Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

glükokortikoid

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Spanish Journal of Rheumatology a Spanyol Reumatológiai Társaság hivatalos szerve.

Folytatás a "Klinikai reumatológia" néven

Kövess minket:

A glükokortikoidokat (GC) számos gyulladásos betegség kezelésében alkalmazzák. Az alkalmazásából fakadó jótékony hatások megkérdőjelezhetetlenek, és a klinikai gyakorlatba való bevezetését követően e folyamatok prognózisa jelentősen javult. Sajnos a GC beadásával többféle mellékhatás jelentkezik. A csontritkulás a leggyakoribb, és az egyik, amely a legjobban torzítja a betegek életminőségét 2 .

A probléma nagy dimenziót kap, ha figyelembe vesszük, hogy az orális GC legalább 3 hónapos alkalmazásának gyakorisága az általános populációban megközelíti a 0,5% -ot, az 55 évesnél idősebbeknél pedig az 1,4% -ot 3. A célpopulációban, csakúgy, mint a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, a százalék jelentősen emelkedik 4. Így a GC által kiváltott osteoporosis a harmadik leggyakoribb oka az osteoporosisnak, a posztmenopauzális osteoporosis és a szenilis osteoporosis után.

A csonttömeg csökkenése dózisfüggő, és az alacsony dózissal kezelt betegek akár 33% -ánál, mérsékelt dózisban 71% -ánál, nagy dózisnál 80% -ánál fordul elő. A káros hatás a beadás teljes ideje alatt nem egyenletes: szó esik a gyors veszteség kezdeti szakaszáról, amely néhány hónapig tart, és 12% -os veszteséghez vezethet, amelyet egy lassú szakasz követ, 2-5 közötti veszteséggel. % évente 6 .

Azoknál a betegeknél, akik orális GC kezelésben részesülnek, nagyobb a törések gyakorisága, amelyek főleg a kezelés első hónapjaiban és a csontváz azon területein fordulnak elő, ahol magas a trabecularis csont tartalma. a törések kockázata az egész dózistartományban növekszik 8. Egy olyan tanulmányban, amely 669, 10 éven át diagnosztizált oszteoporotikus csigolyatörést szenvedő beteget elemzett, 117 betegnél azonosítottak hosszabb ideig tartó GC kezelést 9. A csont ásványi sűrűsége (BMD) és a törés kockázata közötti kapcsolat a GC osteoporosisban nem lineáris; Míg a posztmenopauzális osteoporosisban a T-skála egy szórásának csökkenése megegyezik a törés kockázatának megkétszerezésével, addig CG által kiváltott osteoporosisban a kockázatot meg kell szorozni 6 10-el .

Az orálisan beadott GC oszteopenizáló hatása arányos gyulladáscsökkentő hatásával, és a másnapi adagolás nem jelent semmilyen előnyt a csont számára. A helyi vagy területi alkalmazás nem határozza meg a releváns szisztémás hatásokat. Az inhalációs GC-k, bár összefüggésbe hozhatók a csonttömeg bizonyos mértékű csökkenésével, úgy tűnik, nem növelik a törések gyakoriságát 11 .

GC-t szedő páciensnél figyelembe kell venni azt a káros hatást is, amelyet az egyénre jellemző tényezők vagy a betegséghez kapcsolódó tényezők gyakorolnak, és amely szteroidos kezelést igényel. A GC által kiváltott csontvesztés mértéke intenzívebb gyermekeknél, posztmenopauzás nőknél és időseknél. Hasonlóképpen, az alapbetegség által kiváltott hormonális rendellenességek, a gyulladásos mediátorok szisztémás hatása vagy más, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek hatása magyarázhatja a BMD variabilitásának egy részét a GC-ben részesülő betegeknél. Ezért káros hatásukkal párhuzamosan a GC-k jótékony hatást gyakorolhatnak a csonttömegre azáltal, hogy segítenek az alapbetegség aktivitásának ellenőrzésében 12 .

A genomiális hatások legalább 30 perccel a GC beadása után kezdődnek. 2 nem genomikus hatásmechanizmus létezésére spekulálnak. A nem specifikus, nem genomikus hatásmechanizmus a GC beadásától számított másodperceken belül kezdődik, és a sejtmembránnal való közvetlen kölcsönhatás révén léphet fel. A specifikus nem genomiális hatások a GC beadásától számított néhány percen belül megkezdődnek, és membránreceptorokhoz való kötődéssel jelentkeznek. Különböző nem csontos sejtvonalakban a pro-apoptotikus hatások korrelálnak a GC membránreceptorainak expressziójával. A GC-k ismeretlen mechanizmus révén termelik az oszteoblasztos sejtek apoptózisát, amelyről feltételezhető, hogy specifikus nongenom mechanizmus 21 .

Az összeredmény egy olyan csont, amely hisztomorfometriával inkább elvékonyodott, mint perforált trabekulák, és amelyben csökken az oszteoid vastagsága és az mineralizációs ráta. A GC által kiváltott osteoporosis alapvető változása inkább a csontképződés csökkenésében rejlik, mint a reszorpció növekedésében. Továbbá a GC-k elősegítik az oszteoblasztok és az oszteociták 22 apoptózisát. Úgy gondolják, hogy az osteocyták felelősek a mikroszkopikus csontkárosodás észleléséért és a megfelelő jelek továbbításáért a javítási folyamat megindításához. Az osteocyták számának jelentős csökkenése ennek a mechanizmusnak a megváltozásához és a csontok nagyobb törékenységéhez vezetne. Az oszteocita apoptózis kulcsfontosságú elem a GC terápia megkezdése után bekövetkező törés kockázatának nagyon gyors növekedésének magyarázatában 23 .

