Humán papillómavírus
Az információkat elkészítette és felülvizsgálta Dr. Marta Calvo EII egység. Puerta de Hierro Kórház. Madrid; Dra. Raquel Abelleira Sanjurjo és Dra. María Aurea Calaza Vázquez. Nőgyógyászat. Ferrol Egyetemi Kórház Komplexum; Dra. Covadonga Castro. Nőgyógyászat. Santiago de Compostela Kórház Komplexum.
- 1. Mi az emberi papillomavírus?
- 2. Ha HPV-fertőzésem van, kaphatok-e méhnyakrákot?
- 3. Hogyan előzhetem meg a méhnyakrákot?
- 4. Hogyan diagnosztizálható a méhnyakrák?
- 5. Hogyan kezelhető a méhnyakrák?
- 6. Vannak-e hatékony vakcinák a HPV ellen?
- 7. Mikor kell beszereznem a HPV oltást?
1. Mi az emberi papillomavírus?
Az elmúlt 30 év egyik legfontosabb felfedezése a rákkutatásban annak demonstrálása volt, hogy a méh méhnyakrákját (méhnyak) az emberi papillomavírus (HPV) okozza, amely vírus elsősorban nemi úton terjed.
Ezt a rákot tekinthetjük a HPV bizonyos típusainak megoldatlan fertőzésének hosszú távú következményeinek. A HPV-családnak több mint 150 vírustípusa van, amelyeket rák kialakulásának képessége alapján magas és alacsony kockázatú ráktípusokba sorolnak.
A tartós vagy megoldatlan, magas kockázatú HPV-fertőzés a méhnyakrák 99,8% -áért felelős; valamint a hüvely, a vulva, a végbélnyílás, a pénisz, a szájüreg és az oropharynx más típusú rákja. A magas kockázatú HPV példák a 16. és 18. típusú HPV, amelyek világszerte felelősek a méhnyakrák 70% -áért, valamint az alacsony kockázatú 6. és 11. típusú HPV-k. Ez utóbbiak ritkán fordulnak elő rákos elváltozásokban, és 90% -ért felelősek a genitális szemölcsök, más néven condylomata acuminata.
A dohányzás után a HPV az embereknél a második rákkeltő (fizikai, kémiai vagy biológiai ágens, amely rákot okozhat), mivel becslések szerint világszerte az emberek összes rákjának 5% -ával, és a daganatok 10% -ával jár együtt. rák nőknél.
2. Ha HPV-fertőzésem van, kaphatok-e méhnyakrákot?
A genitális HPV-fertőzés a leggyakoribb nemi úton terjedő fertőzés.
25 év alattiaknál a lakosság 70% -át érinti. Nem okoz tüneteket, és a legtöbb esetben spontán gyógyul. A szexuális partner tünetek nélkül is hordozhatja a fertőzést; nem szükséges diagnosztikai teszt használata a fertőzés megerősítésére, amely általában spontán gyógyul.
Fontos tudni, hogy a magas kockázatú HPV (RA-HPV) fertőzés szükséges, de nem elegendő oka a nyaki ráknak. A fertőzött nők közül a túlnyomó többségnél soha nem fog kialakulni a rák, mert más tényezőknek kell létezniük, amelyek modulálják a fertőzéstől a tumor átalakulásáig terjedő tényezőt, a létezőek közül a legfontosabb és elismert kofaktor a dohány.
A magas kockázatú vagy a rákot előidéző képességgel a fertőzött sejt kevésbé képes irányítani sejtciklusát és képes helyreállítani magát a szokásos módon, ez hosszú átalakulási folyamatot feltételez, amelynek során a sejtek a normalitásból fejlődnek a premalignus változások megszerzésére és végül az invazív rákra.
A premalignus elváltozásokat diszpláziának vagy nyaki intraepithelialis neoplazmának (CIN) nevezik, amelyek 3 fokozatúak: enyhe dysplasia vagy CIN 1, mérsékelt dysplasia vagy CIN 2 és súlyos dysplasia vagy CIN3.
Az immunszuppresszív gyógyszerekkel, különösen a tiopurinokkal (azatioprin, merkaptopurin) kezelt IBD-ben szenvedő betegeknél nagyobb a HPV-fertőzések előfordulási gyakorisága, különösen azoknál, amelyek a bőr szemölcsének megjelenéséhez kapcsolódnak, és rosszabb az evolúciójuk, mint az immunszuppresszív kezelés nélküli betegeknél. Van néhány munka, amely leírja a genitális condylomák megjelenését vagy súlyosbodását olyan betegeknél, akik tumorellenes nekrózis faktor (TNF) antitesteket, például infliximabot kapnak.
Jelenleg a publikált munkákban még mindig viták vannak arról, hogy az IBD-ben szenvedő betegeknél nagyobb-e a HPV-fertőzés és a méhnyakrák kockázata, mint az általános népességnél. Néhány publikált tanulmány az abnormális méhnyak-citológiák és a magasabb fokú elváltozások gyakoriságára utal az IBD-ben szenvedő betegeknél az egészséges nőkhöz képest, bár lehetnek olyan zavaró tényezők, mint a dohányzás vagy a szexuális kockázat, amelyeket nem minden esetben vesznek figyelembe. Hasonlóképpen leírták, hogy az immunszuppresszánsok alkalmazása növeli annak kockázatát, hogy 6 hónapos kezelés után kóros citológia mutatkozik be.
Dra. Covadonga Castro - a C.H.U. nőgyógyászati szolgálata Santiago de Compostela.
3. Hogyan előzhetem meg a méhnyakrákot?
A citológia érzékenysége nem 100%, ami azt jelenti, hogy nem képes felismerni az összes létező elváltozást, ezért szükség van az éves vagy hároméves ismétlésre (1 vagy 3 évente). Ha immunszuppresszív, mint például az immunmoduláló kezelés során, az intervallumnak évesnek kell lennie.
A következő lépésekkel csökkentheti a méhnyakrák kialakulásának kockázatát, vagy megkönnyítheti a gyógyulást:
- Konzerváló: A szexuális kapcsolat során bármikor helyesen használt óvszer nemcsak a fertőzés megelőzésére és/vagy csökkentésére szolgál, hanem ha a nő diszpláziában szenved és kezelik, segít a gyógyulásban.
- Dohány: Ha diszpláziában szenved, abba kell hagynia a dohányzást.
- Hormonális fogamzásgátlók: Az egyes betegek konkrét esetét a konzultáció során értékelik, azonban ha 10 évnél hosszabb ideig szedi őket, akkor ajánlott felfüggeszteni őket.
- HPV oltás: Fontos betartani a HPV oltási ajánlásokat, amelyeket orvosa vagy szakorvosa jelez.
4. Hogyan diagnosztizálható a méhnyakrák?
A rendellenes citológia eredményét figyelembe véve, amikor csak lehetséges, megerősítő diagnózist kell felállítani. Amikor az immunszuppressziós állapotban lévő nő megváltozott citológiát mutat be intraepithelialis elváltozással, a citológiát nem ismételik meg, mivel más esetekben megfelelő lehet, hanem nőgyógyászati konzultációkra utalják, hogy kolposzkópiát végezzenek, és a gyanús elváltozásokról biopsziát készítsenek.
Kolposzkópia helyiség és a kolposzkópia elvégzéséhez használt anyag
A kolposzkópia egy olyan technika, amely a méhnyak, a hüvely és a vulva hámjának (szöveteinek) fokozott feltárásán alapul. A felhasznált műszert kolposzkópnak hívják, és alapvetően egy nagyítóból áll, amely megkönnyíti a fókuszálást, és egy erős fényforrásból. Vele képesek vagyunk különböző nagyításokkal vizualizálni a méhnyakot, miután két különböző foltot festettünk. A kolposzkópia nem teszi lehetővé a szövetek szövettani jellemzőinek megismerését, vagyis azok elemzését, de az elváltozást lokalizálja és elhatárolja annak kiterjedését, lehetővé téve, hogy a kolposzkópist a biopszia elvégzéséhez megfelelő és pontos helyre vezessék. A technika nem igényel semmiféle előkészítést vagy érzéstelenítést, mivel fájdalommentes.
