Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Folyamatos publikáció Endocrinology, Diabetes and Nutrition címen. Több információ

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports/Science Edition, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

nicas

A cukorbetegség (DM) az egyik legelterjedtebb betegség az általános népességben, különösen az elöregedő népességű fejlett országokban. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) úgy véli, hogy ez a prevalencia az elkövetkező években növekedni fog, mind a mozgásszegény életmóddal és az elhízással kapcsolatos incidencia növekedése, mind a cukorbeteg pácienseink hosszabb túlélése miatt. Európában a tendencia riasztó, mert a 2 legfontosabb tényező összejön: a népesség elöregedése és a magas életszínvonal 2 .

Spanyolországban kiváló tanulmányaink vannak a DM 5,5 és 18,7% közötti, valamint a szénhidrát-intolerancia teljes prevalenciájára, szintén széles spektrummal, 7,2 és 17,1% 3 -9 között. Mindegyikben nagy az olyan emberek aránya, akiknél a vizsgálat során cukorbetegséget diagnosztizáltak, ami azt jelzi, hogy a probléma nagysága nagyobb, mint becsülték.

Kórházainkban a prevalencia magasabb, mint az általános populációban, elérve a felvett betegek 17,2% -át, 10 bár az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) a konzervatívok számításai szerint 12,4 és 25% közé becsüli. Ennek oka több tényező: a) a kórházi betegek előrehaladott kora, ahol a DM prevalenciája magasabb; b) a DM-ben szenvedő betegeknél háromszor több kórházi felvételre van szükség, mint a nem cukorbetegeknél; c) továbbra is magas azon betegek aránya, akiknél a kórházi felvétel során cukorbetegséget diagnosztizálnak, amely elérheti a 12% -ot, és d) a stressz hiperglikémia megjelenése a kórházi tartózkodás alatt.

A "stressz hiperglikémia" kifejezést egy akut betegség miatti megváltozott anyagcsere-állapot leírására használják, amelyet a vércukorszint átmeneti emelkedése jellemez egy olyan betegben, akinek a személyi kórelőzményében nem volt DM 11. A betegségre adott válasz komplex kölcsönhatást jelent a neuroendokrin rendszer és a citokinek között, amely meghatározza az inzulinrezisztenciát. Növekszik a máj glükoneogenezise, ​​csökken a perifériás felvétel és emelkedik a plazma laktátja. A hiperglikémia ebben az összefüggésben intracelluláris és extracelluláris dehidrációt okoz, elektrolit-zavarokkal és az immunfunkció depressziójával 12 .

A legtöbb esetben a glikémia normalizálódik, amikor az akut betegség megszűnik, de előfordulhat diagnosztizálatlan DM-ben vagy hiányos hasnyálmirigy-inzulin tartalékban szenvedő betegeknél is, akiknél a megnövekedett igények akut epizódja a DM nyilvánvalóvá válását okozza. Husband és mtsai 13 azt találták, hogy az akut miokardiális infarktus miatt stressz hiperglikémiában szenvedő betegek 63% -a 2 hónappal később jelentkezik DM-ben.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK

Vannak klinikai irányelvek és táplálkozási ajánlások a nemzetközi tudományos társaságoktól, amelyek megpróbálják a szakembert a meglévő tudományos bizonyítékokra irányítani. Az internetes keresés, a PubMed és a Cochrane Library prospektív, véletlenszerű vizsgálatok nyilvántartásából kerültek ki, diéta, táplálkozás, enterális táplálkozás, parenterális táplálás, asszociáció, cukorbetegség, irányelvek és/vagy ajánlások kulcsszavakkal. Elemzésük és összehasonlításuk alapján kiválasztjuk az egyes szakaszok vitapontjait, és metaanalízist, valamint kísérleti, prospektív és randomizált vizsgálatokat keresünk:

1. Orális étrend. Értékelik:

A glikémiás index (GI) hasznossága. Kulcsszavak: glik (a) emikus index, cukorbetegség .

Az egyszeresen telítetlen zsírok összetétele. Kulcsszavak: magas egyszeresen telítetlen zsírtartalmú étrend, alacsony egyszeresen telítetlen zsírtartalmú étrend, cukorbetegség .

2. Enterális táplálkozás. Értékelik: az enterális táplálkozási formulák összetétele. Kulcsszavak: enterális táplálkozás, cukorbetegség .

3. Parenterális táplálás. Értékelik a glikémiás kontroll célkitűzéseit. Kulcsszavak: hiperglikémia, parenterális táplálás, glükózkontroll, cukorbetegség, inzulin.

A táplálkozási ajánlások a cukorbetegek ellátására vonatkozó összes nemzetközi irányelv részét képezik, de nincs közöttük egyhangú egyetértés 14. Az 1. táblázat összefoglalja a főbb cukorbetegséggel foglalkozó társadalmak táplálkozási ajánlásait Európában és Észak-Amerikában.