Megelőzés és kezelés

A GC által kiváltott csontvesztés reverzibilis jelenség a kezelés leállításakor 24, és nagyrészt elkerülhető. Az oszteoporózis kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerek szinte mindegyikét tesztelték a GC által kiváltott csontvesztés kezelésében, de nem annak megelőzésében. Általánosságban ezek rövid távú vizsgálatok, amelyekben a denzitometriával értékelve a csont ásványi sűrűsége a fő végeredmény. Kevés olyan tanulmány létezik, amely a GC okozta törések megelőzését értékeli. Csak a kalcium és a D-vitamin, valamint a biszfoszfonátok (etidronát, alendronát és risedronát) kombinációja bizonyult hatékonynak a GC okozta törések megelőzésében 25 .

GC-vel kezelt nőknél a csigolyatörések megelőzésének költséghatékonyságát vizsgáló tanulmányban egy év kalcium- és D-vitamin-kiegészítőkkel, ciklikus etidronáttal és alendronáttal/risedronáttal végzett kezelés költséghatékonyságát vizsgálták a törések megelőzésében. 4 nem osteoporotikus, különböző életkorú és kiindulási BMD-s nőcsoportban, akik mérsékelt GC-dózissal kezdték a kezelést. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony költségű kalcium- és D-vitamin-kiegészítők és biszfoszfonátok beadása elfogadható áron csökkenti a csigolyatörés kockázatát, és hogy használatukat a csontritkulás kezelésének megkezdésénél nem csontritkulás nőknél kell értékelni 26. A törések megelőzése a GC által kiváltott osteoporosisban költséghatékonyabb, mint a posztmenopauzás osteoporosisban, mivel a megelőző kezelés a GC-nek való kitettség időszakára korlátozódhat, mert a törés kockázata nagyobb, és mivel a törés nagyon hamar megjelenhet.

Ami a csontritkulás GC általi kezelését illeti, az utóbbi években a farmakológiai beavatkozás különféle módozatainak hatékonyságát tesztelték. A D-vitaminnal és 27 kalciummal, 28-35 etidronáttal, 36-39 alendronáttal és 40-43 risedronáttal végzett vizsgálatok kimutatták, hogy képesek növelni a BMD-t és csökkenteni a csigolyatörés kockázatát. A hormonpótló terápia (HRT) képes növelni a BMD-t, de még mindig nem ismert, hogy hatékony-e a törések kockázatának csökkentésében; Nincsenek publikált tanulmányok, amelyek értékelnék a raloxifen hatékonyságát. A parenterálisan vagy intranazálisan alkalmazott kalcitonin, úgy tűnik, növeli a BMD-t az ágyéki gerinc 47-53. A mellékpajzsmirigy hormon hasznos alternatíva lehet a GC által kiváltott csontritkulás kezelésében, de a rendelkezésre álló információ még mindig kevés, 54,55. Úgy tűnik, hogy a fluor növeli a BMD-t az ágyéki gerincben 56-59 .

Mielőtt továbblépnénk a GC okozta csontritkulás megelőzésére és kezelésére vonatkozó ajánlásokra, hangsúlyozni kell annak szükségességét, hogy a klinikusokat érzékenyítsük erre a problémára. A legújabb, 60,61 tanulmány kimutatta, hogy továbbra is nagyon kevés olyan beteg van folyamatosan GC-ben, akik valamilyen típusú beavatkozást kapnak, amelynek célja ezen gyógyszerek csontra gyakorolt ​​káros hatásának csökkentése.

Minden esetben nem farmakológiai intézkedéseket kell alkalmazni, amelyek különösen hasznosak. A beteget arra utasítják, hogy ne dohányozzon, mérsékelten fogyasszon alkoholt, kövesse az alacsony nátriumtartalmú étrendet és rendszeresen mozogjon. Lehetőség szerint kerülje azokat a tevékenységeket, amelyek túlzott stresszt jelentenek a gerincen. Ha nyilvánvaló, hogy myopathia kialakul, speciális gyakorlatokat kell programozni az izmok megerősítésére. Átfogóan kell eljárni a leesés kockázatával kapcsolatban, különösen akkor, ha az alapbetegség befolyásolja a mozgásszervi rendszert.

Az American College of Rheumatology (ACR) nem farmakológiai intézkedések alkalmazását, valamint a kalcium és a D-vitamin helyes bevitelének biztosítását javasolja minden olyan betegnél, akinek GC-t írnak fel. 1500 mg/nap kalciumigényre van szükség, ezért általában farmakológiai kiegészítőket kell használni; D-vitaminnal együtt adják, napi 400 NE/60-65 éves kor alatti betegeknél és 800 NE/nap időseknél. Ha a kezelés kezdetén várhatóan 3 hónapnál tovább tart, és napi 5 mg-nál nagyobb prednizont kell beadni, az ACR biszfoszfonát beadását javasolja. Amikor a beteg már GC-kezelés alatt áll, a biszfoszfonát-kezelés indikációja csak akkor ajánlott, ha az ágyéki gerinc T-pontszáma 1 alatt van. A HRT a hipogonadizmus és a kalcitonin tüneteiben szenvedő betegek számára van fenntartva, biszfoszfonáttal szembeni intolerancia esetén 25 .