A Zenker divertikuluma alacsony prevalenciájú állapot, amelyet a garat-nyelőcső-csomópont nyálkahártya és szubmukózális rétegeinek megszerzett evaginációja jellemez. Általában az élet hetedik és nyolcadik évtizede között jelenik meg. Különböző nyílt műtéti technikákat és transzorális endoszkópos megközelítéseket írtak le a divertikulum kezelésére, bár nincs egyetértés abban, hogy melyik a legjobb kezelés.
Bemutatjuk egy 86 éves nő esetét, aki Zenker divertikulumának diagnózisával érkezett kezelésre a központunkba. 3 éves kórtörténetében szilárd diszfágia volt, amely az elmúlt hónapban afágiává fejlődött, az alultápláltság és a kiszáradás jeleivel. Az echokardiogram súlyos aorta szűkületet, súlyos mitrális regurgitációt és mérsékelt pulmonális hipertóniát mutatott. Az oesophagogram divertikulumot mutatott a garat hátsó falán keresztül, 5 cm-es cefalocaudalis átmérővel.
A gasztroenterológusokkal, sebészekkel, kardiológusokkal és aneszteziológusokkal konszenzusban arra a következtetésre jutottunk, hogy a divertikulum mérete miatt az endoszkópos kezelés nem lehetséges. A szív- és érrendszeri megbetegedések, valamint a beteg általános állapotának romlása miatt a gasztrotómia lehetőségét palliatív kezelésnek tekintették. Végül általános érzéstelenítésben nyílt műtétet végeztek diverticulectomiával és cricopharyngealis myotomiával. A beteg komplikációk nélkül végigment az eljáráson, és 8 nappal a műtét után elhagyta a kórházat.
Következtetés: A nagy Zenker divergencia műtéti kezelése sikeres terápia lehet egy törékeny idős betegben.
KULCSSZAVAK: Nyelőcső divertikulum. Zenker. Idős ember
ÖSSZEFOGLALÓ: ZENKER DIVERTICULUM BULKY egy FRAIL öreg nő.
A Zenker-féle divertikulum alacsony prevalenciájú állapot, amelyet a nyálkahártya és a nyálkahártya rétegek szerzett kiáramlása jellemez a garat-nyelőcső csatlakozásából. Jellemzően az élet 7. és 8. évtizede között jelenik meg. Különböző nyílt műtéti technikákat és transzorális endoszkópos megközelítéseket írtak le a divertikulum kezelésére, bár nincs egyetértés arról, hogy melyik lenne a legjobb kezelés.
Beszámolunk egy 86 éves nő esetéről, aki Zenker divertikulumának diagnózisával érkezett központunkba kezelésre. 3 éven át korábban diszfágia volt a szilárd anyagok esetében, amelyek az elmúlt hónapban afágiává fejlődtek, az alultápláltság és a kiszáradás jelei, valamint a mitrális és aorta szisztolés zöreje volt. Az echokardiogram súlyos aorta szűkületet, súlyos mitrális elégtelenséget és mérsékelt pulmonális hipertóniát mutatott. Az oesophagogram divertikulumot mutatott a hátsó garat falán, 5 cm-es cefalocaudalis átmérővel.
A gasztroenterológusokkal, sebészekkel, kardiológusokkal és aneszteziológusokkal konszenzusban arra a következtetésre jutottunk, hogy a divertikulum mérete miatt az endoszkópos kezelés nem lehetséges. A szív- és érrendszeri megbetegedések, valamint a beteg általános állapotának romlása miatt palliatív kezelésnek tekintettük a gasztrotómia lehetőségét. Végül általános érzéstelenítésben nyílt műtétet végeztek diverticulectomiával és crichopharyngealis myotomiával. A beteg komplikációk nélkül végigment az eljáráson, és 8 nappal a műtét után elhagyta a kórházat.
Következtetés: A nagy Zenker divernculum műtéti kezelése sikeres terápia lehet egy törékeny idős betegben.
KULCSSZAVAK: Zenker divertikuluma. Törékenység. Idős
A Zenker divertikuluma egy olyan saccularis dilatáció, amelyet a hypopharyngealis nyálkahártya és a submucosa kiemelkedése képez egy anatómiailag gyenge területen keresztül, a faringgoophophealis csomópont hátsó falában. A javasolt patofiziológiai mechanizmus a nyelőcső felső záróizmának elégtelen ellazulása, ami nyelés közben az oropharynxben az intraluminális nyomás növekedését okozza.
Ez az általános populációban alacsony prevalenciájú betegség, amely az élet utolsó évtizedeiben jelenik meg 1 .
