Chilei sebész. 62. évfolyam - 1. szám, 2010. február; P. 49-54

VIZSGÁLATI CIKK

Divertikuláris eredetű kolovezikus fistula *

Divertikuláris eredetű kolovesicalis fistulák műtéti kezelésének eredményei

Dr. GUILLERMO BANNURA C. 1, ALEJANDRO BARRERA E. 1, MIGUEL A. CUMSILLE G. 2, CARLOS MELO L. 1, DANIEL SOTO C. 1, JAIME CONTRERAS P. 1

1 A Clínico San Borj a Arriarán sebészeti kórházának szolgálata és osztálya, Campus Centro.
2 Közegészségügyi Iskola. Orvosi Kar Chilei Egyetem, Santiago, Chile.

Háttér: A kolovesicalis fistulák fő okai a vastagbél divertikuláris betegsége és a vastagbélrák. Cél: Divertikuláris eredetű kolovesicalis fistulák műtéti kezelésének elemzése. Anyag és módszerek: Az összes beteg retrospektív elemzése divertikuláris eredetű kolovesicalis fistula miatt. Eredmények: 141 betegből, akiket divertikuláris betegség miatt vastagbélkivágásnak vetettek alá, 18-nál colovesicalis fistula volt. Ez utóbbiak a sipoly nélküli betegekhez képest nagyobb arányban voltak férfiak, fiatalabbak és több egyidejű betegségük volt. A pneumaturiát 83% -ban, a vizelet székletét 56% -ban jelentették. A betegek kétharmadában a fistula divertikuláris válság hiányában jelent meg. A hasi CAT sean az esetek 80% -ában kimutatta a fistulát. Bárium beöntéssel és cystoscopiával egészült ki. Azonnali anastomosisos kivágás volt a sebészeti beavatkozás, amelyet a betegek 94% -ában alkalmaztak, következmények és relapszus nélkül, átlagosan 74 hónapos követés után. Az eljárás során egyetlen beteg sem halt meg, vagy új beavatkozásra szorult. Következtetések: A kolovesicalis fistulák leggyakrabban társult betegségben szenvedő fiatal férfiaknál fordulnak elő, és a választott, jó hosszú távú eredményekkel járó kezelés az elsődleges excízió.

Kulcsszavak: Kolovezikus fistula, a vastagbél divertikuláris betegsége, műtéti kezelés.

Kulcsszavak: Kolovezikus fistula, divertikuláris betegség, műtéti kezelés.

Bevezetés

A kolovesicalis fistula (FCV) a húgyhólyag és a vastagbél, általában a sigmoid vastagbél közötti patológiai kommunikáció, amelyet számos gyulladásos és daganatos betegség okoz. A sigmoid vastagbél divertikuláris betegsége az esetek 50–75% -ában az FCV vezető oka, ezt követi a vastagbélrák, a Crohn-betegség, a sugárterápia szövődményei és a 3-6. Hólyagrák. Az FCV-vel rendelkező beteg profilja, ennek az állapotnak a klinikai megnyilvánulása és a fistuláris traktus anatómiai meghatározása céljából elvégzett vizsgálatok teljesítménye nagyon változó, ami azért magyarázható, mert a különböző sorozatok nagyon heterogének és különböző etiológiákat ötvöznek a nagyon magas arányok.változók 1-7. Másrészt a közzétett sorozatok szűkösek és hosszú időtartamot elemeznek, ami megakadályozza, hogy egy adott csoport nagy tapasztalatokat gyűjtsön ebben a patológiában. A tanulmány célja a szignifikáns vastagbélt érintő divertikuláris betegség miatt másodlagos CVR demográfiai, klinikai és kutatási aspektusainak elemzése, valamint a betegek műtéti kezelése és a hosszú távú funkcionális eredmények.

