Dr. Héctor Pérez Grovas

faspyn-special

A hemodialízis egység vezetője

Országos Kardiológiai Intézet "Ignacio Chávez"

Az 1940-es években Kolffnak sikerült túlélnie a hemodialízis alatt álló veseelégtelenségben szenvedő betegeket. Első történeteiben rámutat a betegei által kialakult táplálkozási problémákra. Így az 1970-es évek során szinte minden olyan tanulmány, amely a hemodialízisben részesülő betegek táplálkozási állapotát vizsgálja, fehérje- és energia-alultápláltságra utal. Az évtized végére a klasszikus amerikai dialízis-tanulmány megállapítja, hogy a fehérjebevitel nem csak a hemodialízisben szenvedő betegek középtávú túlélését határozza meg, hanem a morbiditást, a kórházi tartózkodást és az általános életminőséget is.

A hemodialízis tápláltsági állapotát számos tényező határozza meg, mint például az étvágytalanságot és hányást okozó urémiás állapot, olyan interakciós folyamatok, mint a fokozott katabolizmust okozó fertőzések vagy gyulladások, az anabolizmust befolyásoló anyagcsere-rendellenességek, például acidózis és inzulinrezisztencia, a a dialízis technikája, például a tápanyagok elvesztése az eljárás során, a testen kívüli anyag bio-kompatibilitása, amely aktiválja a citokinek, például az IL-1 és a kachektin generációját, és végül egy betegség pszichoszociális tényezői, amelyek magas költségei miatt jelentősen befolyásolják a családot gazdaság és ezáltal a hiperproteikus étrend fogyasztásának képessége. Ez az utolsó tényező különösen fontos abban az intézményben, ahol dolgozunk, és amelynek célja a lehetőleg marginalizált népcsoportok kiszolgálása, általában szélsőséges szegénységben. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy Mexikóban a veseelégtelenség legfőbb oka a cukorbetegség, a veseelégtelenség pedig egyre gyakrabban fordul elő idős betegeknél, mindkettő gyakran rontja a táplálkozási állapotot.

A karbamid széles körben használt marker volt az urémiás állapot hemodialízisre adott válaszának felmérésére, mivel ez egy könnyen mérhető és jól dializálható molekula. Emiatt, és tekintettel a hemodialízis alacsony hatékonyságára az első évtizedekben, az urémiás betegek életben tartásának elősegítésére gyakran használt manőver a fehérjék és egyéb tápanyagok, például a nátrium, kálium és foszfor bevitelének csökkentése volt, amelyek általában kísérik a fehérjéket. Ennek eredményeként nagyon nehéz volt fenntartani a hemodializált betegek táplálkozási állapotát. Az 1980-as évek elején azonban Sergio Acchiardo és Linda Moore saját betegeik retrospektív vizsgálatában egyértelműen kimutatták, hogy amikor ezek a betegek kellően dializáltak, a morbiditás és a mortalitás javul, mivel a fehérjebevitel javul, még akkor is, ha ez a magasabb karbamidszintű beteg leállítását jelenti.

Hemodializált betegeknél nehezebb megbízható táplálkozási értékelést készíteni, mivel az antropometriai és biokémiai méréseket általában befolyásolja a felesleges víz és só felhalmozódása. Ezért a pontosság javítása érdekében ajánlott a táplálkozási értékelést időszakos és átfogó módon elvégezni, amely számos paramétert tartalmaz, például: a) étrendi felmérés, b) biokémiai értékek, például albumin, hemoglobin, koleszterin, trigliceridek, és a limfociták száma; c) a karbamid-kinetika értékelésével becsült fehérje-katabolikus index, d) antropometria, beleértve a "száraz súlyt", a magasságot, a redők és a kerületek mérését a teljes testzsír és zsírmentes tömeg százalékos arányának meghatározásához; és e) mások, mint például a testmozgás képessége, a hepatitis elleni vakcina alkalmazására adott válasz és a hozzáadott betegségek megjelenése. Szolgáltatásunkban a táplálkozási értékelést havonta végzik, az intézet Dietológiai és Élelmezési Osztályának támogatásával.

A kezeléssel kapcsolatban már megjegyeztük, hogy a hemodialízis első évtizedeiben az étrend korlátozta a fehérjebevitelt, hogy kiegészítse a dialízis eljárás gyenge hatékonyságát. Abban az időben a veseelégtelenségben szenvedő betegeknek ajánlották a Carmelo Giordano és Sergio Giovannetti által javasolt étrendet, amelynek fehérje szintje korlátozott volt, de magas a biológiai értéke, és ezzel sikerült a betegeket pozitív nitrogén egyensúlyban tartani. Sajnos ezt a fajta étrendet csak úgy lehet folytatni, hogy a beteg éhes és szomjas marad. Az 1980-as évek végén a hemodialízis hatékonyabbá tette a felesleges felhalmozódott méreganyagok és víz eltávolítását. Ez lehetővé tette a hiperfehérje magas kalóriatartalmú étrendben szenvedő betegek gyakorlatilag korlátozás nélküli elhagyását, ennek eredményeként az alultápláltság prevalenciájának csökkenését figyelték meg.

