy G csoportba tartozó B-hemolitikus streptococcusok.

Kezelés: általában nem rezisztens streptococcusokkal társul, ezért a penicillin vagy származékai jó lehetőség.

Cellulitis

Mélyebb gyulladás és nem feltétlenül fertőző. Nincs megemelt lemez vagy éles szélek. Láz, GEC, bakterémia és/vagy tályog kísérheti.

Etiológia: Fertőző: S. pyogenes (esetenként S. agalactiae), lehet S. Aureus is. Nem fertőző (differenciál, nem igazán cellulitisz): Felszíni thrombophlebitis (a felszíni vénás út tapintása), a vénás út tapintása, antibiotikum nélküli NSAID-okra reagál.

Kezelés: mivel a S. aureus (béta-laktamázok) okozhatja, a B-laktamázokat stabil penicillineknek kell tekintenie (kloxacillin), B-laktamáz inhibitorokkal kombinálva (amoxicillin-klavulánsav), antistaphylococcus cefalosporinok (cefazolin) vagy linkozaminok (klindamicin).

Etiológiai diagnózis

Vérkultúrák (5% pozitivitás): fontosak az S. pyogenes által okozott invazív fertőzések miatt, ismerniük kell a makrolidokra való hajlamot B-laktámok allergiája esetén, a kezelés egyszerűsítésének lehetősége a kiürülés előtt, ha dokumentálja a strep cellulitist.

Helyi beszivárgás 9% -os sóoldattal és az aspirátum tenyésztése.

Sértetlen bullous elváltozások kultúrája.

ASO (az erysipelas betegek 40% -ában van jelen). Ez lehetővé teszi a streptococcus etiológia megállapítását, megkönnyítve a terápiás döntést.

Terápiás alapok

A tünetek enyhítése

Az invazív elváltozások időben történő felismerése és kezelése

Kerülje el a megismétlődést a kockázati tényezők kezelésével

Adaptálva innen: [1]

Cellulitiszben vagy erysipelában szenvedő betegek kezelésének terápiás alapjai [1]:

  • Fontolja meg a kórházi kezelést, ha a betegnek súlyos állapota van, vagy vannak korlátai a megfelelő járóbeteg-kezelésnek.
  • Választott antimikrobiális terápia.
    • Orbánc:univerzális asszociáció a streptococcusszal
      • Parenterális nátrium-penicillin G
      • Amoxicillin
      • Allergia esetén:
        • Klindamicin
        • Eritromicin
        • Cefalosporinok
    • Cellulitis: a streptococcus okozhatja vagy S. aureus, amely béta-laktamázokat termel.
      • B-laktám stabil a S. aureus B-laktamázokkal szemben:
        • Cloxacillin
        • Amoxicillin - klavulánsav
      • Antistaphylococcus cefalosporinok:
        • Cefazolin
      • B-laktámok allergiája esetén:
        • Cefazolin
        • Klindamicin
  • Kockázati tényezők kezelése:
    • Aktuális gombaellenes szerek az intertrigo kezelésére
      • Klotrimazol
      • Mikonazol
      • Ciclopirox
      • Vagy mások tejszínben, a C. albicans borításával.
    • Az elhízás ellenőrzése.
    • Vénás elégtelenség kezelése.
    • Ödéma kezelése.

Általában a nagyobb szisztémás kompromisszumot szenvedő betegeket kezdetben parenterálisan és körülbelül 14–21 napig kell kezelni.

Az erysipelák és a streptococcusok közötti univerzális asszociáció lehetővé teszi az általuk választott kezelés javasolását penicillinek vagy származékaik.

Cellulitisz esetén nem feltétlenül kapcsolódik a streptococcusokhoz, hanem a S. aureus-hoz is, amely a B-laktamázok jelenléte miatt rezisztens a penicillinekkel, ezért megfontolandó a B-laktamáz-stabil penicillinekkel (kloxacillin) történő kezelés B-laktamáz-gátlókkal (amoxicillin-klavulánsav), antistaphylococcus cefalosporinokkal (cefazolin) vagy lincosaminokkal (klindamicin).

