A tartalomhoz való hozzáféréshez FAPap 2021 előfizetőnek kell lennie

mindig kóros

Vagy ha szeretné, az ikonra kattintva megvásárolhatja ezt a terméket 10 euróért

ÁRAK

FAP ap előfizetés:
Magába foglalja

  • Magazin: 4 modul + 2 értékelési teszt + akkreditáció + hozzáférés a korábbi években publikált tananyaghoz.
  • Monográfia 2021: alvásfrissítés + értékelési teszt + akkreditáció.
ÁrakFAPap + 2021. monográfia
AEPap partnerekSzakemberek80 €
Lakosok60 euró
Nincsenek partnerekSzakemberek100 euró
Lakosok70 €
Intézményi170 €
A nem feliratkozók letöltenek egy cikk árát: 10 €

FŐBB PONTOK

  • A sárgaság az egészséges újszülötteknél az élet első hetében gyakori folyamat.
  • A sárgaság vizuális becslése hibákhoz vezethet a jelentős újszülöttkori hyperbilirubinemia értékelésében az élet első napjaiban.
  • Az újszülöttkori sárgaság fő okai a fiziológiai sárgaság és az anyatej sárgasága.
  • Az élet első 24 órájában látható sárgaság mindig kóros.
  • A hatékony exkluzív szoptatás megkezdésével nehézségekkel küzdő újszülötteket fenyegeti a megnövekedett bilirubinémia szint.
  • A szoptatás az élet második hónapjáig meghosszabbíthatja a fiziológiai sárgaságot; az anyatej sárgaságának diagnosztizálása más okok kizárását igényli.
  • Mindig értékelni kell a hosszan tartó sárgaságot, kizárva először az újszülöttek kolesztázisát.
  • Az újszülöttkori kolesztázis diagnosztikai vészhelyzet, mivel a prognózis a korai kezeléstől függ.

KONCEPCIÓ. A PROBLÉMA LEÍRÁSA

A sárgaság egy olyan klinikai tünet, amelyet a bőr és a nyálkahártya sárgás pigmentációja jellemez, amelyet a megnövekedett szérum bilirubinszint okoz. Klinikailag az újszülöttnél (NB) figyelhető meg, amikor a bilirubinemia meghaladja az 5 mg/dl-t.

Az újszülött korában gyakori állapot, amely az élet első hetében a megszületettek 40-60% -át, a koraszülöttek 80% -át is érintheti 1 .

Bár többnyire fiziológiai tényről van szó, amely jóindulatú és önkorlátozott folyamatként fordul elő, fontos tudni, hogyan lehet azonosítani azokat az újszülötteket, akiknél súlyos hyperbilirubinemia alakulhat ki, vagy azonnali kezelést igényelnek. A szülési osztályokból történő korai kiszabadulás és az a tény, hogy a bilirubin csúcsa az élet harmadik és hatodik napja között (és a 35-38 hetes terhességű koraszülötteknél akár egy hétig is eljut), problémát jelent a újszülöttkori sárgaság az alapellátásban 2 .

Ezért fontos megfontolni: a) amikor az NB sárgasága kóros oknak tudható be (1. táblázat) 3; b) kik a legnagyobb kockázatnak kitett NB-k; c) mely esetekben elegendő a sárgaság klinikai monitorozása, vagy éppen ellenkezőleg, ha szérum bilirubin meghatározások és egyéb kiegészítő vizsgálatok elvégzése szükséges.

Az újszülött fiziológiai sárgasága

A máj éretlenségéből adódó közvetetten túlsúlyban lévő hyperbilirubinemia, valamint az újszülöttekben a bilirubin nagyobb termelését meghatározó tényezők összessége okozza: polyglobulia, a vörösvérsejtek rövidebb felezési ideje, fokozott enterohepatikus keringés stb.

Jellemzője: monoszimptómás és szinte kizárólag a közvetett bilirubin rovására; Az élet második napjától látható, hét vagy tíz nap múlva megszűnik az újszülött kifejezésben (a koraszülöttnél két hét); és enyhe (a szérum bilirubinszint eléri a 13 mg/dl maximális értéket az idősebb csecsemőknél - az anyatejjel tápláltaknál a 17 mg/dl-ig) 3. Általában nem igényel kezelést.

