Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A spanyol sebészet a Spanyol Sebészek Szövetségének (AEC) és a Spanyol Mellkassebészeti Társaság (SECT) hivatalos testülete, mindkét tudományos társaság felöleli a legtöbb általános és mellkasi sebészt, valamint a spanyol sebészet egyéb alágait. A magazin a spanyol sebészet technikai és koncepcionális fejlődésének legjobb képviselője, oly módon, hogy az oldalain, hasonlóan a világon a sebészet által tapasztalt evolúcióhoz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a sebészeti patológia biológiai és klinikai vonatkozásaira, így túllépve azon operatív aktust, amely a múltban az orvoslás ezen területén a figyelem középpontjába került. A folyóirat tartalma az Originals, Review, Clinical Notes és Letter to the Editor szakaszokban található, és a cikkeket szigorú elemzés után választják ki és teszik közzé, nemzetközileg elfogadott szabványok szerint.

Indexelve:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

laparoszkóphoz

A tubuláris gasztrektómia (GT) a vegyes művelet korlátozó része, amely a duodenális kapcsoló (CD), amelyben egy biliopancreatikus bypass-ot is végrehajtanak. Hess 1,2 1988 márciusában készítette el az első CD-t (60 kg/m 2 testtömeg-indexű [BMI] nőnél, amely 17 évvel később 29), Marceau és mtsai 3 mutatják be az első bejegyzést. Rabkin és mtsai 4 1999 szeptemberében hajtották végre az első kézzel segített laparoszkópos duodenális kapcsolót (CDL), a Gagner 5,6 pedig az első teljesen laparoszkópos kezelést ugyanezen év októberében. Regan és mtsai 7 az első laparoszkópos tubuláris gastrectomiát (GTL) írják le a CDL első szakaszaként szuperhízós (SO) betegeknél.

Anyag és módszer

30 GTL-ben szenvedő beteget kezeltünk (összesen 791 CD-beteg közül választottak ki, közülük 274 CDL-t választottak ki) 2003 januárjától 2005 júniusáig a következő javallatokkal:

1. SO. Hat beteg magas BMI-vel rendelkezett, 61-től 74 kg/m 2 -ig (átlagosan 65), és a CDL első szakaszaként GTL-t végeztek. Az egyik betegnél korábbi fundoplikáció volt, és a Nissent szétszerelték a GTL műtét során.

2. Súlyos egészségi állapot és BMI> 40. Négy betegnél májcirrhosis volt (a műtét során felfedezték és később biopsziával igazolták); 1 Crohn-betegségben szenvedő és 51 kg/m 2 BMI-vel már korábban volt jobboldali hemicolectomia; Egy 60 kg/m 2 BMI-vel rendelkező beteg Ardistyl-szindrómában szenvedett (méregfumigációs tüdőbetegség), egy másik pedig 61 kg/2-es BMI-vel HIV + AIDS nélkül.

3. Alacsony BMI. Tizenhat beteg alacsony BMI-vel, 35–43 kg/m 2, és legalább egy komorbiditással.

4. Lap-band átalakítás. Egy betegnek nagyon rossz életminőségű lap-bandája volt, és GTL-vé alakították át.

Általános érzéstelenítésben történik. A művelet sémáját az 1. ábra mutatja. Gáz nélküli közvetlen technikával 12 mm-es trokárral léptünk be a jobb elülső rectus oldalirányába, szupraumbilicalis helyzetben. További 4 5 mm-es trokart használunk: a) subxiphoid; b) jobb oldali bordahatár; c) bal parti perem, és d) a bal végbél oldalirányú határa és egy 10 mm-es trokár a kamera számára a középvonalban (2. ábra). A bupivacaint helyi érzéstelenítőként használjuk a trocars bejáratánál.

1. ábra: Tubuláris gastrectomia séma.

2. ábra A trokárok helyzete.

A teljes nagyobb görbület vaszkularizációja fel van osztva az ultrahangos szikével (BUS) a szünet bal szélétől a pyloruson való áthaladásig. Különös gondot kell fordítani a léphumumra, annak rövid edényeivel, hogy elkerülje a vérzést a legmagasabb részen, és kevésbé hozzáférhető az irányításához.

Két 45 mm-es USSC (Tyco Healthcare) felvételt használnak, kék színűek, a pylorustól 2 cm-re kezdődnek, és nagyon közel vannak egy 32 F-os tutorszondához, amíg el nem érik az incisura angularist, és onnan a tűzőkapcsok 60 mm-esek (3-4) amíg el nem éri az övét. A 60 ml-nél kisebb gyomorcsövet így elválasztjuk az eltávolítandó gyomor 80% -ának többi részétől. A tűzőkapcsok teljes sorát egy PDS serózus varrattal fordítják meg az Ő szögétől a közepéig, és egy második varratot használnak a végéig.

50 ml 50% -ra hígított metilénkékkel és a nyombél elzáródásával a gyomrot addig öntözik, amíg nyilvánvalóvá válik, hogy nincs szivárgás.

A gyomrot a 12 mm-es trocar fascialis és peritonealis nyílás kiszélesítésével távolítják el, és a gyomrot eltávolítják, és az extraktív tasak használata nélkül az antrumból kihúzzák. A lyukat "8" Maxon ® varrattal lezárjuk, és egy lefolyót legalább 5 napig hagyunk egy 5 mm-es trocaron keresztül. Az átlagos operációs idő 49 perc (tartomány, 40-60) a BMI 2-ben szenvedő betegeknél .

Az első posztoperatív napon a szivárgást orális metilénkék és radiológiai gasztrográfiai vizsgálat alkalmazásával kizárjuk; és a beteget a második posztoperatív napon engedik ki. Csak korty folyadékot szabad 2 hétig használni.

A posztoperatív étrend kapcsán fontos, hogy a GTL-betegek a negyedik héttől szigorú 600-800 kalóriás étrendet kövessenek. Amint eléri a várható súlyát, 1-2 évre a legtöbb beteg napi 1000-1200 kalóriát fogyaszt.

Az elvesztett súly értékeléséhez a túlsúly súlyának százalékát (PSP) = ([kezdeti súly aktuális súlya/kezdeti túlsúly) x 100 és a túlzott BMI (PPEIMC) elvesztett százalékát = 100 ([jelenlegi BMI 25/kezdeti BMI 25) ] x 100).

1. SO betegek. Egy 74 kg/m 2 BMI-vel rendelkező, többszörös komorbiditású férfi a belépési portból történő vérzés (kevesebb mint 400 ml) és a laparotómia miatt halt meg. A betegek többi részének PSP-je 6,2% (tartomány, 46-66) és PPEIMC 63,1% (tartomány, 57-72) volt 4-től 27 hónapig.

2. Súlyos orvosi betegség és BMI> 40 kg/m 2. A 16. hónapban Crohn-betegségben szenvedő beteg PSP-je 59,5%, PPEIMC-je 66%. Az Ardystil szindrómában szenvedő beteg PSP értéke 72,5%, PPEIMC értéke 76% 14 hónapon belül. A HIV + beteg PSP-je 33,6%, PPEIMC értéke 36,8% volt 4 hónapon belül. 5 és 16 hónapos cirrhotikus betegek PSP-je 71% (tartomány: 64-90) és PPEIMC: 76% (tartomány: 69-100) anélkül, hogy bármelyikük súlyosbította volna betegségét.

3. Alacsony BMI. Egy betegnek relaparoscopia és 400 ml aspirációra volt szüksége a működő trocar nyílásából származó vérzés miatt, annak ellenére, hogy lezárták. A PSP 62,3% (tartomány, 42-100) és PPEIMC 68,5% (tartomány, 58-123) 3-27 hónapban.

4. A körsáv átalakítása. Az egyetlen 28 kg/m 2 BMI-vel rendelkező beteg csak 27 kg/m 2 BMI-re esett vissza, ami 13% -os PPEIMC volt, mert súlya már csökkent, életminősége azonban jelentősen javult. Két betegnél intraabdominális vérzéssel szövődményeket szenvedett a működő trocar, 1 meghalt (a halálozás 3,2% -a), a másiknak újraparoszkópiát és átmosást igényelt.

Nem voltak trombózis, embólia, tüdőgyulladás vagy légzési problémák, splenectomia, szivárgások, sipolyok vagy bélelzáródás.

Minden beteg jól van a köztes időszakban. A korlátozási jóllakottságon kívül egyiknek sem volt semmilyen mellékhatása. A B 12 -vitamin és a folsav normális, egyik sem vérszegény. Két magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő betegnek nincs szüksége gyógyszerre.

Tízéves követés után Hess 1,2-nek a betegek 95% -ában 7% -os a PSP-je, és úgy véli, hogy a CD a leghatékonyabb bariatrikus műtét, és hogy ez legyen a szokásos műtét, és mi, valamint Rabkin 8, egyetértünk.

A GT ötlete a CDL lehetséges megvalósulása után jelenik meg. A GTL-t különböző szerzők javasolták a CDL 9-12 első lépéseként olyan betegeknél, akiknél a BMI> 55 kg/m 2, és jó eredménnyel.

A fokozat lehetővé teszi a mortalitás, az OS-vel és még több kockázattal járó kockázatok csökkentését férfi alanyokban, ahol ez magasabb, 13, de még a GTL is halálozást eredményezett OS-ben szenvedő pácienseinknél, így nyilvánvalóan nem volt túlzott vérzés a trocar lyukból.

A varratvezeték vérzéssel és szivárgásokkal szembeni védelme érdekében más anyagokat (polimer membránokat, goretexet, szarvasmarha-perikardium csíkokat stb.) Használnak, változó eredménnyel 14-16. Serózus varratot használunk, amely megfordítja a kapcsokat, minden esetben ellenőrzi a vérzést, csökkenti a szivárgást 1, nem növeli a beavatkozás költségét és csak 10 percet vesz igénybe.

A GTL korlátozott súlycsökkenést eredményez malabszorpció nélkül. A GTL gyomorcsöve kisebb, mint a CDL, mert ha nincs bypass, akkor súlygyarapodás léphet fel, mint a nyolcvanas és kilencvenes évek gasztroplasztikáiban. Alapvetően a GT a gasztroplasztikák javulása, amelyet manapság ritkán végeznek a krónikus gyomortartály szivárgásai és idegen testek (szilasztikus gyűrűk és háló a gyomor körül) miatt. A GTL-ben nincs idegen test, mint a gasztroplasztikákban és különösen az állítható gyűrűkben.

Nem gondoljuk, hogy a Johnston és mtsai 17 által leírt M&M művelet (Magenstrasse és Mill, összetört) megegyezik a GT-vel. Az M&M-nél, a Magenstrassénál a cső hasonló, és az antropilikus bombát fenntartják. Nincs gyomorreszekció és az antrum (daráló) fennmarad, de a ghrelin szekréció nem csökken, és az élelmiszer bejuthat a gyomor többi részébe. Másrészt nehezebb laparoszkóposan végrehajtani. Johnston és munkatársai azonban jelentősen hozzájárulnak ahhoz a megfigyeléshez, hogy az ideális szondaként használt mintának 32 F volt a súlycsökkenés javítása.

A gyomorcső térfogatával kapcsolatban nincs egyetértés. Gagner és mtsai 6 egy 60 F-os serpenyőt és a 150-200 ml-es gyomorcsövet használjuk. És ez lehet az oka annak, hogy néhány betegnek később műtétre volt szüksége a cső dilatációjához 18 .

A Mount Sinai Kórház (New York) GTL-jében a gyomor 60% -át reszektálják, és a betegek 6-12 hónap alatt 30-50-es PSP-t érnek el. Lee és mtsai 10 68 betegnél a gyomor 85% -át reszektálták. Schauer 11 48 F szondát használ 77 betegénél.

Nincs egyetértés abban sem, hogy milyen távolságban kezdődik a gyomor osztódása a pylorustól. Gagner 7 10 cm-t, Lee és mtsai 10 csak 6 cm-t ajánl. A hasadást 2 cm-rel kezdtük a pylorustól GTL-ben és 3-4 cm-t CD-n, mert a GTL-ben a korlátozás az egyetlen mechanizmus, a CDL-ben pedig malabszorpció is van. A gyomortérfogatunk kevesebb, mint 50 ml (ennek a térfogatnak az öntözésénél nagyon gyakran visszafolyik a szájba), a bevitel normális, elviseli a kis ételeket, az ürítés pedig normális 19,20 .

A GT kiküszöböli a gyomor azon részét, ahol a ghrelin termelődik, amely hormon stimulálja az étvágyat. Nincs dömping-szindróma, mert a pylorus megmarad, és a gyomor reszekciójával a peptikus fekélyek előfordulása minimálisra csökken. A biliopankreás bypass kiküszöbölésével minden mellékhatása megszűnik (bélelzáródás, kalcium malabszorpció miatti csontritkulás, vérszegénység, fehérje alultápláltság és zsírban oldódó vitaminok hiánya). Nagyon elhízott, 65 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegeket meg lehet operálni.

A GTL olyan súlyos orvosi betegségben is érdekes, mint például korábbi vérszegénység, gyulladáscsökkentő gyógyszereket szedők, Crohn-betegségben szenvedők vagy más olyan betegségek, amelyekben a CD súlyosbíthatja problémájukat. A betegek egy másik csoportja, akinek korábbi diagnózisa nincs a műtét során, a cirrhotikusok; csak GTL-t kell elvégezni, biopsziát kell készíteni és azt kóros anatómiával igazolni.

Alacsony BMI-vel (35-43 kg/m 2) rendelkező betegeknél a korai eredmények nagyon ígéretesek, de hosszú távú (> 5 év) eredményekre van szükség. Ha az eredményeket 5 évnél tovább tartanák, akkor ez lenne az ideális művelet az állítható vagy nem állítható gyűrűk helyett, mivel nem használ idegen anyagot, nincs szüksége kiigazításokra, a gyomrot rezekálja ahelyett, hogy bent hagyná, csökkenti a termelést és az éhségérzet eltűnik az elhízottaknál.

A páciensnek második esélye van a második szakaszban is, és CDL-re lép, ha a súlycsökkenés eredménye nem volt elegendő anélkül, hogy laparoszkópia során vissza kellett volna térni egy szupraszokoládiába, ami gondot okozhat a gyűrű eltávolításakor.

Ma úgy gondoljuk, hogy a GTL a legjobb alternatíva az állítható gyűrűkhöz alacsony BMI-vel rendelkező betegeknél, pontosan azoknál, akiknél a gyűrűk a legjobb jelzésekkel rendelkeznek.

A GTL jó indikációval rendelkezik azoknál a betegeknél is, akiknél a gyűrű olyan szövődményeket okozott, mint például kevés súlycsökkenés, perforáció vagy rossz életminőség, és akiknél el kell távolítani, mint azoknál a betegeknél, akik életminősége jelentősen javult.

A GTL hátrányai számosak. A gyomrot reszekcióval kell ellátni, és a varratvonalat feltűzni, és így nem mentes a tűzés és a szivárgás szövődményei. Lehetséges, hogy a fogyás nem megfelelő, vagy a betegek visszanyerik a súlyukat. Bár ez minden bariatrikus műtétnél előfordulhat, elméletileg sokkal inkább lehetséges, ha nincs bél bypass. A magas BMI-vel rendelkező betegeknek egy második szakaszra lesz szükségük a kezdeti súlyfelesleg fennmaradó részének elvesztéséhez, ha az meghaladja a 45 kg/m 2 -nél nagyobb BMI-t. .

A gyomor reszekciójával ez a rész nem állítható helyre, másrészt a műtét laparoszkópiával gyomor bypass-vá vagy CDL-vé alakítható. Hosszú távú eredmények ma nem ismertek, de ha az alacsony BMI-vel rendelkező betegek 70% -ának PSP-értéke meghaladja az 50-et, akkor ez lenne az ideális műtét.

Levelezés: Dr. A. Baltasar.
Cid, 61. 03803 Alcoy. Alicante. Spanyolország.
E-mail: [email protected]; [email protected]

A kézirat 2005.7.22-én érkezett és 2005.11.29-én került elfogadásra.