Az MRI-ben lévő S. pyogenes izolátumok körülbelül 7-10% -a rezisztens a különböző makrolidokkal szemben (Vinagre C, Cifuentes M, Valdivieso F, Ojeda A, Prado V. A makrolidokkal szembeni rezisztencia kialakulása Streptococcus pyogenes-ben. Rev Méd Chile 1999; 127: 1447 -52), és a közösségből származó S. aureus izolátumok egy része is.

EV VEZETÉS:

A gyakorlatban a penicillinnek vagy annak közeli származékainak, például az amoxicillinnek van a legnagyobb antimikrobiális aktivitása az S. pyogenes és más streptococcusok ellen (MIC 0,005 µg/ml penicillin esetében, szemben 0,12 µg/ml cefazolin esetében).

Másrészt a cefazolin (antistaphylococcus cefalosporin) és a kloxacillin aktivitása azonos a S. aureus ellen, és nem különböznek a streptococcusok elleni aktivitásukban, hasonló maximális plazmakoncentrációval; a cloxacillinnek azonban nagyobb a phlebitis kockázata.

A cloxacillint naponta 4-6 alkalommal, míg a cefazolint 3-4 alkalommal kell beadni.

Ez motiválna minket a választásra kloxacillin vagy EV cefazolin olyan körülmények között, ahol az etiológia nem tisztázott streptococcus.

A penicillinnel elért megfelelő anti-streptococcus lefedettség miatt a PENICILLIN ÉS a CLOXACILIN együttes alkalmazása erysipelák esetén nem indokolt.

Cellulitisz esetén a PENICILLIN ÉS a CLOXACILIN együttes alkalmazását nem indokolja a kloxacillin megfelelő lefedettsége a streptococcus és az S. aureus ellen.

Gyanús vagy dokumentált bakterémia esetén, a penicillin vagy a cloxacillin/cefazolin maximális adagját kell alkalmazni attól függően, hogy erysipelasról vagy cellulitisről van szó.

VO KEZELÉSE

Erysipelas vagy streptococcus cellulitis jelentős szisztémás kompromisszum nélkül/streptococcus cellulitis parenterális penicillin-kezelés után: amoxicillin.

Staphylococcusos cellulitis: kloxacillin, amoxicillin klavulánsavval vagy klindamicin.

Visszatérő erysipelák

Az ismétlődő képeket ugyanazzal a sémával kell kezelni, mint a kezdeti képet, pluszAz esetlegesen érintett kockázati tényezőket tovább kell azonosítani.

Ha a kiújulás nem kontrollálható és gyakori, akkor profilaktikus eritromicin adható 12 óránként 250 mg-os dózisban.

Nekrotizáló fasceitis

Súlyos S. pyogenes fertőzések. Ez csak az esetek 15% -át képviseli, magas szisztémás toxicitással és kezdetben lágyrészi fájdalommal, aránytalanul a látható bőrelváltozáshoz képest.

Gyorsan progresszív és fulmináns állapot, szubkután nekrózis és toxikus sokk kialakulásával. Nem erysipelas plakkokról vagy stabil cellulitisről van szó.

Az esetek fele immunkompetens, a többi olyan betegeknél, akiknél olyan kockázati tényezők vannak, mint a bárányhimlő, a sebek vagy bőrelvágások, égési sérülések, műtét vagy hüvelyi szülés.

Orvosi-sebészeti menedzsment, UPC-ben, kombinált antibiotikumokkal, IV IG-vel, szupportív terápiával és műtéti kezeléssel.

Magas mortalitás, különösen ha sokk jár.

Mikor kell kórházba kerülni?

Amikor járóbeteg alapon nem biztosítható a megfelelő kezelés.