Hosszan tartó sárgaság

A sárgaság az, amely teljes időtartamú szüléseknél az első 14 napon túl, a koraszülötteknél pedig 21 napon túl fennáll; gyakran látják szoptatott csecsemőknél.

De a hosszan tartó sárgaság másodlagos is lehet a mögöttes hepatobiliaris betegségben, ezért gondosan értékelni kell 1. Különösen fontos kizárni a kolesztatikus sárgaságot, amely mindig kóros és korai azonosítást igényel, mivel máj- vagy epevezeték-károsodással jár, és sürgős műtéti kezelést igényel. .

Későn megjelenő sárgaság

Végül a későn megjelenő sárgaság, amely az élet első hete után jelentkezik. Gondolkodnunk kell a sárgaság egyéb lehetséges okain, és értékelnünk kell a gyermek általános állapotát, a fertőzés vagy kolesztázis jeleit keresve (coluria és acholia jelenléte).

A hiperbilirubinémia kockázati tényezői

Bizonyítékok vannak arra, hogy úgy gondoljuk, hogy nagyobb a jelentős hyperbilirubinemia kockázata azoknál az újszülötteknél, akiknél:

  • Gesztációs kor
  • Látható sárgaság az élet első 24 órájában.
  • Az újszülöttek sárgaságának kezelésére fényterápiát igénylő testvér családtörténete.

A jelenlegi klinikai irányelvek "az anya kizárólagos szoptatásra irányuló szándékát" szintén összefüggő kockázati tényezőként tekintik arra az esetre, ha a szoptatás megkezdésének nehézségei vagy késése miatt a nem megfelelő kalóriabevitel okozhatja a közvetett közvetett magasabb növekedést. bilirubin értékek. Ennek az ajánlásnak gyakorlati értelme van a szükséges támogatási intézkedések előmozdítása és elfogadása a sikeres szoptatás biztosítása érdekében az élet első óráitól kezdve (mind a szülőszobában, mind a különböző kórházi tartózkodásokban, mind a kismama felmentése után).

Más tényezők, például az etnikai hovatartozás (fekete faj vagy kelet-ázsiai származás) vagy a cephalohematoma jelenléte hagyományosan összefüggenek a hiperbilirubinémiával, de nincsenek meggyőző adatok, amelyek kockázati tényezőként tekintenék őket.

AZ újszülött sárgaság okai

Az újszülöttkori sárgaság leggyakoribb oka a fiziológiai sárgaság és az anyatej sárgasága; és a klinikailag leginkább releváns patológiák: a vércsoportok inkompatibilitása, ha korai sárgaság és kolesztatikus sárgaság van elhúzódó formában. Sok más körülmény azonban sárgaságot okozhat ebben az életszakaszban (2. táblázat) 3,5 .

Anyatej sárgaság

A közvetett hiperbilirubinémia 1 hónapos életkorig történő elhúzódása a szoptatott és egészséges újszülötteknél az újszülöttkori sárgaság másik általában jóindulatú formája; bár átfedhet a sárgaság egyéb okaival.

Különböző kórokozó mechanizmusokat feltételeztek bizonyos tényezők jelenlétében az anyatejben, például a magas béta-glükuronidáz szint, amely elősegítené a bilirubin enterohepatikus keringésének növekedését, vagy magasabb zsírtartalom (lipázok), ami gátolják májkiválasztásukat 5 .

Tünetmentes sárgaság (egészséges újszülött, amely jól táplálkozik), az élet harmadik és hatodik napja között jelentkezik, és lassan oldódik (az élet második hónapjáig tarthat). Bár egyes esetek elérhetik a magas bilirubinértékeket (legfeljebb 20 mg/dl a második vagy a harmadik héten), a diagnózis más okok kizárása után klinikai jellegű; és nem igényel specifikus kezelést.

Perinatális hemolitikus betegség (az anya-magzat vércsoportjának inkompatibilitása)

Az anyai izoimmunizáció következménye, amelyben antitestek fejlődnek ki a magzati vörösvértestek membránantigénjeivel szemben, válaszul az anya korábbi antigénnel való érintkezésére. Az élet első napján látható sárgasággal jelentkezik, és mindig kóros.