Általában a szilárd anyagok és folyadékok diszfágiájával, halitózissal, az emésztetlen táplálék regurgitációjával, a méhnyak gurgulázásával és a bal oldali oldalsó méhnyak tömegének jelenlétével jár, amely összenyomódás után kiürül. A leggyakoribb szövődmények az aspiráció, a fekélyképződés és az intradivertikuláris laphámsejtes karcinóma (1,2).
Jelenleg a terápiás lehetőségek magukban foglalják a műtéti és endoszkópos kezeléseket. Azonban nincs egyértelmű konszenzus az egyes esetek kezelésének meghatározására. A végső döntés olyan tényezőktől függ, mint a divertikulum mérete, a társbetegségek, valamint a kezelőcsoport tapasztalata és technológiai elérhetősége 2 .
Egy 86 éves nőt a központunkba irányítottak egy Zenker divertikulum kezelésére. A diagnózist három évvel ezelőtt állapították meg, miután hematemesis epizódokat szenvedett a nasoenteralis tubus hernioplasztika keretében történő elhelyezése következtében. Ettől a pillanattól kezdve a beteg enyhe dysphagia-t mutatott a szilárd anyagokra nézve. A Zenker divertikulumának diagnózisát felállították, így ugyanabban az évben úgy döntöttek, hogy endoszkópos nyírással divertikulotomiát hajtanak végre.
Válasza kedvező volt, amíg három év elteltével a dysphagia addig nem nőtt, amíg a súlyának több mint 12% -os veszteségével el nem érte az afgiát. A fizikális vizsgálat rámutatott a krónikus alultápláltság és dehidráció markáns jeleire, valamint az intenzív holoszisztolés zörejre, a mitralis és aorta fókusz mezoszisztolikus fokozásával.
A felső gyomor-bélsorozat divertikuláris zacskót mutatott a hátsó garatfalban, ami Zenker divertikulumára utal, körülbelül 5 centiméteres cefalokaudalis átmérővel (1. ábra). A felső video endoszkópián egy nagy divertikulum került kimutatásra, amelynek élelmiszer-tartalma volt a hypopharynxben, közvetlenül a felső nyelőcső záróizom felett.
Gyengült klinikai állapota és előrehaladott kora miatt az endoszkópos perkután gastrostomia elvégzése révén felvetődött a konzervatív kezelés és az enterális táplálás lehetősége.
A döntéshozatalhoz és a lehető legjobb műtéti vagy endoszkópos értékeléshez Doppler-echokardiogramot kértek, amely megerősítette a súlyos aorta-szűkületet és a mitrális regurgitációt, amelyet a fizikális vizsgálat során feltételeztek, valamint a mérsékelt pulmonális hipertóniát, bal kamrai ejekciós frakcióval 55% -kal.
A divertikulum nagy mérete és a klinikai jellemzők miatt, valamint a kockázat ellenére a myotomiáról és a diverticulectomiáról nyílt műtéttel, általános érzéstelenítésben döntöttek. Operatív vagy posztoperatív szövődmények nélkül tolerálta az eljárást, és nyolc napos beavatkozás után kizárták.
A patológiai jelentés 5 x 4 x 2 cm-es, pangásos, serózus vonalú saccularis képződményt írt le, amelynek 0,5 cm vastag fala és szabálytalan nyálkahártya belső felülete volt, alvadékkal és nem atipikus sejtekkel.
Zenker divertikuluma ritka entitás, amelynek éves előfordulási gyakoriságát 1/100 000-re becsülték [1], de alábecsülhető, mivel a kis divertikulák általában hallgatnak 2. A bemutatás kora jellemzően a hetedik és a nyolcadik évtized 3-4 .
Hamis divertikulumnak számít, mert falának nincs izomzata, és csak nyálkahártya és submucosa 5 alkotja. Killian háromszöge néven ismert anatómiailag gyenge területen keletkezik, amely a cricopharyngealis izom és a garat alsó szűkítője között helyezkedik el. Az életkor előrehaladtával ezeknek az izmoknak a szövettana megváltozik, megfigyelve a normál izom- és kötőszövet helyettesítését a rostos degenerációval járó fibrofattyús szövetekkel és a felső nyelőcső záróizomzat rugalmasságát veszélyeztető kollagén/elasztin arány növekedésével. Ezek a változások megmagyarázhatják, miért gyakoribb a divertikulum megjelenése az idősebb embereknél 2,4 .
Kivételesen a hátsó garatfal gyengüléséből fakadhatnak a műtét után a nyaki régióban 6. Összefüggést javasoltak a gastrooesophagealis reflux és a cricopharyngealis diszfunkció között, bár ezt nem erősen bizonyították 2 .
A szilárd anyagok diszfágia az esetek 80–100% -ában nyilvánul meg, és 1 cm-nél kisebb divertikulákban hiányozhat. Ezzel szemben a folyadék diszfágia a betegek 30% -ában fordul elő (3). A nyelési nehézség két mechanizmussal magyarázható: a felső nyelőcső záróizom hiányos kinyitásával és nagy divertikulákban a nyelőcső ugyanazon divertikulummal történő összenyomódásával 3. Az emésztetlen táplálék regurgitálása órákkal a bevétel után az esetek 57–78% -ában fordul elő. Egyéb tünetek: krónikus köhögés, halitosis és akaratlan fogyás. Fizikai vizsgálatkor az alultápláltság, a nyaki dörgés jelei és néha a nyakon tapintható, tömörítéssel eltűnő tömeg figyelhető meg, amikor a visszatartott ételt kiürítik. .
Betegünk serdülőkora óta enyhe szilárd diszfágia volt, regurgitáció nélkül. Mivel a divertikulum megjelenésének kora 65 év után van, a diszfágia ezen múltját úgy értelmezték, hogy a divertikulum későbbi kialakulásában valamilyen koadjuváns okhoz kapcsolódott, például a gasztro -ophophealis refluxhoz. Diszfágiája az elmúlt három évben jelentősen megnőtt, ez az idő egybeeshetett magának a divertikulumnak a megnövekedésével.
A választott diagnosztikai módszer a felső gasztrointesztinális bárium-sorozat, amelyben a nyelőcső dorzális oldalán, a sternoclavicularis csomópont szintjén kitöltő kép látható. Ez a tanulmány lehetővé teszi számunkra a divertikulum méretének és elhelyezkedésének tisztázását. Egyes szerzők a divertikulákat a craniocaudalis átmérőjük alapján osztályozzák: kicsi (2 cm-nél kisebb), közepes (2–4 cm) és nagy (4–6 cm). A kontrasztos dinamikus vizsgálatok lehetővé teszik a nyelési mechanizmus kiértékelését, és kimutathatják a kis divertikulákat. Az esophagogastroduodenoscopia nem szükséges a diagnózis megerősítéséhez, de lehetővé teszi a biopszia elvégzését és a dysphagia egyéb okainak kizárását, mint például a gasztro -ophophealis reflux vagy a neoplasztikus transzformáció (2,4).
A szövődmények között szerepel az aspiráció, amely az esetek 13,5% -ában fordulhat elő, kis és közepes méretű diverticulákban [3]. A divertikulum jatrogén perforációja néhány gondatlan invazív manőver, például endoszkópia elvégzése előtt. Kevésbé elterjedt a laphámrák kialakulása. A karcinómáról a Zenker divertikulájának 0,3–7% -ában számoltak be. A neoplasztikus átalakulást elősegíti a diverticulum nyálkahártyájának tartós irritációja, amikor a táplálékkal érintkezik. A jelek, amelyek figyelmeztetnek bennünket erre a lehetséges szövődményre, a dysphagia gyors előrehaladása, jelentős súlyvesztés, helyi fájdalom vagy vérzés 2,4. A patológiás anatómia fontos a rosszindulatú transzformáció kizárásához, és a diverticulectomia az egyetlen olyan kezelés, amely lehetővé teszi az érintett nyálkahártya helyes elemzését.
A bemutatott esetben a fent említett jelek egy része volt. Ezért fontos nyomon követni, amíg a hisztopatológiai eredmény meg nem jelenik.
A kezelést tüneti betegek számára tartják fenn, komplikációkkal vagy anélkül. Azokat az 1 cm-nél kisebb divertikulákat, amelyek nem okoznak tüneteket, nem kell kezelni, mert a szövődmények kockázata alacsony 2 .
A műtéti megközelítés cricopharyngealis myotomiából áll, diverticulectomiával vagy anélkül, diverticulopexiával vagy divertikuláris inverzióval. Ezeket az eljárásokat általános érzéstelenítésben, endotrachealis intubációval hajtják végre, bár néha helyi érzéstelenítésben vagy szuperszelektív érzéstelenítésben is elvégezhetők a C5-C6 2. szintjén. .
A cricopharyngealis myotomiát minden esetben a záróizom feletti nyomás csökkentése és a kiújulás megakadályozása érdekében végezzük. Kis divertikulákban ez is az egyetlen szükséges kezelés.
A nyílt műtét a 2. eset 80-100% -ában jelentett kielégítő eredményeket, 30% -os szövődményekkel (vérzés, fertőzések, fistulák, visszatérő bénulás) és 3% -os halálozással. Az egyedüli divertikulikulomia lehetővé teszi a divertikuláris tasak eltávolítását és annak szövettani vizsgálatát. A kiújulások 3-19% a divertikulectomia esetében, 6-15% a divertikuláris inverziónál és 7% a divertikululoxiánál. .