Betegek és módszer

Egy prospektív adatbázisból, amely magában foglal minden olyan beteget, amelyet 1981 januárja és 2006 decembere között a sigmoid vastagbél divertikuláris betegsége miatt egymás után műtöttek, retrospektíven elemeztük azoknak a betegeknek a műtéti kezelését, akiknél a műtét indikációja CVR volt (1. csoport). Ennek a csoportnak a klinikai, demográfiai és hisztopatológiai változatait hasonlítják össze a fistulizáció nélküli divertikuláris betegség miatt operált betegekkel (2. csoport). Kizárt a sürgősségi műtéten átesett betegek és a vastagbélrákhoz kapcsolódó divertikuláris betegség esetei. Az ED diagnózisa a klinikai előzmények, a képalkotó vizsgálat, az operatív eredmények és a minta vizsgálata alapján készült.

működő. Elemzik a klinikai képet, a preoperatív vizsgálat teljesítményét és a kapcsolódó morbiditást. A tervezett műtéti technika a sigmoidectomia volt, amely meghatározta a disztális határt közvetlenül a rectosigmoid csomópont (a hegyfok magassága) alatt. A kézi vastagbél anasztomózisát az első periódusban 3/0 monoplane polyglactin futtatásával végeztük végig, 1997 óta pedig a colorectalis anastomózist kizárólag mechanikus varratokkal végeztük. A húgyhólyagot 1/2-es síkban, 2/0 vicryl-rel húgyhólyag-reszekció nélkül lezártuk, és a húgyhólyag-katétert 7 nap után eltávolítottuk. A klinikai nyomon követést a speciális poliklinikán és a telefonos kapcsolattartókon keresztül hajtották végre, minden beteg számára egyszerű felmérést végezve az általános egészségi állapotról, a testtömegről, az új kórházi ápolásról, az újbóli műtétekről, a székletürítési szokásokról és az emésztési tünetekről. A halál dátuma a polgári anyakönyvi számítógépes rendszeren keresztül volt ismert. A statisztikai elemzéshez a Student-tesztet, a Wilcoxon-tesztet és a független minták arányos tesztjét alkalmaztuk, figyelembe véve a szignifikáns a p értéket, amely 0,05 vagy annál kevesebb.


sipoly

A tünetek időtartama 18 hónaptól 4 évig terjedt. Egy beteget divertikuláris eredetű perforáció miatt kolostomizáltak, és 5 beteget orvosilag jó klinikai válaszú divertikuláris krízis miatt kezeltek. A fennmaradó 12 betegnél az FCV-tábla anélkül rendeződik, hogy kórelőzményt vagy antibiotikum-kezelést igényelt volna perforáció vagy súlyos krízis. A legkiemelkedőbb tünetek az esetek 83% -ában pneumaturia, 56% -ban fecaluria, 56% -ban visszatérő húgyúti fertőzések és 22% -ban hematuria voltak. Az egyik betegnél 10 kg súlycsökkenést és az általános állapot jelentős kompromisszumát adták hozzá, akiknek vizsgálata kizárta az egyidejűleg kialakuló neoplazmát, egy másik beteg pedig tapintható tömeget mutatott a bal csípőcsontban. Valamennyi beteg egy vagy több specifikus preoperatív vizsgálaton esett át a fistuláció pontos helyének és az érintett szerveknek a bemutatása céljából. A vizsgálatok teljes teljesítményét és különösen a fistularis traktus kimutatására való képességüket a 2. táblázat mutatja (1–3. Ábra).




A 17 betegnél elvégzett műtét szignifikáns kolorektális anastomosisos szignifikáns műtét volt, a vizsgálat első felében manuális, a második felében pedig mechanikus. Két beteg (egy-egy periódusban) védő ileostomián esett át a végbelet érintő intenzív gyulladásos folyamat miatt. Egy harmadik betegnél Hartmann-műtétet hajtottak végre az FCV-vel összefüggő nagy kismedencei tályog jelenléte miatt, a vastagbéltranzit helyreállításával 7 hónaposan (2 szakaszos műtét). Az átlagos kórházi ápolás 12,88 (SD: 6,47) nap volt az 1. csoportban és 9,39 (SD: 4,77) nap a nem fistulizált csoportban (p

A kóros anatómia szerint a rögzített műtéti minta átlagos mérete 21 cm (szélsőségek 15–48), hasonlóan a 2. csoporthoz (átlag 25 cm; szélsőségek 15–51; p = 0,2). Az esetek 94% -ában kiemelkedett a krónikus és akut gyulladás, a mikroabszorpciók jelenléte, a vastagbél falának megvastagodása és az anatómiai deformáció (17/18). Az esetek 33% -ában nyílt szűkületet regisztráltak, a granulációs szövet jelenléte 50% -ban egy idegen testre adott giganto-sejtes reakcióval és 72% -ban egy fistuláris utat mutatott. Ez a szám a nem fistulizált csoportban elérte a 10% -ot., 18%, illetve 0%.