A Rh izoimmunizáció következtében hemolízissel rendelkező újszülöttek súlyos vérszegénységet és sárgaságot mutatnak, gyors bilirubinszint emelkedéssel, fototerápiával nehezen szabályozhatóak és magas a neurológiai károsodás kockázata. Az ABO inkompatibilitás kevésbé súlyos hemolízist okozhat.

Jelenleg ezt a helyzetet általában prenatálisan kontrollálják, vércsoport-meghatározással és indirekt Coombs-vizsgálattal minden terhes nő számára az első látogatás során, valamint anti-D gamma-globulin beadásával azoknak, akik Rh (-) csoporttal és Rh partnerrel rendelkeznek (+).

Kolesztatikus sárgaság. Epevezeték atresia

Az újszülöttkori konjugált hyperbilirubinémiával járó sárgaság legsúlyosabb oka a kolesztatikus sárgaság, amelyet a hepatocitákból a duodenumba konjugált bilirubin kiválasztás sikertelensége okoz; lehet extrahepatikus vagy intrahepatikus eredetű, bár az újszülött korában keverhető.

A kolesztatikus szindróma első diagnosztikai megközelítésének célja annak meghatározása, hogy epeúti atresia vagy hepatocelluláris károsodás miatt másodlagos cholestasis-e.

Az epevezeték atresia az epefa eltörlésének köszönhető, amely lehet teljes vagy részleges; Etiológiája ismeretlen, és előfordulási gyakorisága 1: 8 000 - 1: 15 000 élő NB. Diagnosztikus vészhelyzetet jelent, mivel a prognózis a korai kezeléstől függ.

Klinikailag kolesztatikus sárgaság jellemzi az élet első napjaitól vagy heteitől, amely alig befolyásolja az újszülött általános állapotát vagy súlygyarapodását. Látszólag egészséges újszülöttek, enyhe vagy mérsékelt sárgasággal (teljes bilirubin 8-10 mg/l), amely hozzáadható fiziológiai vagy anyatej-sárgához; valamint hipo- vagy acholikus széklet és coluria. A fizikális vizsgálat során enyhe hepatomegáliát találhatunk, két hónap elteltével pedig splenomegalia azonosítható. A kezelés műtéti, a stresszes epevezeték és az epeúti emésztőrendszeri anasztomózis reszekciójával (Kasai-eljárás); a siker attól függ, hogy milyen életkorban hajtják végre, jobb, ha nyolc élet hét előtt teljesítik; különben cirrhosissá és korai májelégtelenséggé válnak, növelve a májtranszplantáció szükségességének esélyét 4 .

DIAGNOSZTIKAI IRÁNYZAT

Miután kizárták az élet első napjának sárgaságát, amely mindig kóros, az újszülöttkori sárgaság legtöbb esete, amely az alapellátásban fordul elő, enyhén és önkorlátozottan folyik, általában a fiziológiai sárgaság és/vagy az anyatej sárgasága miatt, bár ez fontos értékelni a sárgaság mértékét és meghatározni, hogy mikor szükséges a klinikai nyomon követés vagy a kiegészítő vizsgálatok.

Így minden esetben a következőket kell tennünk:

A sárgaság szemrevételezése

Néha nem könnyű észlelni az elszíneződés változását, különösen a sötét bőrű vagy policitémiás csecsemőknél, és a világos bőrűeknél, akik "cserzettnek" tűnnek. Az újszülöttkori sárgaságot mezítelenül, jól megvilágított helyiségben, lehetőleg természetes megvilágításban kell értékelni, megnyomva a bőr egy részét (gyakran az orrát), valamint értékelve a szklerát és a szájpadot.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a vér bilirubinszintjének durva becslése elvégezhető a sárgaság bőr kiterjedése szerint, amely a cefalocaudalis progressziót követi (1. ábra); ez a szűrési módszer azonban nem megbízható a jelentős újszülöttkori hiperbilirubinémia kizárásában, különösen az élet első napjaiban. Továbbá a májbetegség okozta sárgaságban a teljes bilirubinszint változó, és a sárgaság mértéke nem korrelál a folyamat súlyosságával.

Klinikai adatok gyűjtése

Minden sárgaságú újszülöttnél először fel kell mérnünk azokat a kockázati tényezőket, amelyek a születés utáni nagyobb hyperbilirubinemia kialakulásának nagyobb valószínűségével járnak, mint például a terhességi életkor, a sárgaság megjelenésének ideje vagy a családi kórtörténet és más perinatális tényezők.

