| В В | В |
Testreszabott szolgáltatások
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférés
Kapcsolódó linkek
- Hasonló a SciELO-ban
Részvény
verzióВ on-line ISSN 1726-8958
ÁTTEKINTÉS CIKK
INTENZÍV OSZTÁLYON
Dr. Oscar Vera Carrasco *
* A Thorax Országos Intézet kritikus orvoslásának és intenzív terápiájának szakembere. Az Orvostudományi Kar emeritus professzora - Universidad Mayor de San Andrés (U.M.S.A.)
DEFINÍCIÓK
Hipertóniás krízis: ez egy olyan klinikai helyzet, amelyet lazán definiálnak, mint a vérnyomás súlyos emelkedését. A hipertóniás vészhelyzetek és vészhelyzetek a hipertóniás krízisek kategóriái, amelyek életveszélyesek és krónikus, másodlagos vagy esszenciális magas vérnyomás esetén fordulhatnak elő. de novo.
Gyakran a páciens súlyos artériás nyomásemelkedést mutat, a szisztolés nyomás meghaladja a 180 Hgmm-t, a diasztolés nyomás pedig meghaladja a 120 Hgmm-t. Maga a szisztolés, diasztolés vagy átlagos nyomás szintje azonban nem tesz különbséget a vészhelyzetek és a vészhelyzetek között. Ezek abban különböznek, hogy nincsenek-e vagy nincsenek-e a cél- vagy célszervek progresszív károsodása. 1. táblázat
Hipertóniás sürgősség: emelkedett vérnyomás (BP) a célszervek (agy, szív, vese) akut sérülésének hiányában, tünetmentes vagy enyhe és nem specifikus tünetekkel (mérsékelt fejfájás). Szájon át történő gyógyszeres kezeléssel fokozatosan, 24-48 óra alatt korrigálni kell. Nagy a potenciális célszervi károsodás kockázata, ha a BP-t nem sikerül hamarosan ellenőrizni
A felgyorsult magas vérnyomás sürgős vagy vészhelyzet lehet, más célszervek részvételétől függően.
Malignus hipertónia: hipertóniás krízis, Keith-Wagener-Barker IV-es fokozatú retinopathia jelenlétével, beleértve a fent említett megállapításokat, valamint papillema jelenlétét.
Gyakran diffúz célszervi károsodásokkal, például hipertóniás encephalopathiával, bal kamrai elégtelenséggel vagy fibrinoid nekrózissal társul, és esetenként mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénységgel társul.
KLINIKAI ÉRTÉKELÉS
Az intenzív osztályon a kezelést gyakran az átfogó betegvizsgálat befejezése előtt kell megkezdeni. A szisztematikus megközelítés lehetőséget kínál arra, hogy gyors és átfogó legyen. 3. táblázat
A kezdeti kórtörténetnek és a fizikai vizsgálatnak arra kell irányulnia, hogy megkülönböztesse a vészhelyzetet a magas vérnyomástól. A helyzet komolyságát nem a vérnyomás-adatok határozzák meg, hanem az általuk okozott szerves károsodás. 1. ábra
Anamnézis: a következő kérdések megválaszolása:
Fizikális vizsgálat
Az általános vizsgálatnak különösen a következőket kell értékelnie:
В • A BP-t megfelelő mandzsettával kell értékelni a decubitusban és az álló helyzetben, ha lehetséges, és mindkét karban (jelentős különbség miatt az aorta disszekciójának kizárása szükséges).
• A kardiovaszkuláris vizsgálatot a szívelégtelenség jeleinek (magas nyaki nyomás, ropogások, harmadik zaj) keresésére kell irányítani.
KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁK
Céljuk a zsigeri hatás diagnosztizálása és/vagy értékelése.
 • Hipertenzív vészhelyzetben szenvedő betegeknél, ismert hipertónia nélkül:
- Hemogram
- Biokémia: vércukorszint, NUS, kreatininémia, ionogram.
- Vizeletelemzés ionokkal és vizeletüledékkel.
- Elektrokardiogram.
- Mellkas röntgen.
- A beteg által bemutatott magas vérnyomásos sürgősségi állapot specifikus vizsgálata (CT, echokardiogram, hasi visszhang)
• A hipertóniás EMERGENCIÁBÓL ismert, hipertóniás betegeknél nem szükséges kiegészítő vizsgálatokat végezni, és a BP szabályozása után ambuláns vizsgálatra irányítják őket.
KEZELÉS
A beavatkozás intenzitását a klinikai helyzet határozza meg. A célszerv károsodásától függően az olyan beavatkozások, mint az intubáció, a rohamkontroll, a hemodinamikai monitorozás és a diurézis fenntartása ugyanolyan fontosak lehetnek, mint a korai BP kontroll.
A kezdeti kezelés célja a célszerv károsodásának progressziójának megállítása, és nem a vérnyomás normalizálása, mivel az agy önszabályozása határozza meg a kezdeti határértéket.
A fentiek ellenére a bal kamrai elégtelenségben, miokardiális ischaemiában vagy aorta disszekcióban szenvedő betegek agresszívebb kezelést igényelnek, mivel mind az SVR, mind a szívteljesítményt csökkenteni kell.