A szolgáltatásban nemrégiben elvégzett elemzés több mint 200 betegen, akik hemodialízist kaptak a vesetranszplantáció előkészítése céljából, biokémiai táplálékjavulást (albumin, hemoglobin), antropometrikus (testzsír- és zsírmentes tömeg helyreállítása) és egyéb paramétereket (immunválasz) figyeltek meg. rekombináns hepatitis B vakcina beadására és a rehabilitáció mértékére) 4 betegből 3-ban

A vitaminok és egyéb kisebb tápanyagok szükségességét illetően csak akkor ajánljuk a B és C komplex parenterális alkalmazását, ha lehetőség van rekombináns eritropoietin előállítására, amely magas költsége miatt általában nem érhető el az általunk kiszolgált népességtípus számára. A szolgáltatás szlogenje a vitaminokkal kapcsolatban az, hogy "a rossz étrend + a vitaminok még mindig rossz étrendek".

Néhány nagyon különleges esetben rekombináns növekedési hormont vagy karnitint használtunk. Az elsőt a növekedési stádiumban lévő fiatal betegeknél alkalmazzák, bár anekdotikus eredményekkel az ilyen állapotú betegek alacsony száma miatt (növekedésben lévő fiatalok és erőforrásokkal rendelkeznek a rekombináns növekedési hormon megszerzéséhez) akár 10 cm-es növekedést is tapasztalhatunk. magasságban néhány hónap alatt olyan betegeknél, akik általában az urémia miatt hagyják abba a növekedést. Kipróbáltuk a növekedési hormont idős és súlyosan fogyott betegeknél is (anekdotikus) nem kielégítő eredményekkel. A karnitint egyes esetekben kifejezett vérszegénységgel, megállapított szívelégtelenséggel, illetve hipertrigliceridémia esetén alkalmazzák. (Anekdotikus) eredményeink általában kielégítőek.

1. Giordano C, De Pascale C, Balestrieri C, Cittadini D, Crescenzi A: A karbamid beépülése az urémiás betegek szérumfehérjéibe. J Clin Invest 1966, 47: 1013.

2. Giovannetti S, Maggiore Q: Alacsony nitrogéntartalmú étrend magas biológiai értékű fehérjékkel súlyos krónikus urémia esetén. Lancet 1964, I: 1000.

3. Guarnieri G, Faccini L, Lipartiti T, Ranieri F, Spangaro F, Giuntini T, Dardi Berquier-Vidali F, Raimondi A: Egyszerű módszerek a táplálkozás értékelésére hemodializált betegeknél. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1598.

4. Goldberg A, Hagberg J, Delmez J, Carney R, McKevitt P, Ehsani A, Harter H: A testedzés metabolikus és pszichológiai hatásai hemodializált betegeknél. Am J Clin Nutr 1980, 33: 1620.

5. Harvey K, Blumenkrantz M, Levine S, Blackburn G: Táplálkozási értékelés és krónikus veseelégtelenség kezelése. Am J Clin Nutr, 33, 1586 (1980)

6. Lach F, Franklin S, Maxwell M: Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek étrendi kezelése. Nephron 1975, 14: 401.

7. Bergstrom J, Butch H, Furst P, Hultman E, Josephson B, Noree L, Vinnars E: Intravénás táplálás savoldatokkal krónikus uraemiában szenvedő betegeknél. Acta Med Scand, 1972, 191: 359

8. Kurlin P: Karnitin metabolizmusa és alkalmazása krónikus dialízisben szenvedő betegeknél. Szemináriumok a Dialízisben, 1990, 3: 166

9. Allman M, Stewart P, Tiler D, Horvath J: Az energiapótlás és a táplálkozási állapot. Am J Clin Nutr, 51, 558 (1990)

10. Borah M, Schoenfeld P, Gotch F, Sargent J, Wolfson M, Humphreys M: A nitrogén egyensúlya az urémia intermittáló dialízis terápiájában. Kidney Int 1978, 14: 491

11. Wolfson M: Az alultápláltság patogenezise és kezelése a fenntartó dialízis során. UpToDate in Medicine 1998, 1

12. Lorenzo V, Rufino M, Matín M: Táplálkozási szempontok a hemodialízisben. In Valderrábano F: Hemodialízis szerződés. Szerkesztőség: Médica JIMS, 1. kiadás, Barcelona, ​​1999., 339. o.