Ennek a sorozatnak az átlagos globális nyomon követése 74,2 hónap (12-158 véglet), amely során 6 beteg hal meg egymástól független okok miatt, 57 és 158 hónap között a beavatkozást követően: krónikus májkárosodás következtében fellépő felső emésztőrendszeri vérzés (1), szívizom infarktus (1), leukémia (1), agyi érrendszeri baleset (2) és légzési elégtelenség (1). A fennmaradó 12 beteg emésztési szempontból tünetmentes, nincsenek ismétlődő epizódok vagy kórházi kezelések divertikuláris betegség vagy vizelet tünetei miatt. 8 betegnél a vastagbél anasztomózisát endoszkópiával vagy bárium beöntéssel ellenőrizték, igazolva, hogy széles. Két betegnél átmetszették a sérv sérvét, és az anastomosis szűkülete miatt egyetlen betegnek sem volt szükség dilatációra.

Ebben a sorozatban a divistikuláris betegség szövődményeként a fistulizáció eléri az esetek 19,1% -át (27/141), ez a szám a szakirodalomban 2 és 23% között változik, 1,7,11,12. Egy nemzeti sorozatban, amely 14 divertikuláris fistula esetét elemzi, 6 beteg volt CVF hordozója, és egy esetben a fistula kommunikálta a sigmoid vastagbélt a bal ureterrel. Sorozatunkban a fistulával bonyolult divertikuláris betegség eseteinek 72% -a felel meg az FCV-nek, ez a szám az irodalomban 57 és 88% 1-7 között ingadozik. Egy kanadai 42 betegből álló sorozatban, akiket divertikuláris fistula miatt műtöttek, 23 FCV és 21 kollovaginális fistula eset volt, ami szokatlan eloszlás volt a rendelkezésre álló irodalomban. .

Annak ellenére, hogy az alapbetegség a sigmoid vastagbél, a divertikuláris CVR tünetei paradox módon a húgyúti szférára vonatkoznak, kiemelve a vizelés végén fellépő pneumaturiát és a fecaluriát, mely tünetek szinte patognomonikusak. Ezen tünetek gyakorisága az FCV ballont elemző sorozatban nagyon változó. A divertikuláris eredetű CVV-kben azonban a pneumaturia 80% fölé emelkedik, a fecaluria esetében valamivel alacsonyabb érték, ami összhangban áll a 13,15-17 közötti tapasztalatainkkal. A legszembetűnőbb annak a folyamatnak az alattomos jellege, amely a vastagbél és a hólyag közötti fistuláris traktus kialakulásához vezet, amely általában kicsi, és időnként közbülső tályogja van. Ebben a sorozatban 12 (66%) betegnél nem sikerült azonosítani a kórelőzményben szereplő divertikuláris krízist, vagy antibiotikum-kezelést kaptak, ami összhangban áll más szerzőkkel 1,7,18. Esetenként a húgyúti fertőzés lázadó lehet, és bonyolíthatja a súlyos emelkedő fertőzéses szepszist. A végbélen keresztüli vizeletszivárgás kivételes, és inkább neoplasztikus vagy aktin eredetű rektektikus fistulához vezet, mint divertikuláris FCV 3,14-hez .

Jelenleg a divertikuláris CVV műtéti kezelése nem indokolja a megbeszélést, és a szokásos műtét az érintett sigmoid vastagbélszegmens reszekciója azonnali anasztomózissal 2,21,22. Ez a reszekció elvégezhető a hagyományos módon, mint ebben a sorozatban, vagy laparoszkóposan, hasonló eredményekkel 23-25. Az FCV laparoszkópos megközelítése, bár megvalósítható és biztonságos, képzett csapatot igényel, nagy tapasztalattal rendelkezik a vastagbél reszekcióiban. Hacsak nem merül fel daganatos elváltozás, nincs szükség az érintett hólyag egy részének reszekciójára, és az urethrovesicalis katéter által kínált egyszerű varrat és dekompresszió általában elegendő. A műtét terjedelme a CVV műtéti kezelésében általában hasonló egy másik ok miatt műtött divertikuláris betegséghez. Annak ellenére, hogy tapasztalataink szerint nem volt operatív mortalitás vagy újbóli műtét, a kórházi kezelés ideje és a morbiditás ebben az FCV-s betegcsoportban szignifikánsan nagyobb, mint a nem fistulizált csoportban, amely fiatalabb és alacsonyabb a társult betegségek előfordulása.