Az ADA az egyetlen, amely a táplálkozási elvekről készített technikai áttekintést a 2002-ben közzétett bizonyítékok alapján 15. Tekintettel mélységére és terjesztésére, nem tekintjük szükségesnek a fejlesztését ebben az áttekintésben, bár áttekintünk 2 olyan szempontot, amelyekben eltérések mutatkoznak más vállalatokkal.

Ezek a nézeteltérési pontok inkább elméleti, mint gyakorlati jellegűek, mivel ezekben az irányelvekben nincs egyértelmű meghatározása a szénhidrátok, zsírok vagy fehérjék ajánlott bevitelének, amely minden DM-ben szenvedő beteg számára hasznos. Fontolja meg, hogy egy adott étkezési szokás egészségügyi előnyei inkább a több tápanyagot tartalmazó élelmiszerek keverékéből származnak, mint egy adott tápanyagból. Kerüljük a „diéta a cukorbetegek számára” megszorító kifejezést, és a „táplálkozási tanácsokat” részesítjük előnyben, beépítve az egészséges népességre vonatkozó általános ajánlásokba. Ez több tényezőtől függ, például a hipoglikémiás kezelés típusától, az életmódtól, a gasztronómiai ízléstől, az elhízás fennállásától vagy a cukorbetegség krónikus szövődményeitől, a béta-sejtek diszfunkciójának progressziójától stb. Az ADA előnyben részesíti a "táplálkozási orvosi kezelés" kifejezést, mert a testmozgással együtt egy tágabb fogalomban foglalja magában az úgynevezett "életmód".

Általános egyetértés van a fehérjék, a telített és telítetlen zsírok, valamint a koleszterin hozzájárulása tekintetében, amely egybeesik az általános lakosságnak szóló ajánlásokkal. De nincs egyetértés az élelmiszer GI hasznosságáról az Egyesült Államok tudományos társaságai 15,16 és a világ többi része, például az összes európai 17-21, kanadai 22, ausztrál 23, indiai 24, Japán 25, Dél-Afrika 26 és még a WHO 27 .

Az ADA "erős" bizonyítékokkal úgy véli, hogy az étkezés során a szénhidrátok teljes mennyisége fontosabb, mint a forrása vagy típusa. Noha ugyanolyan intenzitással tartja fontosnak az olyan ételek fogyasztását is, amelyekben a hidraták teljes kiőrlésű gabonából, gyümölcsből, zöldségből, zöldségből és hüvelyesből származnak, vagyis rostban gazdagak és alacsony GI-vel rendelkeznek 15 .

Spanyolországban van egy nagy tapasztalattal rendelkező munkacsoport ezen a területen, amely 2002-ben ismertette a probléma áttekintését 28. Ezek a szerzők B szintű bizonyítékkal úgy vélik, hogy az alacsony GI-tartalmú szénhidrátokban gazdag ételek fogyasztása javítja a glikémiás kontrollt, de csak azoknál a betegeknél, akik nem részesülnek intenzív kezelésben, vagyis akik nem alkalmazkodnak kezelésükhöz a az életstílusod. Ne feledje, hogy az étrendnek változatosnak kell lennie, és hogy az étkezési piramis alapja kenyérből és gabonafélékből áll (mindkettő magas GI-vel).

Ezt követően 3 29-31 metaanalízis jelent meg a GI alkalmazásának hatékonyságáról a cukorbetegek étrendjében. A 2. táblázat összefoglalja az összes randomizált, 32-50-ben közzétett vizsgálatot, feltüntetve, hogy melyik metaanalízisben szerepelnek.

Az első metaanalízis Brand et al., 29, amely 14 randomizált, 1981 és 2001 között közzétett vizsgálatot fogad el 32–46, bár rámutat, hogy a legtöbb vizsgálatban a betegek száma alacsony, az időtartam rövid, és a következő A betegek étrendjének felvetése mindig kétséges, mivel járóbeteg-alapon történik. E korlátozások ellenére arra a következtetésre jut, hogy vannak objektív bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az alacsony GI-tartalmú ételek javítják az étkezés utáni vércukorszintet, amelynek középtávon kicsi, de klinikailag hasznos hatása van a cukorbetegek glikémiás kontrolljára. Meg kell jegyezni, hogy figyelembe veszi az alacsony földrajzi jelzésű ételeket, például a babot, a borsót és a lencsét, valamint a teljes ételeket, például a tésztát, kenyeret és rizst; míg a magas GI-vel rendelkező burgonya és nem teljes ételek.

