DR. RAUL POBLETE SILVA
Célja, hogy érdektelen hozzájárulást nyújtson az artériás és a vénás érrendszeri megbetegedések több szempontú korabeli fejlődésének elterjesztéséhez. E-mail: [email protected]
2007. július 21, szombat
KRÓNIKUS ARTERIÁLIS KÖVETKEZTETÉS. ÁLTALÁNOS JELLEMZŐK
Sokszorosította Dr. Marcos Sepúlveda Carvajal engedélyével. Érsebészeti csapat Kórház San Juan de Dios, sebészeti adjunktus, Chilei Orvostudományi Kar Occidente Sebészeti Osztályának Sebészeti Tanszék.
(In Poblete, R., Artériás és vénás patológia, Chilei Sebészek Társasága, A. Yuri, szerk., Santiago, Chile, 1994: 138-65).
Az érelmeszesedéses betegség kockázati tényezői.
Az ateroszklerotikus betegség kockázati tényezői vagy prognosztikai tényezői: öröklődés vagy genetikai háttér, férfi nem, 55 év feletti életkor, valamint artériás hipertónia, diabetes mellitus, dyslipidaemia, elhízás, ülő életmód, stressz és krónikus dohányzás (1. táblázat).
Koleszterinembólia.
A koleszterinembólia az ateroszklerózis szövődménye, amely spontán előfordulhat fekélyes atheromatous folyamatokban, vagy hasi aorta vizsgálati eljárások, szívpróbák, perkután transzuminalis angioplasztikák és kardiovaszkuláris műtétek következményeként.
Az összes klinikai tünet abból adódik, hogy a kis artériákat vagy arteriolákat koleszterin kristályok pusztítják el, amelyek 100–200 u átmérőjű edényekben állnak meg. A leggyakrabban érintett szervek a bőr, a vázizmok, a vesék, a lép, a belek és a hasnyálmirigy; de minden testszervben kimutatták, különösen a csontvelőben, a gyomorban, a prosztatában, a retinában és a tüdőben.
A vese a leggyakrabban érintett szerv; a veseelégtelenség általában progresszív és irreverzibilis, krónikus hemodialízist igényel.
A bőr megnyilvánulásait a fellépő reticularis és a lila vagy kék lábujjak megjelenése jellemzi, általában, de nem mindig, tapintható impulzusok jelenlétében (2. ábra).
2. ábra A lábujjak többszörös mikroembóliája.
A többszörös embólia előfordulása ritka az orvosi szakirodalomban, bár gyakorisága magasabb lehet, mint a publikált; prognózisa rendkívül súlyos (7).
A diagnosztikai igazolást szövettanilag a koleszterin acikuláris képének jelenléte végzi az érintett szervek kis artériáinak lumenében, ami ennek a betegségnek a kórisme szerint.
Az állapot klinikai jellemzői, amelyek nagyon hasonlítanak az artériás embóliákhoz, csábítóvá teszik az antikoaguláns terápia megkezdését, ami nem nagyon ajánlott, mert elkerülve a fibrin-trombocita trombák tapadását a fekélyes plakkok kitett felületein vagy elősegítve annak megszakadását lehetővé tenné az atheromatous pap embolizálódását más helyekre.
A koleszterinembólia prognózisa általában gyenge; az állapot fokozatosan baljóslatú, a kezelésre nem hajlandó; ezért elengedhetetlen a megelőzés.
Az endovaszkuláris diagnosztikai és/vagy terápiás eljárások során fontos a brachialis utat alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél iliofemorális szinten súlyos okkluzív artériás betegség van. Aorta műtétnél az aorta kíméletes manipulálása ajánlott, elkerülve annak ismételt befogását.
Krónikus alsó végtag artériás következtetések
Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelensége a keringési hiány szindróma, általában az érelmeszesedés következtében, amelyet ischaemiás fájdalom jellemez. A tünetek az obstrukció telepítésének módjától és a beteg aktivitásának mértékétől függenek.