A CVR mint kényszeres javallat és minden beteg műtéti kezelésének szükségességét megkérdőjelezték, 7 de a szerzők többsége csak idős betegeknél tart fenn konzervatív kezelést súlyos komorbid állapotban és magas operatív kockázattal. Ezeknek a betegeknek a nyomon követése azt mutatja, hogy a vizeletszepszis, bár előfordulhat, nem gyakori esemény, és néhány beteget szükség szerint kezelhetünk antibiotikus kezeléssel 4. Ha prosztata hipertrófia vagy valamilyen mértékű disztális obstrukció van, a húgyúti fertőzés súlyosabbá és visszatérővé válhat. A származékos kolosztóma szerepe ezekben a magas kockázatú műtéti betegeknél ellentmondásos, de általában úgy gondoljuk, hogy ezt nem indokolja az életminőségre gyakorolt ​​hatás, valamint a prolapsus és a paracolostomikus sérv magas előfordulása 6 .

Összegzésképpen elmondható, hogy a divertikuláris eredetű FCV nem gyakori kóros állapot, amely leginkább az élet hetedik évtizedében szenvedő férfi betegeket érinti, többszörös társult betegséggel, és amely gyakran csendesen fejlődik. A gázok vizelettel történő ürülését nem szabad feltételezni húgyúti fertőzésként, amelyet gáztermelő csírák okoznak, hanem korlátozott tanulmányt kell motiválnia az ok megállapítására és végül anatómiailag a fistuláris traktus körvonalazására. A vizsgálat alappillérei a has és a medence LAC-ja, a kettős kontrasztú bárium-beöntés és a cystoscopia. A vastagbélbetegség elsődleges reszekciója azonnali anastomosis mellett a választott műtéti kezelés azoknál a betegeknél, akik alkalmasak a reszektív műtétre. A kórházi kezelés ideje és morbiditása ebben az FCV-s betegek csoportjában lényegesen nagyobb, mint a nem fistulizált csoportban, amely fiatalabb és a társult betegségek előfordulása alacsonyabb. Betegeink hosszú távú nyomon követése megerősíti, hogy a szigmoidectomia kolorektális anastomózissal a dombormagasságon gyógyító jellegű, és nem fordult elő ilyen okból kiújulás vagy haláleset.

Hivatkozások

1. Shatila AH, Ackerman NB. A kolovesicalis fistulák diagnózisa és kezelése. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 71-74. [Linkek]

2. Mileski WJ, Joel RJ, Rege RV, Nahrwold DL. A reszekció és az anastomosis egy szakasza a kolovesicalis fistula kezelésében. Am J Surg 1987; 153: 75-79. [Linkek]

3. Bannura G, Cabello R, Rifíb C. Kolovesicalis fistulák felnőtteknél: 22 eset elemzése. Rev Chil Urol 1997; 62: 247-251. [Linkek]

4. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. A kolovesicalis fistula spektruma és a diagnosztikai paradigma. Am J Surg 2004; 188: 617-621. [Linkek]

5. Rao PN, Knox R, Barnard RJ, Schofield PF. A kolovesicalis fistula kezelése. Br J Surg 1987; 74: 362-363. [Linkek]

6. Garcea G, Majid I., Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WN. A kolovesicalis fistulák diagnosztizálása és kezelése; hat év tapasztalat 90 egymást követő esetben. Colorectal Dis 2006; 8: 347-352. [Linkek]

7. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankarajah D, Stewart M. Parker MC. kolovesicalis fistula- Mindig indokolt-e a műtéti megközelítés? Colorectal Dis 2005; 7, 467-471. [Linkek]

