AZ ORVOSI NEVELÉS FOLYTATÁSA

Folyadékok és elektrolitok parenterális ellátása

Folyadékok és elektrolitok

Dr. Deisy Bocángel Jerez *, Dr. Jorge Salazar Fuentes **

* Gyermek nefrológus. Intenzív terápiás egység Kórház del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". Béke.
** Gyermekintenzív. "Caja Petrolera de Salud" klinika. Intenzív terápiás osztály Kórház del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". Béke.

A folyadékok és az elektrolitok adagolása rendkívül fontos az életfunkciók és a homeosztázis fenntartásához. Ha a gyermekbetegség interakciós megbetegedések miatt koplal, patológiás veszteséget szenved, vagy bármilyen okból nem tudja használni az orális adagolást, elegendő mennyiségű parenterális folyadékot és elektrolitot igényel az anyagcsere igényeinek optimális kielégítése érdekében.

Minden gyermekorvosi gyakorlat ezen fejezetének ésszerű megközelítése a következő alapelveket és szekvenciális elveket foglalja magában:

  1. Állítsa be a kiszáradás mértékét.
  2. Számítsa ki az egészséges gyermek súlyát.
  3. Kezeljen szabályon alapuló gyors töltést súlyos dehidrált hasmenés esetén.
  4. Számítsa ki az alapkövetelményeket.
  5. Számítsa ki a víz, a nátrium és a kálium veszteségeit a kiszáradás mértéke és a betegség ideje szerint.
  6. Készítse el a terápiás sémát parenterális folyadékokkal, figyelembe véve az alapkövetelményeket, a kiszámított veszteségeket, a folyamatos veszteségeket és a dehidráció típusát (izo-, hipo- vagy hipernatrémiás).

Nagyon fontosnak tartjuk, hogy a hidroelektrolitikus csere elvégzéséhez állandóan rendelkezzenek a következő minimális felszerelésekkel és anyagokkal:

  1. Folyadékadagoló berendezések
  • Infúziós berendezések.
  • Perifériás endovenózus katéterek.
  • Rögzítő elemek.
  1. Endovenous megoldások
  • 5% dextróz oldat.
  • 20% nátrium-klorid.
  • 20% kálium-klorid.
  • 0,9% fiziológiai oldat
  • Lactated Ringer (Hartman megoldás)
  • Fehérje vagy nem fehérje kolloidok.

Az előző bekezdésben felvázolt séma szerint az alábbiakban leírunk egy praktikus és egyszerű technikát, amely lehetővé teszi az egyensúlyhiányok ésszerű hidroelektrolitikus kompenzálását, amelyet mi gyermekorvosok orvosok kezelünk a leggyakrabban.

A. Határozza meg a kiszáradás mértékét (százalékos arányát)

parenterális

B. Számítsa ki az egészséges gyermek súlyát

A betegség előtti súlyt (az egészséges gyermek súlya) egy egyszerű három szabály alapján számítják ki, amely figyelembe veszi az aktuális súlyt és a veszteséget. Például: annak a betegnek, aki aktuális súlya 15 kiló és enyhe dehidratációval érkezik a konzultációra, 3% -os veszteséget szenved; A 15 kg ekkor az egészséges gyermek súlyának 97% -a, vagyis amikor a gyermek hidratált volt: (100% 3% = 97%). Három egyszerű szabály szerint:

Ez azt jelenti, hogy a beteg fél kg-ot fogyott a jelenlegi betegségben (15,5 kg 15 kg = 0,5 kg), ami 500 ml vizet jelent, mivel 1 g = 1 ml.

Az alábbiakban egy másik egyenértékű módszert szemléltetünk:

Ha a kiszáradás 3%, az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,97
Ha ez 6%, akkor az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,94
Ha ez 9%, az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,91
Ha ez 5%, akkor az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,95
Ha ez 10%, akkor az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,90
Ha ez 15%, az egészséges gyermek súlya = aktuális súly ÷ 0,85

A 15 kg-os, 3% -os kiszáradású beteg példájánál:

15 Kg ÷ 0,97 = 15,5

C. Számítsa ki a gyors töltést

Kristályos oldatokkal (Ringer-laktát vagy 0,9% fiziológiai oldat):

Az első órán: 50 ml/kg/óra
A második órán át: 25 ml/kg/óra
Harmadik órán át: 25 ml/kg/óra

A második és a harmadik terhelést a beteg igényeinek megfelelően kell beadni.

D. Számítsa ki az alapszükségletet

1. Testfelület (SC) módszerrel. Ezt a módszert csak 10 kilogramm feletti gyermekeknél alkalmazzák, akik stabil anyagcsere-igényeket tartanak fenn. Lásd a 2. mezőt.