A parenterális és orális HT kezelésének intenzív kezelése az alábbi kérdésekre adott választól függ:
• Hipertóniás vészhelyzet?
Gyors effektus szükséges?
• A BP gyors csökkenésére van szükség?
• A rövid cselekvési időtartam fontos?
A pácienst farmakológiai hipotenzió esetén komplikációk fenyegetik?
- Arterioszklerotikus szívbetegség
- Renovaszkuláris hipertónia
- Agyi érrendszeri betegségek
- Kiszáradás
- Egyéb közelmúltbeli vérnyomáscsökkentő kezelés.
A szív-, szív- és érrendszeri vagy renovascularis betegségek bizonyítéka nagy kockázatot jelent a beteg számára, ha a kezelés meghaladja a meghatározott határt. A fenti kérdésekre adott válaszok irányítják a parenterális vagy az orális kezelés eldöntését.
Hipertóniás vészhelyzet
1. Cerebrovascularis
• Hipertóniás encephalopathia: a klinikai kép akut vagy szubakut neurológiai romlásból áll, fejfájással, csökkent tudatszinttel, rohamokkal és kómával. Ha a beteg fókuszáltságot mutat, fontolja meg az agyi érrendszeri balesetet és kérjen fej CT-t.
A magas vérnyomásban szenvedő stroke kezelése a stroke típusától és a PA fokától függ:
- Tromboembóliás infarktus: ajánlott a magas vérnyomás kezelését (és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szüneteltetését a stroke után körülbelül 10 napig), kivéve, ha:
- Szívelégtelenség vagy aorta disszekció
- DBP> 120 Hgmm
- SBP> 220-200 Hgmm
• Ha trombolitikus kezelést alkalmaznak, a vérnyomáscsökkentő kezelést 24 órával el kell kezdeni, ha a vérnyomás> 185/110 Hgmm.
- Koponyán belüli és szubarachnoidális vérzés: a Pa emelkedése fokozhatja a vérzést, de csökkentése iszkémiához vezethet. Intracranialis vérzés esetén antihipertenzív kezelést kell végrehajtani, ha az SBP> 170 Hgmm, és a cél az SBP 140-170 Hgmm közötti megtartása. Figyelje az agy hipoperfúziójának jeleit a kezelés során.
- Subarachnoidális vérzés esetén, intracranialis nyomásmonitorozás (ICP) hiányában, ne alkalmazzon vérnyomáscsökkentő kezelést, kivéve súlyos HT esetén. Ha úgy dönt, hogy elkezdi a kezelést, használja a labetalolt, kerülje az értágítókat, mert ezek az ICP növekedését okozzák.
2. Szív- és érrendszeri
Rosszindulatú gyorsított HT: súlyos HT, amelyhez Keith-Wagener III. Fokozatú (vérzéses váladék) vagy IV. A cél 2-6 óra alatt 105-100 Hgmm diasztolés BP elérése.
4. Preeclampsia/Eclampsia: Súlyos magas vérnyomás terhesség alatt; Ha rohamok kísérik, akkor az eclampsia képével állunk szemben.
5. A keringő katekolaminok feleslege: Ezek a helyzetek a következők:
6. Sebészeti: hogy a műtéti beavatkozás kapcsán megjelenő vagy súlyosbodó magas vérnyomás.
Hipertóniás vészhelyzet kezelése
A hipertóniás sürgősségi kezelést parenterális gyógyszerrel végzik, 6. táblázat, a klinikai kép szerint, 3. ábra. Kerülje a BP hirtelen csökkenését, amely vese-, agy- vagy koszorúér-iszkémiát okozhat.
Hipertóniás sürgősség kezelése
Fontos szempontok a hipertóniás krízisek kezelésében
• A nitroprusszidot az aorta disszekciójának kezelésében alkalmazzák, de mindig béta-blokkolóval társítva.
• Terhesség alatt a nitroprussid és az ACE-gátlók ellenjavallt.
• Kerülni kell a szublingvális nifedipin alkalmazását, mivel az hirtelen és kontrollálhatatlan BP-csökkenést okozhat, a létfontosságú szervek iszkémiájának kockázatával.
Újonnan megjelenő magas vérnyomás
Új, váratlan és átmeneti BP-növekedés tapasztalható az intenzív osztályon. Másodlagos okokat kell keresni. Az olyan tényezők, mint a fájdalom, a szorongás, az újonnan megjelenő angina, a hiperkapnia vagy a hipoxia, a hipotermia, a szedáció utáni túlzott izgatás vagy a folyadékok mozgása túlterheléssel a BP rövid megemelkedéséhez vezethetnek. 4. táblázat.
Ha vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre van szükség, a rövid felezési idejű gyógyszereket alacsony dózisban kell alkalmazni, hogy elkerüljék a BP hirtelen csökkenését ezekben az esetekben, amelyek általában önmagukban korlátozottak.