Egy évvel később megjelenik Anderson és mtsai 30 metaanalízise, ​​amely csak 9 Brand-et al 29-ből származó 32, 33, 37, 39-42, 44, 45 vizsgálatot értékel, így nem találtak szignifikáns különbségeket. Ennek ellenére javasolja a diabéteszes beteg táplálkozási terápiás tervének beépítését, mivel ez az étkezés utáni hiperglikémia fő meghatározója.

Ugyanebben az évben Opperman és mtsai 31 egy másik metaanalízist mutattak be a Cochrane-módszertan alkalmazásával, amelyhez 12 kísérletet értékeltek 32,34,36,39-41,43-48. Meg kell jegyezni, hogy az általa bemutatott 2 új tanulmány a többi metaanalízis vonatkozásában 47,48 csak reggelinél változtatja meg az étrendet, és ez volt az oka annak, hogy Calle-Pascual és mtsai 38 más metaanalízisekben elutasították a tanulmányt. . Ebből az alkalomból a különbségek jelentősnek bizonyulnak a glikált hemoglobin (HbA 1c) és az összkoleszterin tekintetében, amelyhez a szénhidrátban gazdag ételek kiválasztásához a GI használatát javasolja.

Végül 2 olyan 49,50 vizsgálatot találtunk, amelyek nem kerültek be a meta-elemzésekbe, talán azért, mert nagyon helyi étrendre utalnak. Mindenesetre eredményeik a jobb glikémiás kontrollt is jelzik alacsony GI diétákkal.

Ezen metaanalízisek eredményeire tekintettel át kell gondolnunk az ADA 15 ajánlásait. Az 1-es típusú DM-ben (DM1) nem veszi figyelembe az egyetlen 2 olyan vizsgálatot, amelyekben a HbA 1c javul, amelyek a hosszú, 24 hetes 35 és 12 hónapos időtartamúak 36. Az inzulinkezelés nélküli 2-es típusú DM-ben (DM2) nem értékeli a 40-42,44,46-50-es számú nagyon jelentős tanulmányt. Ehelyett a meta-analízisektől elvetett 38-at használ, és az általa leírt eredmények nem pontosak 39,43,45 .

Összefoglalva, az élelmiszerek GI-je hasznos eszköz az élelmiszerek kiválasztására a DM2-es betegek étrendjéből, bizonyítékok szintje I. Érdekesnek tartjuk a 28 spanyol csoport hozzájárulását abban az értelemben, hogy manapság az olyan gyógyszerek, amelyek intenzív kezeléssel lehetővé teszik az étkezés utáni vércukorszint szabályozását is.

Egyszeresen telítetlen zsírok a cukorbeteg páciens étrendjében

Ezen a ponton némi nézeteltérés van az amerikai és az európai útmutatók között is. 1994-től az ADA ajánlásai abbahagyták a szénhidrátfogyasztás fokozatos növelését, hogy kiemeljék az egyszeresen telítetlen zsírokat. Az alacsony denzitású lipoprotein-koleszterin (HDL-C), magas trigliceridszint és gyenge glikémiás kontroll mellett DM2-ben szenvedő betegek esetében az ADA 51 irányelvek az összes kalória 60-70% -ának elosztását javasolják a szénhidrátok és az egyszeresen telítetlen zsírok között. . Az európai irányelvek 17 ezzel szemben úgy vélik, hogy az összes zsírbevitel nem haladhatja meg a teljes kalóriabevitel 35% -át, mivel a magas zsírtartalmú étrendek (természetüktől függetlenül) magas kalóriasűrűségűek és elhízáshoz vezetnek.

A Garg 52 e témában végzett metaanalízisében 9 52-60 kísérletet értékeltek, amelyek közül ő a szerzője. Ami a glikémiás kontrollt illeti, nem talált szignifikáns különbséget az 57-59 fruktozaminban, a HbA 1c 51, 55-ben., 60 és a használt hipoglikémiás gyógyszerek esetében sem 54,56,57,61, és csak egy vizsgálatban csökkentették az inzulin adagját 53. Másrészt fontos hatással van a lipidprofilra: a trigliceridek (19%) és az összkoleszterin (3%) plazmaszintjének csökkenése, a HDL növekedésével (4%). Az egyszeresen telítetlen zsírok egyéb jótékony hatásait, például a vérnyomás csökkentését, az alvadási faktorokat vagy az LDL részecskék oxidációját illetően nincs elég tanulmány.

Ezen új adatok alapján a bizonyítékokon alapuló táplálkozási elvekről szóló, 2002-ben közzétett ADA technikai áttekintés 15 "szilárd bizonyítéknak" tekinti azt, hogy az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL-C) koleszterinszint csökkentése érdekében a zsírokat szénhidrátokkal vagy egyszeresen telítetlen zsírokkal kell helyettesíteni. csak akkor, ha nem kell fogyni. Ezenkívül "néhány bizonyítékot" figyelembe vesz, hogy a DM2-ben szenvedő betegeknél, akiknek testsúly-fenntartást igényelnek, a szénhidrátok helyettesíthetők egyszeresen telítetlen zsírokkal az étkezés utáni vércukorszint és a trigliceridek csökkentése érdekében, bár várhatóan nem javítja a bazális vércukorszint vagy a HbA 1c .

