Országos Endokrinológiai Intézet. Cukorbeteg-ellátó Központ

diabéteszes

Gyakorlati útmutató a diabéteszes láb szindróma diagnosztizálásához és kezeléséhez


Összegzés

DeCS: DIABETES MELLITUS; DIABETIKUS LÁB/szövődmények; KOCKÁZATI TÉNYEZŐK.

A diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegek lábfeltételei a morbiditás és a fogyatékosság egyik fő okát jelentik, jelentős biológiai, pszichológiai és társadalmi következményekkel, mivel rontják életminőségüket. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a DM-ben szenvedő betegek körülbelül 20% -ánál életfájdalom alakul ki lábfekélyben, és megelőzik a nem traumás alsó végtagi amputációk körülbelül 85% -át. 1,2 Emiatt a fekélyek és amputációk kockázati tényezőinek gyors felismerése és megfelelő figyelembevétele megakadályozhatja vagy késleltetheti ezek és más szövődmények megjelenését. Ez nem csak az endokrinológus, az angiológus és a neurológus feladata, hanem magában foglalja a DM-ben szenvedő betegek átfogó ellátásával foglalkozó egész egészségügyi csoportot is; vagyis a közösségi orvosoknak, az ápolóknak, a táplálkozási szakembereknek, az oktatóknak, a fogorvosoknak és a pszichológusoknak. Csak ezzel a megközelítéssel tudjuk minimalizálni a DM következményeit és szövődményeit.


Diabéteszes láb szindróma

Koncepció

A neurológiai, érrendszeri, fertőző és egyéb rendellenességekkel kapcsolatos tünetek és jelek összessége, amelyek a különféle kórokozó mechanizmusok betartása ellenére is egy közös alapállapotból származnak: a DM-ben szenvedő beteg lábából. 3


Kockázati tényezők

A diabéteszes láb szindróma kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak a fekélyek megjelenésével és a láb amputációjával kapcsolatos tényezők, mivel az előbbiek a szindróma kifejeződését jelentik, és az amputáció a leggyakoribb szövődménye. Attól függően, hogy beavatkozunk-e rájuk és kiküszöböljük őket, feloszthatnánk őket módosítható és nem módosítható kockázati tényezőkre.

Módosítható

  • Metabolikus dekontrol.
  • Társadalmi tényezők.
  • Anatómiai deformitások.
  • Fokozott talpi nyomás.
  • Nem megfelelő lábbeli.
  • A test túlsúlya vagy elhízása.
  • Alkoholizmus.
  • Dohányzó.
  • B-blokkolók lenyelése.

Nem módosítható

  • Kor
  • A DM evolúciós ideje.
  • Szex.
  • A fekélyek és/vagy amputációk története.
  • A kórtörténet neuropátia, angiopathia, retinopathia és vesebetegség. *
  • Az ízületi mozgások korlátozása.

* A kezdeti szakaszokban módosíthatók.

Osztályozás

Okozati osztályozás

1. Neuropátiás láb.
Osteoropropathiával fertőzéssel
Osteoropropathia nélkül vagy anélkül
2. Ischaemiás láb.
3. Neuroischaemiás láb.
4. Egyéb sérülések: tyúkszem, repedések, hyperkeratosis.


A diabéteszes láb szindróma fekélyek és preulceratív elváltozásainak osztályozása a Wagner 4 (módosított) 5 szerint

- 0. fokozat: Nincs fekély, veszélyeztetett láb (csontdeformitások és fekély előtti elváltozások).
- I. fokozat: Felületi fekély, nincs klinikai fertőzés.
- IIA fokozat: Szalagokat, inakat, ízületeket és/vagy csontokat érintő mély fekély.
- IIB fokozat: A fentiekhez hasonlóan plusz fertőzés, cellulitis.
- IIIA fokozat: Mély tályog plusz cellulit.
- IIIB fokozat: Osteomyelitis plusz cellulitis.
- IV. Fokozat: lokalizált gangréna.
- V. fokozat: Az egész láb kiterjedt gangrénája.

Ok

1. Diabéteszes neuropathia.
Perifériás (érzékeny, motoros, vegyes).
Autonóm.
2. Diabéteszes angiopathia.
3. Fertőzések (bakteriális, gombás és kevert).
4. Trauma.
Mechanikus (súrlódás, nyomás és sérülések).
Termikus (égési sérülések).
Vegyszerek (jód, kallicidek és egyéb).


Diagnózis

Alapvetően klinikai jellegű, részletes kihallgatás és kimerítő fizikai vizsgálat az etiológiai diagnózis akár 90% -át is felajánlja.