Az irányított anamnézisnek a következő adatokat kell összegyűjtenie:

  • Családtörténet: faj vagy etnikai hovatartozás; vércsoport, Rh és az anya közvetett Coombs-ja; örökletes hemolitikus betegség vagy újszülöttes sárgaságú testvérek története; anyai patológia, például cukorbetegség.
  • Problémák a jelenlegi terhesség alatt: anyai fertőzés, polihidramnion stb. gyógyszerbevitel vagy mérgező expozíció.
  • Szülés: terhességi kor, a prezentáció típusa, műszeres szülés (cephalohematoma), Apgar-pontszám és újraélesztési igény.
  • NB tényezők: születési súly és fogyás az élet első napjaiban; a szoptatás megkezdése; a sárgaság megjelenésének pillanata; a perinatális betegségre, veleszületett fertőzésre vagy kolesztázisra utaló kísérő tünetek jelenléte (koluria, hypocolia vagy acholia; hepatosplenomegalia).
  • Kapcsolódó patológia: etetési nehézségek vagy etetés elutasítása, hányás, hipotermia, láz, hasmenés, megváltozott tudatállapot.

Klinikai nyomon követés és otthoni megfigyelés

  • Minden 48 órás életkor előtt elbocsátott kórházat képzett gyermekorvosnak vagy egészségügyi szakembernek (nővér vagy szülésznő) két vagy három napon belül értékelnie kell általános állapotának, sárgaságának jelenlétének vagy hiányának, valamint a hatékony szoptatás.
  • Azokat az egészséges NB-ket, akiket 15 mg/dl-nél több bilirubinnal ürítettek ki, 24 órán belül fel kell tüntetni a klinikai és analitikai kontroll érdekében, különösen ha vannak kapcsolódó kockázati tényezők; és ellenőrizze, hogy nincs-e emelkedő tendencia a szérum bilirubin szintjében.
  • ≥ 18 mg/dl hiperbilirubinémiás és kizárólagos szoptatással rendelkező újszülöttek esetében erőfeszítéseket kell tenni a hatékony szoptatás biztosítására és a hyponutrition által másodlagos sárgaság megelőzésére. Emiatt szoros nyomon követést is végzünk annak ellenőrzésére, hogy nincs-e hipogalaktia vagy nem megfelelő kalóriabevitel (túlzott testsúlycsökkenés> 10%), minősített támogatást kínálunk az anyának a szoptatás kezelésében, és javasoljuk a szoptatás növelését. etetés gyakorisága (akár napi 8-10-nél is több) 7,8. A tápszereket, vizet vagy glükózszérumot tartalmazó kiegészítők nem javallottak.
  • Egészséges csecsemő esetében, aki az első 24 órát követően látható sárgasággal jár, és amely nem tart tovább két hétnél, egyéb érdekes klinikai adatok nélkül csak tájékoztatni kell a szülőket, hogy megfigyelhessék a sárgaság.
  • Továbbra is érvényes az az ajánlás, hogy a sárgaságú újszülöttet naponta néhány percre napos vagy jól megvilágított helyen helyezzék el a házban, bár klinikai bizonyíték nincs a hatékonyságára.
  • A szoptatott csecsemők körülbelül 10% -a még mindig egy hónapos korban sárgul. Ha nincsenek kolesztázis klinikai tünetei, a növekedés megfelelő, és a fizikális vizsgálat normális, javasolhatjuk a klinikai nyomon követést, és a szülőket fel tudjuk oktatni a klinikai paraméterek figyelemmel kísérésére (a széklet vagy a vizelet színének megváltozása, étvágycsökkenés vagy gyenge súlygyarapodás, ingerlékenység stb.).
    Ne feledje azt is, hogy a közvetett hyperbilirubinemia miatt elhúzódó sárgaság lehet a veleszületett hypothyreosis legkorábbi megnyilvánulása; és ne felejtsük el, hogy a húgyúti fertőzés sárgasághoz vezethet a kolesztázis miatt.

Mikor kell kiegészítő teszteket rendelni?

A szérum bilirubinszint kérésére vonatkozó döntés a sárgaság megjelenésének pillanatától és annak alakulásától függ 9 .