Ezt követően 3 cikk jelent meg, amelyek 3 típusú étrendet hasonlítottak össze: gazdag egyszeresen telítetlen zsírokban, gazdag alacsony GI szénhidrátokban és gazdag magas GI szénhidrátokban. Tsihlias et al 47, 91 DM2-ben szenvedő betegnél csak a reggelit változtatták meg, így a 6. hónapban nem találtak különbséget a súlyban, a HbA 1c-ben, az összes koleszterinben vagy a trigliceridekben, bár az egyszeresen telítetlen zsírokban gazdag reggelivel rendelkező betegek alacsonyabb inzulinszintet és magasabb HDL-t mutattak be értékek. Szénhidrát-intoleranciában szenvedő betegeknél Wolever és munkatársai, 62,63, diszpergáló eredményeket tapasztaltak a lipidértékek, az étkezés utáni glikémia és az inzulinémia tekintetében.

Az összes klinikai útmutató és szakértői ajánlás kiemeli annak kockázatát, hogy magas zsírtartalmú étrendet ajánlanak egy elhízott, DM2-es betegnek. A Garg 51 metaanalízis nem tekintette át ezt a kérdést, bár 2 tanulmányt nyújtott DM2-ben szenvedő betegeknél, akik ugyanolyan hatékonysággal fogytak alacsony szénhidrátban és egyszeresen telítetlen zsírokban gazdag alacsony kalóriatartalmú étrenden. .

Összefoglalva, az egyszeresen telítetlen zsírokban gazdag étrend a DM2-ben szenvedő beteg esetében:

Javítja a lipidprofilt a plazma triglicerid értékének csökkenésével és a HDL-C enyhe növekedésével, bizonyítékokkal I.

Javítja az étkezés utáni vércukorszintet, de nem befolyásolja a HbA 1c-t vagy a fruktozamint, II. Szintű bizonyítékkal.

Nem eredményez súlygyarapodást, ha más energiaforrást helyettesít, bizonyítékok szintjével II.

A táplálkozáson alapuló, bizonyítékokon alapuló gyógyszerekről szóló ADA-értékelésben 15 a katabolikus betegségekre vonatkozó külön szakaszban hivatkozunk az enterális táplálkozásra (EN), anélkül, hogy bármilyen bizonyítékot jelölnénk, de 2 kérdés merül fel:

A beadott szénhidrátok teljes grammszáma a legfontosabb tényező a glikémiás válaszban.

Normál (50% szénhidrát) vagy alacsony szénhidráttartalmú (33-40%) NE formula alkalmazható.

Az American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 66 irányelvei az EN tápszerek összetételével kapcsolatban javasolják, hogy azokat egyedivé tegyék, és kerüljék a túlzott kalóriabevitelt, egy B fokozatú ajánlással. a DM-ben szenvedő betegeknél úgy gondolják, hogy nincs elegendő bizonyíték az ajánlásukhoz.

A mechanikus lélegeztetéssel járó, kritikus állapotú betegek táplálkozási támogatására vonatkozó kanadai irányelvek nem utalnak erre a szempontra 67 .

Tekintettel a nemzetközi ajánlások definíciójának hiányára és a különféle EN képletekkel végzett több tanulmány létezésére, most áttekintjük a DM speciális EN formulájának ajánlott összetételét.

A piacon 10 különböző, a DM-ben szenvedő betegre jellemző EN-formula található. Mindegyik izokalorikus és normoprotein (4 g/100 ml), kivéve 2 olyan tápszert, amelyet csak Spanyolországban és Olaszországban forgalmaznak és 6-7 g/100 ml-t adnak). Ezen kívül gazdag rostokban (1,5-3 g/100 ml) és sokféle szénhidrátban/egyszeresen telítetlen zsírokban, amelyek 2 diétát tartalmaznak, például a szokásosakat, amelyek a kalória 25% -át adják zsír formájában, legfeljebb 2 másik étrend, amely 50% -ot biztosít.

Étkezés utáni glikémiás válasz

Az étkezés utáni hiperglikémia a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kockázati tényezője a 68,69 DM2-es betegeknél. Glükóz intoleranciában szenvedő betegeknél ez még a HbA 1c 70-nél nagyobb intenzitású arteriosclerosis fennállásával függ össze .

Jelentős számú tanulmány hasonlítja össze a tesztreggeli étkezés utáni válaszát egy standard képlettel egy adott képlettel. Az eredményeket az alábbiakban tekintjük át, az alkalmazott speciális képlet szerint csoportosítva (4. táblázat).