A krónikus artériás elzáródás természettörténete.
Klinikai és laboratóriumi tanulmány.
a.- Klinikai vizsgálat.
b.- Érrendszeri Laboratórium.
A krónikus artériás elzáródás kezelésének céljai a következők:
- A tünetek enyhítése
- Javított gyalogos képesség
- Kerülje a nagyobb amputációkat
- Javult életminőség
- Hosszabbítsa a beteg túlélését
A.- orvosi kezelés:
a.- Az érelmeszesedéses kockázati tényezők ellenőrzése és megelőzése.
b.- Indítsa el a gyalogos gyakorlatokat.
A testmozgás növeli a kollateralitást az ambuláció során bekövetkező reaktív hiperémia következményeként; emellett csökkenti a vér viszkozitását (20) és javítja a lipidprofilt, növelve a HDL koleszterin frakcióját. Emellett javítja a betegek általános hangulatát és hangulatát (23), ami kétségtelenül előnyös.
A betegeknek napi 2-3 km-t kell gyalogolniuk, a nap folyamán 3-8-szor osztva; a gyakorlatokat minden nap végre kell hajtani a claudication határáig, próbálva fokozatosan nagyobb távolságokat járni.
Néhány gyakorlati gyakorlat a betegek számára magában foglalja a sétát a tömb körül megállás nélkül vagy rendszeres ütemben a parkon keresztül. Ha a beteg mikrobusszal megy dolgozni, elviheti és otthagyhatja a mellette lévő megállóban; ha vezet, akkor parkolhat néhány háztömbnyire. Ez arra kényszeríti magát, hogy naponta legalább kétszer járjon.
A testmozgással járó gyalogos kapacitás javulása a betegek 40% -ánál vagy annál nagyobb mértékben jelentkezik, de ez a hatás nem figyelhető meg, ha a beteg továbbra is dohányzik (19–21).
c.- Trombocita antiagregator.
d.- Lábápolás.
Ennek naponta kell történnie, és magában kell foglalnia az enyhe szappannal történő tisztítást, a szárazság esetén a lanolinnal történő kenést, valamint a sebek vagy fekélyek célzott felkutatását.
A lábakat pamut zoknikkal kell védeni, figyelmeztetve a beteget, hogy minden nap cserélniük kell őket. A betegnek mindig kényelmes cipőt kell viselnie, soha nem mezítláb. Ne vágjon körmöt vagy bőrkeményedést egyedül, és ne tegye ki a lábát a hidegnek. A nagy sérülési kockázat miatt meg kell tiltani a napsugárzást és a külső hő használatát.
Ezeket az ajánlásokat ragaszkodni kell minden cukorbeteg páciensnél tett látogatáshoz, akiknél a keringési elégtelenséget a perifériás polineuropátia káros hatása egészíti ki (4).
Krónikus artériás elzáródásos betegségben az obstrukción keresztüli perfúzió fenntartásához szükséges nyomásgradiens a vér viszkozitásával növekszik. Mivel a vér viszkozitásának fő meghatározója a hematokrit, a vér ezután kevésbé viszkózissá tehető egy hemodilúciós eljárással.
Mivel a hematokrit csökkenése az oxigén szállító képességének csökkenését is jelenti, a megfelelő klinikai eredmények elérése érdekében a hemodilúcióból származó perfúzió növekedésének nagyobbnak kell lennie, mint az oxigén transzport csökkenésének. Ez a hematokrit 10% -os csökkenésével érhető el hosszú obstrukcióban szenvedő betegeknél, jó fedezettség mellett (27). A hemodilúció lehetősége megfontolható azoknál a betegeknél, akiknek a hematokritja legalább 50%, bár a betegek ragaszkodása valószínűleg gyenge lesz (20).