Kizárja az alternatív diagnózisokat.

Kérdések

1) Mit kell kérni egy valószínű esetben?

Súlyos fertőzés vagy nekrotizáló fasceitis gyanúja: sokk vagy hipotenzió és fulmináns kép (óra). A cellulit nem rendelkezik hipotenzióval. Aránytalan bőrfájdalom miatt mikrotrombózis izom anginával.

2) Mit kell kérni egy valószínű esetben?

Vérkultúrák, ASO, a garat tesztcsomagja az elváltozás bullájában. Hemogram, PCR, GSV, laktát, vese- és májfx, szövetkultúra az osztályon. A képek másodlagosak.

3) Hol kerül kórházba a beteg?

4) Mi a cellulit/erysipelas 4 terápiás oszlopa?

Orvosi-sebészeti kezelés UPC-ben, 1) kombinált antimikrobiális kezeléssel (PNC + Clinda ?), 2) EV gamma-globulin, 3) támogató terápia és 4) sebészeti kezelés.

5) Mi az oltási hatás, és milyen következményei vannak az antimikrobiális szerek kiválasztására?

A baktériumok oltásának növekedésével megnő a MIC-értékük, ami megnehezíti az antibiotikumokkal történő eltávolítását: nincs baktériumreplikáció, így a penicillin haszontalan. Ez nem befolyásolja a klindamicint, mert hatása igen a fehérjeszintézisben, ebben a patológiában használják, a görbe fennsíkján használják. A klindamicin független görbe. Baktericid?

6) Van-e értelme a penicillin + kloxacillin sémának a cellulitisz kezelésében? Indokolt? Miért?

Ez egy redundáns rendszer, a cloxa lefedi a staphyt és a streptót, elegendő a cellulit számára.

7) Ha a cellulitiszben szenvedő beteg pozitívan reagál az intravénás kezelésre, akkor milyen orális kezeléssel folytatja?

Flucloxacillin 1gr 8 óránként étkezés nélkül, Cloxacillin, Amoxiclav, Clindamycin.

8) Ha pozitív ASO-t kap, milyen szóbeli kezelést folytat?

Amoxicillin 1 gr 12 óránként PO 10 napig.

9) Mi a jobb parenterális cellulit kezelés esetén: cefazolin, kloxacillin vagy klindamicin?

Cefazolin: jól fedi a baktériumokat, olcsó, kevésbé hajlamos a phlebitisre, mint a kloxacillin.

Klindamicin nélküli, rezisztens törzseket írtak le a közösségben a S. aureus és S. pyogenes esetében, amellett, hogy drágák.

Fiatal fiúk: kloxacillin. Régi: cefazolin.

10) Milyen bejárati ajtók kapcsolódnak a cellulit képhez és hogyan kezelik azokat?

Helyi bőrelváltozások: tanácsot adjon az elváltozások kezelésére.

Intertrigo: helyi gombaellenes szerek (klotrimazol, mikonazol, ciclopirox vagy más, a C. albicans lefedettségével). Használjon szisztematikusan, ha nagyon kiterjedt, vagy ha talpi mycosis társul hozzá. Egyéb nem farmakológiai intézkedések: száraz láb, vászon vagy pamut cipő, papucs nélkül. Mossa meg jól és szárítsa meg a lábakat.

Elhízás: testmozgás, diéta.

Vénás elégtelenség és/vagy lymphedema: fogyás, kompressziós harisnya.

Szafenektómia/vénagraftok: bőrápolás.

11) Ha phlebitisben szenvedő beteget észlelünk az osztályon, és az IAAS gyanúja merül fel, hogyan kezelik?

Ha enyhe, csak a helyi intézkedéseket. Ha ennél fontosabb, akkor szóban is kezelhető A kotrimoxazol (beleértve az MRSA-t is) 12 óránként forte 5 napig. Alternatív megoldásként Vankomicin.