Perioperatív hipertónia
Az ellenőrizetlen BP új célszervi károsodást idézhet elő, növelheti a varratok kiszáradásának vagy vérzésének kockázatát, és ronthatja az általános prognózist.
• Műtét előtti: a mérsékelt magas vérnyomás nem jelent nagyobb kockázatot a műtétre egy egyébként normális beteg esetében, de a lehetséges koszorúér-megbetegedés indikátora. Ugyanazzal a BP kezeléssel kell folytatnia, ugyanazzal a mintával, a műtét reggeléig.
Az ütemezett béta-blokkoló műtét előtti előkezelés (legfeljebb 2 hét) képes szabályozni a BP-t az anesztézia, az intubáció és az extubálás során, csökkentve az ischaemia kockázatát.
Magas kockázatú vagy ismert szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az operáció előtt és a kórházi kezelés során alkalmazott intravénás atenolol csökkentheti a kardiovaszkuláris szövődményeket és a mortalitást a nem szívműtétek során.
• Perioperatív: A BP értékek tartósan magasabbak, mint 160/100 Hgmm egy korábban betegnél, vagy egy ismert Hipertóniás páciensnél a perioperatív értékekhez képest 30 mmHg (szisztolés vagy diasztolés) növekedés (agg). A kardiovaszkuláris műtétekhez kapcsolódó HTN nagyon hasznos osztályozása olyan, amely a klinikai helyzetet veszi figyelembe, nem pedig a specifikus kóros mechanizmust. 5. sz. Táblázat.
• Műtét utáni: miután a beteg visszatér az intenzív osztályra, az azonnali műtét utáni időszak (legfeljebb 2 hét) nagy hemodinamikai instabilitást mutat, és a vérnyomás nagymértékben változhat. Növekszik a nyomóreflexek és a központi idegrendszeri aktivitás. Fájdalom, remegéssel járó hipotermia, hiperkapnia és hipoxia, vagy a reflexek túlzott izgatottsága az érzéstelenítést követően a BP változásaihoz vezethet, amelyek percről percre módosítást igényelnek. A cél a túlzott hipotenzió vagy a nem megfelelő kontroll elkerülése.
Mivel a magas vérnyomás ebben a helyzetben általában nem súlyos vagy tartós, és általában alacsony vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagjára reagál, az intravénás infúzió vagy a minibolus terápia lehetővé teszi a kontrolláltabb BP szabályozást.
A nitroprussid és a labetalol a legtöbb esetben hatékony. Megoldott koszorúér elváltozásokkal rendelkező betegeknél nitroglicerin használható a posztstenotikus kollaterális áramlás javítására.
AZ U.C.I.
1. Közvetlen értágítók
2. Béta-blokkolók
Ide tartoznak a parenterális alkalmazásra szánt gyógyszerek, mint például a labetalol (nem szelektív), propranolol (nem szelektív), metoprolol (szelektív) és rövid hatású esmolol (szelektív).
3. Kalcium antagonisták
• Dihidropiridinek: főleg közvetlen értágító hatásuk van:
- Nimodipin: átjut a vér-agy gáton; csak subarachnoidális vérzésben szenvedő betegeknél ajánlott.
• Nincs dihidropiridin
- Verapamil: artériás értágító; emellett csökkenti az atrioventrikuláris vezetést és negatív inotrop hatással bír. Kerülje a bal kamrai diszfunkció esetén történő alkalmazását.
4. Angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok
• Kaptopril: orális beadás után gyorsan (30 perc alatt) hat. Nem mutat változásokat a szívteljesítményben vagy enyhe, vagy reflexes tachycardia.
• Enalaprilat: ez az egyetlen ACEI, amely parenterálisan adható be. Parenterálisan kell beadni. Óvatosan kell alkalmazni az általa előidézett reflex tachycardia miatt. Kerülje annak alkalmazását akut miokardiális infarktus (AMI) esetén.
5. Egyéb gyógyszerek
HIVATKOZÁSOK
1. Herrador-Iradier P, Roca-muozoz A, Rodroguez-Padial L. Hipertóniás válság. In: Julian Jimenez, A, koordinátor. Protokollok és cselekvési kézikönyv vészhelyzetekben. 2. Kiadás. Madrid. Grafikus Nílus 2005; 265-271. [Linkek]
2. Marik PE, Varon J. Hipertóniás válság: kihívók és menedzsment [Review]. Mellkas 2007; 131: (6): 1949-1962 (Erratum a mellkasban); 132 (5): 1721.
3. Srica MB. A magas vérnyomás értékelése és kezelése az intenzív osztályon. In: Irwin, Richards, Rippe James M. Intenzív terápiás orvosi kézikönyv, 5. kiadás. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2010; 180-183. [Linkek]
5. Feldstein C. A hipertóniás válság kezelése. American Journal of Therapeutics 2007; 14: 135-139. [Linkek]
7. Agarwarl M, kán, IA. Hipertóniás vészhelyzetek és sürgősségek. Cardiol klinika 2006; 24: 135-146. [Linkek]
8. Kaplan NM, Rose BD. Specifikus hipertóniás vészhelyzetek kezelése. Naprakész 2008. [Linkek]
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll