Értékelő megjegyzése G. Musso, MD. PhD. Az emberi élettan docense. HIBA Egyetemi Intézet, Argentína. Buenos Aires, Argentína

2016

Értékelő megjegyzése Vilas Manuel, MD. Nefrológiai szolgálat. Italiano de Buenos Aires (HIBA) kórház, Argentína

A terhesség alatt kimutatott glomerulopathiák egyaránt lehetnek proliferatívak (hematuria, hipertónia és glomeruláris filtrációs ráta) és nem proliferatív (nephroticus szindróma), például terhesség előttiek, vagy terhesség vagy szülés utáni időszakból származhatnak.

Ennek következtében a veseparaméterek értékelésének fontossága mind a terhesség kezdetén, mind annak egészében és a gyermekágyban igazolható.


KULCSSZAVAK: Vesefiziológia. Glomerulopathiák. Terhesség

A terhesség alatt kimutatott glomerulopathiák lehetnek proliferatívak (hematuria, hipertónia és glomeruláris filtrációs veszteség) vagy nem proliferatív (nephrotikus szindróma), például terhesség előttiek, vagy a terhesség vagy a szülés utáni időszakban származhatnak.

Emiatt a veseparaméterek értékelésének fontossága indokolt mind a terhesség kezdetén, mind pedig a terhesség kezdetén.


KULCSSZAVAK: Vesefiziológia. Glomerulopathiák. Terhesség.

A nem terhes nőket érintő glomerulopathiák súlyosbodhatnak a terhesség alatt, vese hematuria, hidrosalin visszatartás, magas vérnyomás, nefrotikus tartományban lévő proteinuria és a glomeruláris szűrési sebesség a megjelenés szokásos klinikai formája. Természetesen a szisztémás artériás hipertónia még a terhesség alatt is hátrányosan befolyásolja a nephropathia lefolyását, a glomeruláris magas vérnyomás a glomeruláris szklerózist kiváltó tényező. Hasonlóképpen, a vesefehérje fokozott kiválasztódása a vesekárosodás indikátora glomerulopathiás nőknél, és ennek a veszteségnek az értéke fordítottan függ a születéskori magzat súlyától 1 .


Proliferatív glomerulopathia és artériás hipertónia

A szisztémás lupus erythematosus tekintetében ez egy krónikus, több szervből álló autoimmun betegség, amely a fogamzóképes korú nőket érinti. Ha vesebetegség már fennáll, ezek a változások nyilvánvalóvá válnak a terhesség első trimeszterében, bár figyelembe kell venni, hogy a szisztémás lupus erythematosus a terhesség alatt bármikor aktiválható, vagy némán maradhat.

A komplementemia, az antinukleáris antitestek, az anticardiolipinek, a lipid antikoagulánsok és a homcysteinaemia értékelése hasznos a differenciáldiagnózis felállításához, különösen a lupus 2 esetében .

Ha a kísérő artériás hipertónia súlyos (a vérnyomás meghaladja a 175/110 Hgmm-t) terhesség alatt, ez hozzájárul a veseműködés károsodásához, és 60% -kal növeli a vetélés és a koraszülés arányát 3 .

A szuperponált preeclampsia a valamilyen alapbetegségben szenvedő nők 20-40% -ában fordul elő, beleértve a glomerulonephritisben szenvedő betegeket is, vesebetegségben szenvedő lipid betegeknél 60% -ra nő.

Amikor a preeclampsia egy már meglévő glomerulopathiára kerül, nullparákban és multiparákban azonos gyakorisággal fordul elő, a betegség általában a terhesség 20 hete előtt jelentkezik, és bonyolultabbá teheti a korábbi veseelégtelenséggel összevont akut vesekárosodás megjelenését 4-6 .

A krónikus glomerulonephritis terhesség alatti kezelése támogató, ideértve a vizelethajtók, vérnyomáscsökkentők (metil-dopa, blokkolók és kalciumcsatorna-blokkolók, a 7-8 éves betegek ezen populációjában biztonságos alkalmazásra szánt gyógyszerek) alkalmazását. nagyobb a vesefunkció romlásának kockázata terhesség után, függetlenül attól, hogy akut vesekárosodást mutattak-e be 9 .


Nem proliferatív glomerulopathiák és diuretikumok alkalmazása

A nefrotikus szindróma gyakori a preeclampsiában, és elsődleges vagy másodlagos glomerulopathiában szenvedő terhes betegeknél is gyakori. A folyadékretenció a terhesség vége felé egyre rosszabbá válik, és ez súlyosbítja a magas vérnyomást.

A terhesség alatt kimutatott glomeruláris betegség gyanúja esetén a vese biopsziát általában a terhesség korai szakaszára vagy az azonnali szülés után tartják fenn. Az alapbetegségtől függően kortikoszteroidokat vagy citotoxikus szereket lehet alkalmazni terhesség alatt (azatioprin).

Nincs tapasztalat a biológiai gyógyszerek terhes nőknél történő alkalmazásáról. A mikofenolát-mofetil ellenjavallt. Úgy gondolják, hogy a membranoproliferatív glomerulonephritisben, fokális és segmentális szklerózisban, valamint reflux nephropathiában szenvedő nőknél nagyobb a veszélye a vesefunkció romlásának a terhesség után, függetlenül attól, hogy akut vesekárosodást mutattak-e be 9 .

Ami a vizelethajtó gyógyszerek terhesség alatti alkalmazását illeti, ezeket őszintén szólva nefrotikus és oligur kismamáknak írják fel, mivel az ezen szerek által kiváltott mennyiségi kimerülés veszélyeztetheti az uteroplacentális perfúziót, befolyásolva a magzat túlélését; és ezáltal fokozhatja az anyai keringés összeomlását, súlyosbítva a vese romlását, és kiválthatja a tromboembóliás jelenségek megjelenését.

Vizsgálatok kimutatták, hogy a dehidroepiandroszteron-szulfát metabolikus clearance-e csökken a furoszemiddel vagy tiazidokkal kezelt betegeknél, ami a placenta metabolikus kompetenciájának csökkenését vonja maga után.

A hidroklorotiazid gyenge hatást fejt ki a proximális tubulusban, mivel gátló hatása van a szénsav-anhidrázra; csökkenti a nátrium és a hidrogén-karbonát tubuláris visszaszívódását. Fő hatását a disztális tekercselt tubulus fejti ki, ahol specifikusan gátolja a nátrium-klorid újbóli felszívódását azáltal, hogy gátolja az elektroneutrális nátrium-klorid kotranszportert a luminális membránban. Általánosságban azokra a betegekre korlátozódik, akik terhesség előtt magas vérnyomásban szenvednek, és hidroklorotiazidot kapnak betegség elleni védekezésben, vagy azokra a betegekre, akiknél a magas vérnyomás sóérzékeny.

A hidroklorotiazid és általában a diuretikumok ellenjavalltak a preeclektikus betegeknél, mivel az intravaszkuláris térfogat és az uteroplacentális perfúzió változásai általában súlyosbodnak a 3-10. Ugyanakkor beszámoltak tiazidokkal kezelt betegek koraszülöttek születéséről (1960). Egyes szerzők kimutatták, hogy a tiazidok csökkentik a placenta perfúzióját, és felvetették, hogy a hidroklorotiazidokat kapó anyák koraszülött csecsemőinek nagyobb a kockázata a hiperbilirubinémia kialakulásának, mint a furoszemidnél.

Az anya káros mellékhatásai közé tartozik a hypokalemia, a hypomagnesemia, a hyponatraemia, a hyperuricemia és a hypovolemia, míg az újszülött káros mellékhatásai a következők: hypoglykaemia: thrombocytopenia, hidroelektrolitikus egyensúlyhiányok, sárgaság és a terhességi életkor szempontjából kicsi babák.

Másrészt a hurok diuretikumokkal (furoszemid) a terhesség alatt csak a magas vérnyomású, tüdőödémában, szívbetegségben, masszív folyadékretencióban vagy vesekárosodásban szenvedő terhes nőkre korlátozódik, és fontos szerepet játszik a szülés utáni hipertónia kezelésében.

Egyes szerzők arra figyelmeztetnek, hogy a vízhajtók bonyolíthatják az érzéstelenítés menetét. Ezt a tényt figyelembe kell venni, különösen akkor, ha a kézbesítés útját még nem döntötték el teljesen előre. A hidroklorotiazid szokásos orális adagja 25 mg/nap, legfeljebb 150 mg/nap; a furoszemid általánosan alkalmazott adagja 40 mg, de legfeljebb 120 mg/nap. A súlyos nephrotikus szindrómában szenvedő beteg kezelésének célja az ödéma szintjének tolerálható szinten tartása 2-3 kg csökkentésével anélkül, hogy az ödéma megszüntetésére törekedne. Szükség lehet albumin beadására hypooncoticus betegeknél 10-11 .


Akut kérgi nekrózis és akut trombotikus mikroangiopátia

Az akut kortikális nekrózis jelentett eseteinek többsége terhesség alatt fordult elő, amely az abruptio placentae legsúlyosabb szövődményeként jelentkezik, amely súlyos állapot, általában visszafordíthatatlan, kivéve azokat az eseteket, amikor a túlélő nephron területét elhagyó foltokban glomeruláris elváltozások jelentkeznek. Ebben az esetben, a területtől és a sérülés súlyosságának mértékétől függően, a vesefunkció bizonyos mértékű helyreállhat, de a nekrotikus terület fibrózisa után a vesekéreg hegesedési területei továbbra is fennállnak. Általában disszeminált intravaszkuláris koaguláció kíséri, és ezek a rendellenességek önmagukban veszélyeztetik a beteg életét 12 .

Kincaid Smith eredetileg mikroangiobatikus hemolitikus vérszegénység, trombocitopénia, megnövekedett PDF és vese elváltozások jelenlétét utánozza, amelyek utánozzák az akut kortikális nekrózisban megfigyelteket, amelyek a keringő lipid antikoaguláns megjelenésével járnak. Az ehhez az állapothoz kapcsolódó anyai halálozás általában magas.

A heparin és thrombocyta-gátlók adagolása a vesefunkció változó mértékű helyreállításával járt. Egyes szerzők plazmaferezis alkalmazását javasolják az entitásért felelősnek tűnő autoantitestek eltávolítására. Ezen autoantitestek jelenléte szorosan összefügg a trombózis és a trombocitopénia epizódjaival, valamint a neurológiai rendellenességekkel.

Gyakori az antifoszfolpid szindróma és az akut veseelégtelenség társulása (felgyorsult angioszklerózis vagy szülés utáni akut veseelégtelenség). A vesekárosodás a thrombi jelenlétéből áll az afferens arteriolákban és a glomeruláris kapillárisokban. Az interlobuláris arteriolák olyan thrombocyta- és fibrin-trombusokat is bemutathatnak, amelyeket gyorsan felvált a sejtproliferáció.

A legjellemzőbb elváltozásokat elektronmikroszkóppal írják le. A glomerulusok tipikus subepithelialis lerakódásokat és az alapmembrán reduplikációját mutatják be (kettős kontúr), amely gyorsan megjelenik és egy évig fennmarad az akut epizód után. A vesefunkciót helyreállító betegek többségének gyors prognózisa van, fokozatosan romlik a glomeruláris szűrés 13-14 .

A terhesség alatt kimutatott glomerulopathiák egyaránt lehetnek proliferatívak és nem proliferatívak, például a vemhesség előtt, vagy a terhesség alatt keletkeztek, ami igazolja a veseparaméterek értékelésének fontosságát mind a terhesség elején, mind a terhesség alatt.

HIVATKOZÁSOK

    1.- Heguilйn, R, Liste, A, Bellusci AD, Lapidus A, Bernasconi, A. Vese válasz akut fehérje kihívásra határ menti magas vérnyomásban szenvedő terhes nőknél. Nephrology. 2007; 12: 254-260

2. - Kincaid Smith P, Fairley K F, Kloss M. Lupus antikoaguláns, amely vese thromboticus mikroangiopathiával és terhességgel kapcsolatos veseelégtelenséggel társul. Q J. Med. 1988; 258: 795-815

3.- Lindheimer M, Roberts J, Cunningham G, Chesley L. Chesley terhességi hipertóniás rendellenességei. Amszterdam. Elsevier. 2009

4.- Szavazás LS, Bernasconi AR, Segítő szülészet kézikönyve. Buenos Aires. Egyesület. Buenos Aires város önkormányzati orvosai. 2012

5.- Kanasaki K, Kalluri R, Új betekintés a preeclampsiába. Vese gyakornok, 2009; 76: 831-837

6. - Karumanchi SA, Lindheimer MD. Preeclampsia és a vese: lábnyomok a vizeletben. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (4): 287-8

7.- Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. A bevált gyakorlatok a dialízissel kapcsolatos terhességről: Olasz vese- és terhességvizsgálati csoport, J Nephrol. 2015; 28: 279-288

8.- Folb, PI, Dukes, MN. Kábítószer-biztonság a terhesség alatt. San Francisco. Elsevier. 1990

9.- Szavazás LS. Magas vérnyomás terhesség alatt. Rózsafüzér. Corpus. 2008

10. - Chari RS, Friedman, SA; Sibai, BM. Vérnyomáscsökkentő terápia terhesség alatt. Fed. Mat. Med. Rep. 1995; 7, 61-75.

11.- Habli M, Sibai B, Sibahi B, Wilcox B. Terápia a nefrológiában és a magas vérnyomásban. Brenner B-ben, Barry M, M rektor, Floyd C (szerk.). Brenner és Rector veséje. Philadelphia. Saunders. 2008

12.- Romao J.E, JR; Luders, S; Kahhale, I. J. F., krónikus dialízisben részesülő nők terhessége, Nephron. 1998; 78: 416-422

13. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. A bevált gyakorlatok a dialízissel kapcsolatos terhességről: Olasz vese- és terhességvizsgálati csoport, J Nephrol. 2015; 28: 279-288

14.- Holley JL, Reddy SS. Terhesség dialízisben szenvedő betegeknél: az eredmények, szövődmények és kezelés áttekintése. Semin Dial. 2003; 16 (5): 384-8

LEVELEZÉS:
Dr. Amelia Bernasconi
Az orvostani tanszék vezetője
Juan A. Fernбndez kórház
Buenos Aires autonóm város, Argentína
Mail: amheguilen @ gmail.com

Meg kell jegyezni, hogy vannak okok arra, hogy jelezzék a vesebiopszia terhesség alatti teljesítményének ellenjavallatát, ezért minden egyes esetben értékelni kell a tényezők közötti kockázat-haszon kapcsolatot, amelyek közül a legfontosabbakat az alábbiakban említjük.

A vese biopszia kockázatával járó vese hipervaszkularizáció (vérzés kockázata); Míg azok között, amelyek a javallatot kiváltják, főként a következők vannak: ismeretlen okú akut veseelégtelenség, a közelmúltban megjelenő lupus, nephritikus szindróma és/vagy súlyos nephroticus szindróma.

A lupus és a terhesség kapcsolata kölcsönösen befolyásolja, mivel egyrészt a remisszióban lévő lupus növeli a reaktiváció kockázatát a terhesség alatt, sőt a szülés utáni első 6 hétben is. Másrészt a lupus terhesség alatti aktiválása azzal a kockázattal jár, hogy a betegség által termelt antitestek (IgG) átjutnak a placentán és komplikációkat váltanak ki az újszülöttben, például trombocitopéniát, kiütést és/vagy szívblokkot.