A kérdezésnek elsősorban a diabéteszes láb szindróma és annak szövődményei kialakulásának kockázati tényezőinek azonosítására kell irányulnia; vagyis a beteg kora, a DM kialakulásának ideje, az anyagcsere-kontroll mértéke, a DM krónikus szövődményeinek története, fekélyek, amputáció, lábfertőzések vagy traumák, a b-blokkolók lenyelése, tudják, milyen mérgező szokások (alkohol-, cigaretta- vagy dohányfogyasztás) és milyen nagyságrendűek, valamint meghatározzák társadalmi-gazdasági helyzetüket és az egészségügyi problémákkal szembeni családtámogatás mértékét; Fontos továbbá meghatározni a neuropathia, az angiopathia vagy a szepszis tüneteit, amelyek a diabéteszes láb okai lehetnek.

Teljes és aprólékos általános, regionális és készüléki fizikai vizsgálatot kell végezni, amelynek célja a neuropátia, az angiopathia, a szepszis vagy a trauma jeleinek felkutatása, valamint a DM-ben szenvedő beteg lábának változásainak egyéb kockázati tényezőinek azonosítása. szövődmények, például anatómiai deformitások, a test túlsúlya vagy az elhízás, valamint a nem megfelelő lábbeli használata. Vérnyomást kell mérni a felső és az alsó végtagokban, és egyenletes nyomást az ujjakban (> 50 Hgmm kívánatos).

Az alsó végtagok vizsgálata a következő klinikai eredményeket tárhatja fel:

A kiegészítő vizsgák végrehajtandó lenne:

Elengedhetetlen

Angiológiai vizsgálatok:

Dopler ultrahang nyomásindex: Boka-kar, ujj-kar (megváltozik, ha 2 transzkután (10 kg/cm 2 magas fekélyveszélyt jelent)
4. Autonóm vizsgálatok: nem szabványosítottak és rossz reprodukálhatósággal rendelkeznek.

Néha nehéz megállapítani az osteoarthropathia diagnózisát és megkülönböztetni az osteomyelitistől, ezért ezekben az esetekben ajánlott:

Egyszerű vagy kontrasztos mágneses rezonancia képalkotás gadolíniummal.
· Csont szcintigráfia indium 111 vagy technesium 99 jelzéssel ellátott leukocitákkal, ha osteomyelitis van, a kontraszt felhalmozódása figyelhető meg az érintett területen.


Kezelés

A kezelés egyénre szabott, magában foglalja: megelőző és specifikus kezelést.
A profilaxis a kezelés alapvető pillére, az egyetlen, amely képes minimalizálni a szindróma következményeit, több intézkedés (3,7) elfogadását vonja maga után, például:

1. Megfelelő diabétesz oktatás.
2. Megfelelő anyagcsere-ellenőrzés; gondoskodjon az étrend, a testmozgás és a DM helyes kezeléséről.
3. A diabéteszes láb szindróma és szövődményei kialakulásának módosítható kockázati tényezőinek korai azonosítása és korrekciója.
4. Lábápolás:

a) Minden nap ellenőrizze a lábát.
b) Kerülje a traumát és a fertőzést ezen a területen; ha vannak ilyenek, orvosi felügyelet és ellenőrzés mellett kezelje őket.
c) Naponta mossa le a lábát szappannal és meleg vízzel, jól szárítsa meg, anélkül, hogy nagyon dörzsölné.
d) Ha a bőr száraz, különösen a sarok, masszírozzon lanolinnal, soha ne a lábujjak között.
e) Fürdés után rendszeresen vágja le a körmöket az ujjak formáját követve; ha vastag, akkor orvostanárnak kell elvégeznie.
f) Puha, széles orrú, nem szorító lábbelit kell viselni.
g) Soha ne menjen mezítláb.
h) Ellenőrizze, hogy a cipőben nincsenek-e ráncok, kiemelkedések vagy körmök.
i) A hyperkeratosist és a tyúkszemet orvosnak kell kezelnie.
j) Ha a lábfej deformitása van, forduljon az ortopédhez.
k) Ne viseljen szoros harisnyát.
l) Tilos:

· Gyógyszerek használata tyúkszem és talpi hiperkeratózis esetén.
Vágja a tyúkszemet ollóval és pengékkel.
Jód vagy más irritáló gyógyszerek használata a lábakon.
A lábsérüléseknél használjon ragasztószöveteket.


Specifikus kezelés

Gyakorlati szempontból hasznos ezeket a betegeket a módosított Wagner-osztályozás figyelembevételével kezelni, és 3 alapvető követelményből kell kiindulnunk:

1. A kezelés multidiszciplináris.
2. A metabolikus kontroll döntő fontosságú; 8,9 Pre-hypoglykaemiás inzulinkezelést I. fokú elváltozásokból kell kezdeni.
3. Fontos a pihenés.