8. Bannura G, Contreras J, Meló C, Barrera A, Soto D, Mansilla J. A sigmoid vastagbél divertikuláris betegségének elektív sebészeti kezelésének indikációi és távoli eredményei. Rev Méd Chile 2005; 133: 1037-1042. [Linkek]

9. Barrera A, Márquez N, Nicola M, Pincheira S, Bannura G. Colovaginalis fistula másodlagos a bonyolult divertikuláris betegségben. Rev Chil Cir 2004; 56: 490-494. [Linkek]

10. Mansilla JA, Bannura G, Soto D. Divertikuláris eredetű Sigmoido-appendikuláris sipoly. Rev Chil Cir 2005; 57: 429-431. [Linkek]

11. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MR Wolff BG: Vastagbél divertikuláris betegség. Curr Probl Surg 2000; 7, 457-516. [Linkek]

12. Jensen C, Garrido R, Bocic G, Abedrapo M, Cuneo A, Cáceres P. Fistulizált divertikuláris betegség. Rev Chil Cir 2002; 54: 10-14. [Linkek]

13. Vasilevsky CA, Belliveau R Trudel JL, Stein BL, Gordon PH. A divertikulitist bonyolító sipolyok. Int J Colorect Dis 1988; 13: 57-60. [Linkek]

14. Bannura G, Portalier J, Contreras J. Kolovesicalis és rectovesicalis fistulák. Rev Chil Cir 1996; 48: 563-568. [Linkek]

15. Mayo CW, Blunt CP A divertikulitist bonyolító vesicosigmoidalis fistula. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: 612-616. [Linkek]

16. McSherry CK, Beal JM. A divertikulitist bonyolító sigmoidovesicalis fistulák. Arch Surg 1962; 85: 1024-1027. [Linkek]

17. Stockmann CHJ, Jakimowicz JJ, Mak B. colovesicalis fistulák a vastagbél divertikuláris betegségében. Neth J Surg 1982; 34: 18-20. [Linkek]

18. Wingartz HF, Torres JC, Peña JC, Moreno J. Kolovesicalis fistulák: megfigyelések kezelésükhöz. Rev Mex Urol 2003; 18: 67-70. [Linkek]

19. Jarrett TW, Vaughan TD Jr. A számítógépes tomográfia pontossága a divertikuláris betegség miatt másodlagos kolovesicalis fistula diagnózisában. J Urol 1995; 153: 44-46. [Linkek]

20. Sarr MG, Fishman EK, Goldman SM, Siegelman SS, Cameron JL. Enterovezikus sipoly. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: 41-48. [Linkek]

21. Roberts R Rosen L, Cirocco W, Fleshman J, Leff E, Levien D et als. Gyakorlati paraméterek a sigmoid divertikulitist támogató dokumentációhoz. A Standard Munkacsoport, az Amerikai Vastagbél- és Végbélsebész Társaság (ASCRS). Dis Colon Rectum 1995; 38: 126-132. [Linkek]

22. Carvajal Balaguera J, Camuñas Segovia J, Peña Gamarra L, Oliart Delgado de Torres S, Martín García-Almenta M, Viso Ciudad S et als. kolovesicalis fistula, amely bonyolítja a divertikuláris betegséget: egyfokozatú reszekció. Int Surg 2006; 91: 17-23. [Linkek]

23. Stevenson ARL, Stitz RW, Lumley JW, Fielding GA. Laparoszkóposan segített elülső reszekció divertikuláris betegség esetén. 100 egymást követő beteg nyomon követése. Ann Surg 1998; 227: 335-342. [Linkek]

24. Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Laparoszkópos műtét fistulák számára, amelyek bonyolítják a divertikuláris betegséget. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 189-193. [Linkek]

25. Nguyen SQ, Divino CM, Vine A, Reiner M, Katz LB, Salky B. Lapisztoszkópos műtét divisztikuláris betegségben, amelyet fisztulák bonyolítanak le. JSLS 2006; 10: 166-168. [Linkek]

* 2009. január 13-án kapott és 2009. szeptember 9-én fogadta el közzétételre.

Levelezés: Dr. Guillermo Bannura C. Las Limas 1622, Santiago, Chile. E-mail: [email protected]