Egyes prosztaciklin-szereket klinikailag tesztelnek; használatuk indokolt, mivel számos olyan komponenssel szemben lépnek fel, amelyek hozzájárulnak az áramlásszabályozó és védekező rendszerek lebontásához, különösen az artériás rekonstrukció vagy az endoluminális revaszkularizáció lehetőségével rendelkező betegeknél (25).
B.- Sebészeti kezelés.
A műtét kockázatának kisebbnek kell lennie, mint az elzáródás súlyossága, ezért fenntartjuk a betegség előrehaladott stádiumaihoz. Súlyos ischaemia stádiumában van, amelyet fogyatékosság fogyatékosság, nyugalmi fájdalom és/vagy iszkémiás sérülések jellemeznek, a végtag vitalitásának elvesztésének kockázatával, amikor műtéti kezelésre is szükség van.
Ezek a betegek megfelelnek a Nemzetközi Kardiovaszkuláris Sebészeti Társaság I. fokozatának 3. kategóriájába, II. Fokozatának 4. kategóriájába és III. Fokozatának 5. és 6. kategóriájába tartozóknak (lásd a 2. táblázatot); az európai konszenzus által kritikus ischaemiának meghatározott betegeket is érinti. Az időszerű és megfelelő műtét hiánya ezeknél a betegeknél magas amputációs arányhoz vezet.
a.- Operáció előtti értékelés és előkészítés.
b.- Sebészeti kezelési alternatívák (az angiográfiai eredmény és a műtéti kockázat alapján definiálva).
1.- Műtéti, anatómiai vagy anatómiai utáni revaszkularizáció mesterséges protézisekkel vagy autológ anyaggal.
2.- Mélyplasztika és egyéb nyílt endarterektómiák.
A mély műtétet főként az aortobifemorális műtét kiegészítéseként alkalmazzák, ha femoropoplitealis betegség társul; Egyes betegeknél, különösen cukorbetegeknél, egyetlen kezelésként is hasznos, akiknél a mély femor artéria obstruktív érintettsége jellemzően súlyosabb.
3.- Endoluminalis műtét.
4.- ágyéki szimpatektómia.
Az erek szimpatikus denervációja tartós értágító hatást vált ki a bőr területén azáltal, hogy megszünteti a szimpatikus tónust, ami javítja a bőr perfúzióját, csökkenti a nyugalmi fájdalmat és elősegíti az iszkémiás elváltozások gyógyulását.
A szimpatektómiát, önmagában vagy más revaszkularizációs eljárásokkal együtt, azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél a szimpatikus aktivitás objektíven kimutatható.
5.- Nagy amputáció.
AZ ARTERIÁLIS ZÁRÁS MÁS OKAI
NEM SPECIFIKUS AORTO-ARTERITIS (Takayasu-kór).
A POPLITE ARTERÍZIA BETÖLTÉSE.
ADVENTICIAL CYSTIC BETEGSÉG.
SÜTŐ AKARJA.
Megfelel a semimembranosus vagy a gastrocnemius bursa kitágulásának a térdízület postero-mediális részében (43).
Ez az állapot viszonylag gyakori a gyermekeknél; de pubertáskor általában eltűnik. Azonban az élet hatodik évtizede körül gyakoribb, ezért egyes betegeknél fontolóra kell venni a differenciáldiagnosztikát, különösen azoknál, akik gyanúja szerint artéria poplitealis aneurysma van.
Összetéveszthető az artériás elzáródásos betegséggel, a poplitealis artéria összenyomódása miatti intermittáló claudikációval, vagy a tibialis ideg befogása miatti perifériás polyneuropathiával. Néha mélyvénás pszeudotrombózisként nyilvánulhat meg.
Az ultrahang, különösen a színes Eco-Doppler, kategorikusan azonosítható; a jelenlegi kezelés a bursa evakuálása szinovektómiával.
BEHCET-BETEGSÉG.
EGYÉB KRÓNIKUS ARTERIÁLIS FELTÉTELEK.
KRÓNIKUS MESENTERIKUS ISKÉMIA.
MELLKÖZI OPERCULUM SZINDRÓMA.