A testfelület kiszámítása nomogram vagy a következő képlet segítségével történik:

2. HollidaySegar módszerrel. Ez a módszer a becsült kalóriaigény kiszámításával méri a vízigényt, feltételezve, hogy minden metabolizált 100 Kcal-ra 100 ml vízre van szükség. Ez a módszer nem hasznos 30 napnál fiatalabb gyermekeknél. Lásd a 3. táblázatot.

Például egy 35 kg-os gyermek esetében a következőkre van szükség:

A bázisos oldatot 5% dextrózban készítjük, nátrium-koncentrátum (kloruróz, Natrium) és kálium-koncentrátum (Kalium, Potasium) hozzáadásával. Vegye figyelembe, hogy e 20% -os oldatok minden ml-jére 3,4 mEq nátrium, illetve 2,7 mEq kálium tartozik.

Az újszülött hidroelektrolit szükségletének kiszámításához a következő rendszert használjuk:

Figyelembe kell venni, hogy újszülötteknél (NB) nagyon fontos figyelembe venni a glükózszükségletet. A normoglikémia (40-100 mg/dl) fenntartásához koraszülötteknél 5-6 mg/kg/perc glükózinfúziós sebességre van szükség; míg a koraszülöttek esetében 3-5 mg/kg/perc. Az infúziós sebesség kiszámításának képlete a következő:

2 kg-os gyermek esetében, aki 120 ml 10% -os szőlőcukrot kap, az infúzió sebessége:

Az infúzió sebességét gondosan ellenőrizni kell a hiper- vagy hipoglikémia elkerülése érdekében; ezen utolsó esemény jelenlétében az infúzió sebessége 8 mg/kg/perc-re növelhető.

A nátriumot és a káliumot 48 órás életidő után 3 mEq/kg/nap nátrium és 2 mEq/kg/nap kálium adagolásával adják be (csak NB-kben számítják ezeket az elektrolitokat kilogrammonként és nem minden 100 ml-re). beadandó oldat).

E. Számítsa ki a víz, a nátrium és a kálium veszteségeit

Az extracelluláris és intracelluláris folyadék arányában elveszített folyadékok pótlásából áll (LEC, LIC).

1) A vízveszteséget a kiszáradás százalékának és a beteg korosztályának (csecsemő vagy gyermek) szerint kell kiszámítani az 1. táblázat szerint.

2) Számítsa ki az elektrolit veszteséget a betegséggel eltelt napok szerint:

  • Határozza meg a rekeszek veszteségét. Amint az a 4. táblázatban látható, az egyes rekeszekhez rendelt teljes folyadékveszteség arányát a betegség napjainak megfelelően határozzák meg.

Más szavakkal, ha a páciens 500 ml-t veszített egy 5 napos betegség (több mint 3 nap) alatt, az extracelluláris folyadék vesztesége 300 ml (500 x 0,6 = 300 ml) és az intracelluláris folyadék vesztesége 200 ml (500) volt x 0,4 = 200 ml).

  • Határozza meg az elektrolitok mennyiségét a rekesz szerint. Az elektrolitok mennyisége a két rekeszben 140 mEq nátrium/liter LEC és 150 mEq kálium/liter LIC. Helyettesítés céljából a LIC-ből származó nátriumot és a LEC-ből származó káliumot elhanyagolják, mivel koncentrációjuk a másik rekeszhez képest minimális. Tehát, ha a betegség kevesebb, mint 3 napig tart, a nátriumveszteséget az elveszített folyadékmennyiség 80% -ával (nátriumeloszlási faktor vagy fNa = 0,8) és a káliumveszteséget 20% -kal (fK = 0,2) pótolja. Ugyanígy, ha legalább 3 napig tart, fNa = 0,6 és fK = 0,4 (lásd a 4. táblázatot).

Tehát, ha a példa szerinti páciens 500 ml folyadékot veszített, 300 ml a LEC-hez tartozik (60%), tehát 42 mEq nátriumveszteség ebből a rekeszből megfelel:

A fennmaradó 40% a LIC-hez (200 ml) tartozik, ami 30 mEq káliumveszteségnek felel meg:

F. Hozza létre a terápiás sémát parenterális folyadékokkal

1) Izonatremiás dehidráció

Adja meg az alapszükségletet és a veszteséget.

  • Számolja ki a bazális folyadék és elektrolit szükségletét. Az alapszükséglet kiszámítását mindig az egészséges gyermek, vagyis a betegség előtti súlyának figyelembevételével kell elvégezni. Holliday-Segar módszerrel történik. A példában a követelményt nem 15, hanem 15,5 kilóra számolják. Így a vízigény 1275 ml, nátrium 38,25 mEq és kálium 25,5 mEq.
  • Adja meg az alapszükségletet és a veszteséget. A veszteséget 24 óra alatt pótolni kell, az első felét nyolc órában, a többit a következő 16 órában kell elosztani. Ez azt jelenti, hogy az első nyolc órában bekövetkezik a veszteség első fele plusz a teljes alapigény harmada; A következő nyolc órában a veszteség egynegyede, az alapszükséglet harmada és a nap pótlása a második nyolc óra azonos összegével zárul le, amint az a következő példában látható. Lásd az 5. táblázatot.

A vizet 5% dextróz formájában adják be, mivel minden 100 ml metabolizált vízhez 5 g glükóz szükséges.

  • Korábbi terhelések. Ha a pácienst előzőleg kristályoid oldatokkal töltötték be a sokk kezelésére, akkor a beadott oldat koncentrációjának megfelelően levonják a víz és az elektrolit mennyiségét. Az elektrolit-koncentrációkat a leggyakrabban használt oldatokban a 6. táblázat mutatja.

Óvintézkedések:

  • Súlyos dehidrációban szenvedő betegeknél alkalmazott gyors töltés sok esetben meghaladja az előző veszteséget, ezért a kiszámítása fontos a hipervolémia kialakulásának elkerülése érdekében.
  • A gyors töltést a lehető legrövidebb időn belül kell beadni, hogy a sokk állapotát a vezetés első órájában megoldják.
  • A súlyosan alultáplált terhelések és megoldások kiszámítását az ilyen típusú betegek kezelési szabályai szerint kell elvégezni; az alapkövetelmény-számítási alap azonban nem változik.

2) Hyponatremiás dehidráció

A hiponatrémiás dehidráció kiszámításához az eljárás pontosan megegyezik az izonarémiás dehidrációval, azzal az eltéréssel, hogy a veszteségekhez hozzá kell adni a további nátriumhiányt. Ezeket a további veszteségeket a következő képlet alapján számítják ki:

Na hiány = (kívánt Na - tényleges Na) x 0,6 x kg

A 0,6 faktor megfelel a nátrium látszólagos eloszlásának a LEC/LIC-ben 3 napos vagy annál hosszabb betegségben szenvedő gyermekeknél.

Mivel a hiponatrémia gyors korrekciója központi pontin mielinolízist okozhat, ajánlott, hogy a nátriumkoncentrációt ne emeljük fel gyorsan, vagyis legfeljebb 10-20 mEq/L-t 24 órán belül a bejelentett nátrium (vagy a jelenlegi nátrium) fölé, NEM haladva meg tünetmentes betegeknél ez a tartomány. A gyorsabb lépéseket a tüneti betegek számára tartják fenn.

Példa: ugyanaz a 15,5 kg-os gyermek, de akit 120 mEq/L szérum-nátriummal engednek be Lásd a 7. táblázatot.

A megoldás 3% nátrium-klorid csak hyponatraemia okozta görcsrohamok esetén alkalmazható.

Ez a fajta oldat úgy érhető el, hogy 89 ml 0,9% -os fiziológiás szérumot és 11 ml 20% -os nátrium-klorid-koncentrátumot keverünk össze, amelyet kereskedelemben Clorurose vagy Natrium néven ismerünk 10 és 20 ml-es ampullákban.

Az adminisztrációnak két alternatív módja van:

a) Az elkészített oldatból számoljon 10-12 ml/kg-ot, és egy óra alatt intravénás infúzióval adja be.

b) Alternatív megoldásként a nátrium X mEq/L-rel való emeléséhez szükséges 3% -os nátrium-klorid térfogatának kiszámításához a következő műveletet kell végrehajtani:

3% NaCl mennyisége ml-ben = [XmEq/L x testtömeg (kg)] x 0,6 L/kg

Ahol XmEq/L = ideális Na (125 mEq/L) - valódi Na

A rögzített 125 mEq/L értéket figyelembe vesszük az ideális nátrium esetében, mivel ennek az ionnak a gyors emelkedését szeretnénk elérni. Csak ebben az esetben engedélyezzük, hogy az ideális nátriumot több mint 10-15 ponttal emeljük a valódi nátriumhoz képest.

A számított térfogatot egy órás infúzió formájában is beadják IV.

3) Hypernatremiás dehidráció

A bazális folyadék és az elektrolit szükségletét az izonatraemiás és a hiponatrémiás dehidrációban már említettük. Veszteségként a szabad vízveszteséget kezdetben a szérum nátriumszint alapján számítják ki. A szabad vízveszteség a vízmentesítési folyamat során oldott anyagok nélkül elvesztett víznek felel meg; ezért oldott anyagok nélkül is ki kell cserélni, ami lehetővé teszi a nátrium-koncentráció normális szintre történő csökkentését. Ehhez a számításhoz a következő szabályt kell betartani:

Szabad vízhiány = (jelenlegi Na - ideális Na) x F x súly (kg)

F = 3 vagy 4 (ml), a jelenlegi nátrium-koncentrációtól függően:

  • 170 mEq/L-nél nagyobb nátrium esetén: 3 ml víz/testtömeg-kg a szérum-nátrium 1 mEq/l-rel történő csökkentése érdekében.
  • 170 mEq/L vagy annál kisebb nátrium esetén: 4 ml víz/kg testsúly.