A terhesség alatt ugyanúgy történik, lugol (jód és kálium-klorid oldat desztillált vízben oldva) használata nélkül. Ebben az esetben, ha biopsziára van szükség, a nyak könnyebben vérzik, de a terhes nőnek tudnia kell, hogy ez nem jelent kockázatot terhességére.
5. Hogyan kezelhető a méhnyakrák?
A kezelést minden nő esetében egyedileg kell meghatározni, mivel egyes betegeknél ugyanaz a biopsziás eredmény csak időszakos ellenőrzést igényel, másoknál speciális kezelést igényelhet.
Kétféle kezelés létezik:
- Helyi destruktív kezelések:
nak nek. Kriokoaguláció: a szövet hideggel történő megsemmisítéséből áll, kis és alacsony fokú elváltozásoknál alkalmazzák.
b. Lézeres párologtatás: a szövetek pusztulását nagy energiasűrűségű fénysugár éri el. Ez egy drága alternatíva, amely nem áll rendelkezésre minden kórházban.
- Exczív kezelés vagy műtét: A méhnyak konizálása általában a választott kezelés. Ez abból áll, hogy a műtőben eltávolítják a méhnyak (nyaki kúp) egy töredékét, amelyet később a Patológiai Anatómiai Szolgálathoz küldenek elemzésre. Ez egy rövid távú eljárás, amely általában nem igényel kórházi felvételt, és amely egyetlen utógondozásként megköveteli, hogy a páciens ne végezzen szexuális közösülést vagy használjon hüvelyi tampont az ellenőrző vizsgálatig, amelyet a konzultáció során hozzávetőlegesen végeznek egy hónap időtartama.
A terhesség alatt kivételes lesz a kónizálás, kivéve, ha a biopsziában nagy a rák gyanúja, ebben az esetben annak teljesítményét jeleznék. Minden más esetben a terhes beteget a szülés után hat héttel ismét figyelemmel kísérjük, és ha az elváltozás nem szűnt meg, akkor konizálást végzünk.
6. Vannak-e hatékony vakcinák a HPV ellen?
A HPV elleni profilaktikus vagy megelőző vakcinákat laboratóriumi technikával (genetikai rekombináció) készítik, amely lehetővé teszi az eredeti HPV víruséhoz hasonló felépítésű és összetételű, VLP-knek (vírusszerű részecskéknek) nevezett vírusszerű részecskék létrehozását, de a jellemző, hogy elvesztették képességüket más sejtek megfertőzésére (nincs meg az ehhez a folyamathoz szükséges genetikai anyag). Ezek a VLP-k azonban továbbra is képesek aktiválni az immunrendszer sejtjeit és kiváltani az ellenük specifikus antitestek képződését (immunogenitás), amelyek segítenek semlegesíteni őket, és megakadályozzák a jövőben a HPV-vel történő fertőzést. Ennélfogva a HPV elleni oltás az elsőrendű megelőző intézkedések egyike.
A HPV oltás hosszú távú célja az invazív méhnyakrák megelőzése; míg a középtávú cél a prekurzor elváltozások, különösen a CIN3 megelőzése.
Jelenleg különböző megelőző vakcinák állnak rendelkezésre a HPV ellen, számos különböző vírustípus (2, 4 vagy 9 vírus) elleni védelemmel:
- Cervarix: HPV 16 és 18 elleni kétértékű vakcina a méhnyakrák 70% -ában vesz részt.
- Gardasil: Jelenleg kétféle vakcina létezik:
- nak nek. Négyértékű vakcina véd a magas onkogén kockázatú HPV 16 és 18 (a méhnyakrák 70% -ában érintettek), valamint a genitális szemölcsöket okozó HPV 6 és 11 ellen.
- b. Nem valentikus oltás, alacsony onkogén kockázatú HPV 6 és 11 ellen, nemi szemölcsök és magas onkogén kockázatú 16, 18, 31, 33, 45, 52 és 58 HPV elleni védelemmel, a méhnyakrák eseteinek körülbelül 90% -ában és a magas fokú nyaki elváltozások körülbelül 80% -a (a méhnyak precancerózus elváltozásai, CIN2, CIN3 típus és adenocarcinoma in situ).
Ezek a HPV elleni megelőző vakcinák a rák megelőzésére szolgáló vakcinák, de logikusan nem lehet megvárni a rák megjelenését, hogy meggyőződjünk arról, hogy azok hatékonyak-e vagy sem, ezért figyelembe veszik a HPV fertőzéssel kapcsolatos egyéb szempontokat (köztes változók), amelyek lehetővé teszik a az oltás védettségi szintje.
Ezen kontrollált változók egyike, amelyet a WHO javasolt fő változóként, az a vakcina képessége, hogy megakadályozza a tartós HPV-fertőzést; míg a kontrollra szolgáló változók vagy klinikai szempontok a vakcina azon képessége, hogy megakadályozza a prekurzor elváltozásokat, a CIN2 és CIN3.
A HPV vakcina hatékonysága 95,7% és 100% között van. A magas hatékonyság ellenére a méhnyakrák szűrése a női populációban még mindig nagyon fontos, ezért ezt be kell tartani az oltott populációkban is, mivel a vakcina védi a lehetséges méhnyakrák 70% -át; Ezen túlmenően a HPV-vakcina keresztvédelemmel rendelkezik (kiegészítő védelmet nyújt egy vakcina más típusú vírusok ellen, amelyekre nem kifejezetten tervezték), bizonyos HPV-típusokkal szemben bizonyítottan, ezért úgy gondolják, hogy hatékonysága nagyobb lesz.
7. Mikor kell beszereznem a HPV oltást?
A HPV elleni oltás indikációi a következők (oltási ütemezés):
1. Kiemelt csoport: 9 és 14 év közötti nők.
Mivel ez egy megelőző vakcina, amelynek nincs terápiás hatása, az oltás optimális ideje a szexuális tevékenység kezdete előtt van; mivel a HPV-fertőzés a szexuális tevékenység kezdete után gyorsan bekövetkezik. Ezenkívül a korai HPV-expozíció növeli a tartós fertőzés, valamint a premalignus elváltozások és a méhnyakrák kialakulásának kockázatát.
2. Magas prioritású csoport: 25-26 éves nők.
A HPV vakcinák biztonságosságát, immunogenitását és hatékonyságát 25-26 évig bizonyították; még azoknál a nőknél is, akik korábban ki voltak téve HPV-nek, akik csak kivételesen kerülnek ki minden olyan típusú HPV-nek, amely ellen a vakcina véd.
Nem javasolt a HPV meghatározása az oltás előtt. Csökkenti a látens fertőzés újrafertőzését vagy újbóli aktiválódását, és potenciálisan csökkentheti a vírusfertőzést is.
A mentőoltás (gyorsított oltási ütemterv) elvégzése nemcsak az oltottak egyéni előnyeit biztosítja, hanem lerövidíti a közegészségügyi előnyök eléréséhez szükséges időt, és javíthatja az oltás hatékonyságát.
A nyilvános oltási programokból alkalmazott mentőoltások felső korhatára országonként változik: 16 év Norvégiában, 18 az Egyesült Királyságban vagy Luxemburgban, 26 év az Egyesült Államokban vagy Ausztráliában.
3. Vakcinázás méhnyak diszpláziában szenvedő betegeknél vagy a méhnyak konizációja után a kiújulás megelőzése érdekében:
Még akkor is, ha korábban dokumentált HPV-fertőzés és/vagy nyaki diszplázia van, a vakcina beadása védelmet nyújt a vakcina részét képező vírus többi variánsa által okozott fertőzéssel szemben. Ezért a HPV által okozott méhnyakelváltozás nem ellenjavallat a vakcina számára; bár hatékonysága kisebb lehet.
A Gynecologic Oncology-ban 2013-ban megjelent tanulmány azt mutatja, hogy a vakcina csökkenti a relapszusokat a betegeknél a konizáció után (735, 20 és 45 év közötti, magas fokú dysplasiaban szenvedő betegcsoportot vizsgáltak; a betegek 2,5% -át oltották be 7,2% -ra a be nem oltott csoport). A műtét utáni oltás hiánya tehát a kiújulás független kockázati tényezője, megszorozva a megismétlődés kockázatát 2,84-gyel.
Az IBD-ben szenvedő nők tekintetében a HPV elleni védőoltás jelenlegi AJÁNLÁSA a következő: (Oltási ütemezés):
- A HPV elleni védőoltás ajánlott IBD-ben szenvedő nőknél 26 éves korig (az oltást 1994 után született vagy kockázati tényezőkkel rendelkező nők finanszírozzák).
- A 26 éves vagy annál idősebb betegek számára előnyös lehet a HPV oltás
A rendelkezésre álló vakcinák bármelyikének használata javasolt.
Az oltás bármikor beadható, bár lehetőleg a diagnózis idején kell beadni, az immunszuppresszív vagy biológiai kezelések alkalmazása előtt, a nagyobb immunogenitás biztosítása érdekében (antitestek képződésével történő fertőzés elleni védelem).
Az ajánlott oltási menetrend az oltás típusától, életkorától és immunállapotától függ. Általában a HPV vakcinákat intramuszkulárisan adják be a deltoidnak.
- A kétértékű vakcina (Cervarix®) esetében az oltási rend 9-14 éves serdülőknél két adagot tartalmaz, a másodikat 6 hónappal az első után adják be (rugalmasan 5 és 13 hónap között). Az oltási rend 15 éves kortól 3 adag a 0., 1. és 6. hónapban.
- A négyértékű vakcina (Gardasil®) esetében a 9 és 13 év közötti oltási ütemterv szintén két dózis, a 0. és a 6. hónapban adva be. Az ezt követő oltási séma három adag (0,2 és 6 hónap).
- A nem vegyértékűek (Gardasil 9®) esetében a korosztály 9-14 év. Az oltási séma ezt követően 3 adag (0, 2 és 6 hónap).
Ezeket az oltásokat 9 év alatti gyermekeknél nem javallják, mivel az immunogenitásra és a biztonságosságra vonatkozó vizsgálatok hiányoznak.
Immunszuppresszív embereknél az életkortól függetlenül mindig ajánlott a 3 dózisú kezelést alkalmazni.
Egyelőre egyetlen esetben sem állapították meg az emlékeztető oltások beadásának szükségességét.
Jelenleg szintén nincsenek olyan adatok, amelyek lehetővé tennék ennek az oltásnak az ajánlását IBD-ben szenvedő férfiaknál.
Az oltás terhesség alatt nem ajánlott, mivel a biztonságossági adatok korlátozottak. Ha egy nő a vakcinázási rend megkezdése után teherbe esik, akkor a fennmaradó adagokat a szülés után el kell halasztani. Nem szükséges azonban semmilyen intézkedést tenni abban az esetben, ha bármilyen adagot tévesen adnak be egy terhes nőnek, mivel az oltóanyag nem jár terhességi káros hatásokkal vagy teratogén hatással az oltást kapó terhes nőknél.
Mivel a jelenlegi oltások nem fedik le az összes onkogén HPV-típust, fontos az összes oltott nőnek azt tanácsolni, hogy kövessék a megállapított méhnyakrák-szűrési irányelveket.
Az egyetlen publikált tanulmány a HPV vakcina hatékonyságáról és biztonságosságáról IBD-ben szenvedő betegeknél a négyértékű vakcina megfelelő immunogenitását és biztonságosságát bizonyította. A vakcina hasonló antitest-titer megjelenését váltotta ki az IBD-s betegeknél, mint az egészséges kontrollokban, annak ellenére, hogy az IBD-s betegek 49% -a immunszuppresszánsokat, a fennmaradó 51% pedig anti-TNF antitest-kezelést kapott. Ezért annak ellenére, hogy a bizonyítékok szűkösek, és egyes esetekben ellentmondásosak, az IBD-ben szenvedő betegeknél az opportunista betegségek megelőzésére vonatkozó összes klinikai irányelv szigorú időszakos klinikai kontrollokat és a HPV-vakcina beadását javasolja a betegek számára a nemzeti irányelvek szerint. ha immunszuppresszív kezelést kapnak.