Az endoszkópos megközelítés során diverticulostomiát és myotomiát végeznek. Mivel minimálisan invazív, jó választást jelent idős és gyakori betegeknél. Ezenkívül a főbb szövődmények (4%), a halálozás (1%) és a kiújulás alacsonyabb arányáról számoltak be 2. A 6 cm-nél nagyobb diverticula azonban viszonylagos ellenjavallatnak tekinthető endoszkópos felbontása szempontjából, mivel a maradék tasak túl nagy lehet a kezelés célkitűzéseinek teljesítéséhez. .
Helytelen összehasonlítani a rendelkezésre álló szakirodalom technikai és klinikai eredményeit a terápiás lehetőségek tekintetében, mert a bemutatott adatok nincsenek szabványosítva, a vizsgált populációk kicsiek, és több olyan változó is érintett, amely módosítja a következtetések értelmezését. Megállapítható azonban, hogy a kicsi divertikulák csak myotomiával oldhatók meg, bár divertikulopxia is végrehajtható. A közepes méretű divertikulák myotomiával és inverzióval vagy diverticulopexiával kezelhetők. Míg a nagy divertikulákban a diverticulectomia javasolt 2,4 .
Gyakran jelentős társbetegségben vagy előrehaladott korban szenvedő betegeknél úgy döntenek, hogy kerülik a nagyobb mértékű invazivitást igénylő kezeléseket. Amikor azonban ezekkel nem sikerül megoldani a patológiát, ez az, aki a fő közös tényezőként működhet, amint ez a betegünknél történt. A korábbi endoszkópos kezelés nem tudta felszámolni a betegséget, ami fokozatosan alultápláltsághoz és kiszáradáshoz, valamint az életminőség éles romlásához vezetett.
A választott eljárás ebben az esetben kezdetben a műtéti divertikulektómia volt a nagy divertikuláris méret és az endoszkópos kezelés története miatt, amely nem mutatott kielégítő eredményeket. Ennek ellenére különböző terápiás lehetőségeket vitattak meg: konzervatív kezelést és táplálást gastrostomiával, műtéti és endoszkópos felbontással.
Végül kiválasztották az (anesztézia, kardiológia, sebészet és gasztroenterológia, belgyógyászat) csoportjainak sebészeti és multidiszciplináris kezelését. Szerencsére jó eredmény született posztoperatív szövődmények nélkül, és korai mentességet sikerült elérni. A döntés figyelembe vette a korábbi endoszkópos kezelés kudarcát, a nagy divertikuláris méretet, a bonyolult központú beavatkozást, valamint a beteg és családja beleegyezését.
A társbetegségek ellenére a műtéti beavatkozás kiválasztása egy rendkívül összetett központban, amely megfelelő nyomon követést és nyomon követést tesz lehetővé, képzett személyzettel elengedhetetlen az egyensúly megdöntése érdekében, hogy az ilyen típusú betegeknél a legjobb terápiás lehetőséget döntsék el.
A nagy Zenker divergencia műtéti kezelése sikeres terápia lehet egy törékeny idős betegben.
1.- Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Garatzsák (Zenker divertikuluma). Postgrad Med J, 2001. 77 (910): 506-511.
2.- Bizzotto A1, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenkerґ divertikuluma: kezelési lehetőségek feltárása. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2013. 33: 219-229.
3.- Bergeron JL, Long JL, Chhetri DK. Diszfágia jellemzői Zenker divertikulumában. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013; 148: 223-228.
4. - Nuсo-Guzmбn CM, Garcнa-Carrasco D, Haro M, Arrуniz-Jбuregui J, Corona JL, Salcido M. Zenker Diverticulum: Diagnostic Approach and Surgical Management. Rep Rep Gastroenterol ügy. 20146; 8: 346-352.
5.- Herrero Egea A, Pйrez Delgado L, Tejero-Garcйs Galve G. Zenker divertikulumának kezelése: különböző technikák összehasonlítása. Acta Otorhinolaryngol Esp, 2013. 64 (1): 1-5.
6. - Reboll Ferrer RM, Garcna Navalуn C, Armengot Carceller M, Basterra Alegrнa J. Posztraumás iatrogén pharyngoesophagealis diverticulum. Acta Otorhinolaryngol Esp. 2008; 59: 1-6
7.- Mantsopoulos K, Psychogios G, Kьnzel J. A különböző transzcervikális megközelítések értékelése a Zenker diverticulum számára. Otoryngol Head Nech Surg, 2012. 146: 725-729.
8. - Case DJ, báró TH. A Zenker diverticulum rugalmas endoszkópos kezelése: a Mayo Clinic tapasztalata. Mayo Clin Proc. 2010; 85, 719-722.