A nátrium- és káliumveszteség kiszámítása kizárólag a nem szabad vízveszteségek alapján történik. A szérum nátrium gyors csökkenéséből eredő súlyos neurológiai szövődmények elkerülése érdekében azt 24 órán belül nem szabad 10-15 mEq/l-nél többet csökkenteni. Ez úgy érhető el, hogy az ingyenes vízpótlást két vagy több 24 órás szakaszra osztjuk.

Példa: ugyanaz a 15 kg-os gyermek, mérsékelt dehidráció (6%) és szérum-nátrium 165 mEq/L adatokkal. Számítási szempontból ennek a gyermeknek a súlya a betegsége előtt 16 Kg (15 Kg ÷ 0,94 = 16kg).

Teljes szabad vízhiánya = (165-155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 ml.

A 135–145 mEq közötti normál érték nem tekinthető ideális nátriumnak, de csak 10–15 mEq-mal kevesebb, mint a tényleges jelentett nátrium. Ily módon ennek az ionnak a vérben történő csökkenése fokozatos lesz, megakadályozva ezzel a fent említett neurológiai szövődményeket. Lásd a 8. táblázatot.

Ezt a számított összeget egyenletesen (6-8 óránként) kell beadni 24 órán keresztül. Ezek végén új laboratóriumi kontrollok szerint folytatják a hypernatremiás dehidráció kezelését.


A hypokalemia kezelése

A káliumhiány pótlása az előző táblázatokban korábban megállapítottak szerint történik. Egy másik számítási módszer, amelyet helyettesítésre használunk (pl. Alultáplált Kaliopeniás nephropathia esetén), 4-8 mEq kálium adagolása 100 ml-enként. oldattól. Kivételesen és csak nagyon súlyos esetekben 5% -os dextrózoldatban kálium-kloridot tölthetünk be 0,8-1 mEq/kg sebességgel egy óra alatt. Ne lépje túl az 1 mEq/kg/h kálium infúziós sebességet, mivel asztrol léphet fel.


A hiperkalémia kezelése

  • Állítsa le a kálium minden bevitelét és bevitelét.
  • Antagonizálja a szívizom membránját:

10% Ca-glükonát: 0,5–1 ml/kg/nagyon lassú intravénás dózis, 1: 1 arányban hígítva 5% -os dextrózban.

    A kálium újraelosztása:
      Nátrium-hidrogén-karbonát 1-2 mEq/kg/dózis 5% dextrózban 1: 1 hígításban; 20-30 perc alatt elhalad.


    Hivatkozások

    1. Bisller JJ. Parenterális folyadék- és elektrolitterápia a gyermekgyógyászatban. In: Rakel RE, Bope ET szerk. Conn jelenlegi terápiája. 54. kiadás Philadelphia: W B Saunders; 2002.p. 675-80.

    2. Bocángel D, Salazar J. Folyadékok és elektrolitok hozzájárulása. In: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, szerk. A gyermekgyógyászat diagnózisának és kezelésének szabványai. 3. szerk. La Paz: Elit benyomások; 2003.p.79-83.

    3. Burkhart DM. Gyermekek akut gastroenteritisének gyakorlati terápiás kezelése. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2555-63 [Linkek]

    4. Burkhart DM. Gyermekek akut gastroenteritisének gyakorlati terápiás kezelése. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2565-6 [Linkek]

    5. Moritz ML, Ayus JC. A gyermekek anyagcseréjének zavarai: hyponatremia és hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23: 277-82 [Linkek]

    6. Roberts KB. Folyadék és elektrolitok: parenterális folyadékterápia. Pediatr Rev 2001; 22, 380-7. [Linkek]

    7. Foulkes D: Folyadékok és elektrolitok, Gunn VL, Nechyba C, szerk.: The Harriet Lane Handbook, 16. kiadás Philadelphia: Mosby; 2002.p. 233–43.

    8. Rose BD, TW post. Elektrolit- és sav-bázis egyensúlyzavarok. 5. kiadás Madrid: Interamerican; 2002. [Linkek]

    9. Adelman RD, Solhaug MJ. A testfolyadékok kórélettana és a folyadékterápia. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, szerk. Nelson Gyermekgyógyászati ​​tankönyv. 16. kiadás Philadelphia: WB Saunders; 2000.p. 188 227.

    В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll