Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola. ACG klinikai útmutató: Barrett-nyelőcső diagnosztizálása és kezelése. Am J Gastroenterol. 2016 január; 111 (1): 30-50; kvíz 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015. november 3. Erratum itt: Am J Gastroenterol. 2016. július; 111 (7): 1077. PubMed PMID: 26526079.

gastroesophagealis

Bennett C, Moayyedi P, Corley DA és munkatársai; BOB CAT Konzorcium. BOB CAT: Nagyszabású áttekintés és Delphi-konszenzus a diszplázia nélküli, határozatlan vagy alacsony fokú dysplasia nélküli Barrett-nyelőcső kezelésére. Am J Gastroenterol. 2015. május; 110 (5): 662-82; kvíz 683. doi: 10.1038/ajg.2015.55. Epub 2015 április 14. Szemle. Erratum itt: Am J Gastroenterol. 2015. június; 110 (6): 943. PubMed PMID: 25869390; PubMed Central PMCID: PMC4436697.

Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K és munkatársai; Brit Gasztroenterológiai Társaság. A Brit Gasztroenterológiai Társaság irányelvei a Barrett-nyelőcső diagnózisáról és kezeléséről. Belek. 2014. január; 63 (1): 7–42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013 október 28. PubMed PMID: 24165758.

Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Iránymutatások a gastrooesophagealis reflux betegség diagnosztizálásához és kezeléséhez. Am J Gastroenterol. 2013 március; 108 (3): 308-28; kvíz 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. Epub 2013. február 19. Erratum itt: Am J Gastroenterol. 2013. október; 108 (10): 1672. PubMed PMID: 23419381.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A gyomor-nyelőcső reflux betegségét (GERD) a nyelőcső nyálkahártyáján jellemző kényelmetlenség vagy elváltozások jelenléte határozza meg, amelyet a gyomor tartalmának a nyelőcsőbe történő patológiás visszafolyása okoz, a LES funkció meghibásodása következtében. Az etiológia multifaktoriális. Szisztémás szklerózis, diabetes mellitus, alkoholos polineuropátia, hormonális rendellenességek, valamint a LES nyomását csökkentő gyógyszerek (orális fogamzásgátlók, nitrátok, kalciumcsatorna-blokkolók, metilxantinok, β) következményeként alakulhat ki. 2 agonista, antikolinerg szerek, benzodiazepinek). A hiatal sérv, a terhesség és az elhízás kedvez a GERD megjelenésének.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

1. Nyelőcső tünetei: gyomorégés (retrosternális égő érzésként definiálva), regurgitáció vagy a gyomortartalom refluxja a nyelőcsőbe. Rendszerint súlyosbodik a fekvő hámlás, hajlítás és tolás hatására, különösen nehéz vagy zsíros étkezés után.

2. Extraesophagealis tünetek: rekedtség (különösen reggel, a hangszálak irritációja következtében a gyomor tartalmával való érintkezés következtében), száraz köhögés vagy zihálás (asztmás tünetek, amelyeket a gyomortartalom hörgőfába történő beszívódása vagy hörgőgörcs reflex okoz) kiváltja a nyelőcső alsó részének irritációja a vagus idegen keresztül), mellkasi fájdalom (a GERD a szív nem retrosternális fájdalmának nagyon gyakori oka). Ezek a megnyilvánulások a GERD tipikus tüneteinek jelenléte nélkül is előfordulhatnak.

3. Riasztási tünetek mit gyors endoszkópos diagnózist igényelnek: nyelési rendellenességek (diszfágia), nyelési fájdalom (odynophagia), súlycsökkenés, a felső gasztrointesztinális vérzés (nyilvánvaló vagy rejtett), vashiányos vérszegénység, tartós hányás, epigasztrikus tumor, emésztőrendszeri daganatok első osztályú családtagnál).

A GERD tünetmentes lehet, ebben az esetben a reflux oesophagitis véletlenül található meg az endoszkópia során. A GERD aktivitási és remissziós időszakokkal fordul elő. A súlyos és kezeletlen GERD komolyabb szövődményekhez vezethet → később.

1. Az endoszkópia a választott módszer a nyelőcsőgyulladás, a Barrett-nyelőcső és a GERD egyéb szövődményeinek diagnosztizálására. Nem szükséges megállapítani a GERD diagnózisát. Az emésztőrendszer endoszkópiáját akkor jelzik, ha a tünetek hosszú ideig fennállnak és/vagy a megfelelő kezelés ellenére is megismétlődnek, vagy ha riasztás vagy atipikus tünetek jelennek meg (utóbbi esetben az emésztőrendszeren kívüli eredet kizárása után). Lehetővé teszi továbbá a hiatal sérv jelenlétének ellenőrzését, valamint a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásainak intenzitásának értékelését, jelenleg a Los Angeles-i osztályozás szerint → 2-1. Táblázat.

2. Kontrasztos röntgen (bárium): korlátozott értékű (nem használják a GERD diagnózisára). Felfedhetik a refluxot elősegítő anatómiai rendellenességeket (pl. A nyelőcső hiatusának diafragmatikus sérvét) vagy a GERD szövődményeit (nyelőcső szűkület).

3. 24 órás ambuláns nyelőcső pH-mérés egyidejű impedancia méréssel: ez a GERD diagnosztizálásában az arany mérce. Az impedancia kiértékelése lehetővé teszi a reflux kimutatását és annak mértékének meghatározását, míg a pH-felvétel lehetővé teszi, hogy a reflux epizódok savasak vagy nem savasak legyenek. Ez lehetővé teszi a tünetek és a pH-csökkenés epizódjai közötti összefüggés értékelését is.

4. Nyelőcső-manometria: a nyelőcső pH-ját figyelő szonda helyes elhelyezésének megkönnyítésére, a nyelőcső mozgási rendellenességeinek kizárására vagy a műtéti beavatkozás típusának kiválasztására szolgál, ha azt el kell végezni. Ez a nyomás csökkenését vagy a LES relaxáció elhúzódó epizódjait is megmutathatja. .

Diagnosztikai algoritmus → ábra. 2-1.

A nyelőcsőgyulladás egyéb típusai (gombás, vírusos, gyógyszer által kiváltott), a gyomor és a nyombél betegségei, a nyelőcső motoros rendellenességei, nyelőcsőrák, ischaemiás szívbetegségek, gégegyulladás és a gégerák, asztma.

A GERD krónikus betegség, ezért a kezelésnek folyamatosnak kell lennie (gyakran egy életen át) a tünetek kezelése és a szövődmények kialakulásának megakadályozása érdekében.

1) Fogyasszon 2-3 órát lefekvés előtt.

2) Emelje fel a lábakat vagy a matracot az ágy fejéről (ne aludjon olyan párnákkal, amelyek felemelik a fejet anélkül, hogy az egész felsőtestet megemelnék).

3) hagyja abba a dohányzást.

4) Diéta korlátozott zsír-, alkohol- és kávéfogyasztással.

5) Súlycsökkenés elhízott betegeknél.

6) Kerülje a LES nyomást csökkentő gyógyszereket, különösen a metilxantinokat, nitrátokat, kalciumcsatorna-blokkolókat, β 2 agonistákat és antikolinerg szereket.

1. A sósav-szekréciót gátló gyógyszerek: bázikus kezelés (készítmények → 4.6. Fejezet). A PPI-k a legerősebb gyógyszerek. Általában éhgyomorra 1x dózisban szokásos adagokban adják őket (20 mg omeprazol, 10 mg rabeprazol, 15 mg lansoprazol, 20 mg ezomeprazol, 20 mg pantoprazol vagy 30 mg dexlansoprazole [Chilében nem elérhető] ]) 2 -4 hétig. Ha nem hatékony → dupla dózis (2x d vagy dupla dózis egyetlen dózisban), vagy H2-blokkolót adjon be szokásos adagokban lefekvés előtt. Sok betegnek hosszú távú kezelésre van szüksége, a legtöbb esetben a lehető legalacsonyabb PPI-dózist kell alkalmazni a tünetek kontrolljának fenntartása érdekében, minden nap vagy igény szerint. Az enyhe GERD fenntartó kezelésében a H 2 blokkolók is hatékonyak lehetnek (famotidin: 20–40 mg 2 × d, ranitidin: 150 mg 2 × d, készítmények → 4.6. Fejezet).

2. Sósavat semlegesítő gyógyszerek és gyomornyálkahártya-védők: magnézium- és alumíniumvegyületek, alginsav és szukralfát. Hatásosak a GERD enyhe formáiban. Igény szerint használható.

3. Prokinetikus gyógyszerek: Az itoprid vagy a cinitaprid a gyomorsav-szekréció gátló kezelés kiegészítéseként alkalmazható. A ciszaprid (szerotonin receptor antagonista; Chilében kivonták) és a metoklopramid (dopamin receptor antagonista) káros hatásaik miatt nem engedélyezettek a GERD kezelésében.

A betegeknél figyelembe vehető:

1) akiknek jó a klinikai válaszuk a PPI-re, de el akarják kerülni a hosszan tartó gyógyszeres terápiát

2) nem tolerálják a PPI-t

3) PPI-rezisztens nyelőcsőgyulladással

4) nagy hiatal sérvvel. A legszélesebb körben alkalmazott eljárás a Nissen fundoplikáció (abból áll, hogy a gyomor boltozatával "gallért" hoznak létre a disztális nyelőcsőhöz). Megtehető nyílt műtéttel vagy laparoszkópiával. A műtéten átesett betegek körülbelül 50% -a változó időtartam után fenntartja a gyógyszeres kezelés szükségességét. Elhízott, GERD-ben szenvedő betegeknél a bariatrikus műtét (gyomor bypass) jöhet szóba.

A gyógyulást követő endoszkópos monitorozást általában a reflux oesophagitis súlyos formáiban szenvedő betegeknél végzik primer endoszkópián (a Los Angeles-i osztályozás szerint C vagy D fokozat) vagy a GERD szövődményeinek jelenlétében.

Kezelés: ugyanaz, mint szövődmények nélküli GERD esetén, de soha nem vezet a metaplaasia regressziójához.

Preneoplasztikus állapotnak tekinthető (évente átlagosan 0,5% -kal növeli a nyelőcső-adenokarcinóma szenvedésének kockázatát), ezért megfigyelést igényel (az endoszkópiával nyert minták kóros vizsgálatával) olyan gyakorisággal, amely a dysplasia mértékétől függ . Diszplázia nélkül (amelyet 2 egymást követő gasztroszkópiában vett biopsziák bizonyítanak) és egyéb kockázati tényezők nélkül 3-5 évente végeznek megfigyelést. Alacsony fokú dysplasia esetén a megfigyelés 6-12 havonta elvégezhető, bár ez endoszkópos kezelésre javallt; magas fokú dysplasia esetén megfelelő endoszkópos kezelést kell jelezni. Magas fokú diszpláziában szenvedő betegeknél a nyálkahártyát lehetőleg endoszkóposan reszekcióval kell megsemmisíteni vagy meg kell semmisíteni (ablatív technikák, pl. Rádiófrekvenciás hullámokkal vagy fotodinamikai terápiával). Az abláció intenzív gyógyszerterápiával kombinálva, amelynek célja a sósav-szekréció gátlása, a metaplasztikus oszlopos hám részleges vagy teljes helyettesítéséhez vezet a laphámhoz. Azoknál a betegeknél, akiknél adenokarcinóma van, a nyelőcső teljes reszekcióját fontolóra veszik.

2. A nyelőcső szűkülete hegesedés következtében. Gyakoribb a fejlett GERD-ben (D fokozat). A diagnózis anamnézisen (dysphagia) és endoszkópos vizsgálaton alapul (szövettani vizsgálattal a nyelőcsőrák kizárására). A szűkület kezelése a nyelőcső esetleges endoszkópos tágulásából és a PPI-k alkalmazásából áll. .

3. Emésztőrendszeri vérzés → fej. 4.30.

4. A nyelőcső adenocarcinoma → Chap. 4.4.

Az A és B osztályban a Los Angeles-i osztályozás szerint jó a prognózis. A C és D fokozat gyakrabban szövődményekhez vezethet: nyelőcső szűkület és vérzés az emésztőrendszerből.

táblázatok és ábrák

2-1. Táblázat A reflux nyelőcsőgyulladás Los Angeles-i osztályozása