Fokozat szerinti kezelés

0 fokozat (nincs fekély, lábkockázat)
1. Kezelje a módosítható kockázati tényezőket (lásd a profilaxist).
2. Kezelje a preulceratív elváltozásokat: hólyagok, macerált bőr, vérzéses kalluszok, többek között.

I. fokozat (felszíni fekély, nem klinikai fertőzés)
1. Fájdalomcsillapítók, ha fájdalom jelentkezik.
2. Ha a fundus nekrotikus: debrináljon és fiziológiás sóoldattal tisztítsa meg; stimulálják a szövetet a fekély szélén és alján.
3. Alkalmazza a 10-es növekedési faktorokat (elfogadható vaszkularizáció szükséges):

a) Becaplermin (regralex): Trombocita eredetű növekedési faktor BB.
b) Hialuronsav (hialofill).
c) A létfontosságú bőr ekvivalensei (jó keringést igényelnek):
Újszülött dermális fibroblaszt tenyészete (dermagraft): az epidermist alkotja.
Újszülött fibroblasztokhoz és élő keratositákhoz kapcsolódó I. típusú szarvasmarhafélék tenyészete: az epidermist és a dermist képezi.
4. Neuropathia, ischaemia vagy mindkettő kezelése az októl függően:

Neuropátiás láb
a) A kalluszt 48 óránként el kell távolítani.
b) Tüneti kezelést alkalmazzon
c) Használjon idegi trofikus faktorokat.
d) társított antioxidánsok, például A-, E- és C-vitamin (25 000 NE, 400 NE, illetve Ig).

Iszkémiás láb
a) Használjon vérzésgátlót, vérlemezke-gátlót és értágítót.
- Aspirin: 75-300 mg/nap
- Dipiridamol: 200-400 mg/nap
- Ticlopidin: 250-500 mg/nap
- Clopidogrel: 75 mg/nap
- Ditazol: 200-300 mg/nap
- Kis molekulatömegű heparinek
- Heparin: 5000 - 25 000 NE/12 óra
- Pentoxifillin: 400-1200 mg/nap
- Buflomedil: 300-600 mg/nap
- Hidrosmin: 200-600 mg/nap
- Nicergolin 10-30 mg/nap
- Alprostadil 40-80 µg/d
- Iloproszt-trometamol 0,5-2 ng/kg/perc, napi 6 órán át (súlyos eset).
b) Társított antioxidánsok.
c) Revaszkularizáció, ha kritériumok vannak (trombo-andarectomia, perkután transz-luminalis angioplasztika stenttel vagy anélkül, stentekkel megerősített vaszkuláris protézisek, bypass elhelyezés, egyebek mellett).
d) Hiperbarikus oxigenizáció.11
Vegyes láb: Kombinált kezelés.
IIA fokozat (szalagokat, inakat, ízületeket és/vagy csontokat érintő mély fekély).

1. Hasonló az I. fokozathoz, de szélesebb körű kiürítéssel, néha a műtőben.
2. Kórházi kezelést igényel.
3. A szepszis megelőzése, beleértve a bakteriosztatikus szerek alkalmazását és a terület tisztítását antiszeptikus oldatokkal (vizes hibitán, ketablon vagy Dakin oldat).

IIB fokozat (hasonló a IIA fokozat plusz fertőzéshez, cellulitiszhez)

1. Kórházi kezelés.
2. Fájdalomcsillapítók/lázcsillapítók fájdalom és láz esetén.
3. Széles tisztítás, néha a szalonban.
4. Tisztítás és promóció antiszeptikus oldatokkal (vizes hibitán, Dakin-oldat, betadin, ketablon, 1 x 20 000 kálium-permanganát, réz-szulfát, 1 x 5000 akriflavinol vagy ecetsav, ha pseudomonas gyanúja merül fel; lábfürdők naponta háromszor végezhetők ha talpi sérülés.
5. Orális (PO) és/vagy intravénás (IV) széles spektrumú antimikrobiális szerek, amíg meg nem jelenik az antibiotogrammal végzett tenyésztés eredménye és a specifikus gyógyszer beadása (1. és 2. táblázat).
6. Neuropathia, ischaemia vagy mindkettő kezelése az októl függően (lásd I. fokozat).
7. Ha a szepszis megszűnik és jó a keringés, növekedési faktorok alkalmazhatók.
8. Amputációra néha szükség van, ha rezisztens osteomyelitis lép fel.

1. táblázat: Antimikrobiális szerek, amelyeket kezdetben könnyű fertőző lábaknál kell használni

Staphylococcus A
Streptococcus A
Streptococcus B
Enterococcus
Aerob/Anaerob

Szulfaprim 1 g 12 óránként
+
metronidazol 500 mg
8 óránként