Jóindulatú prosztata hiperplázia

Bevezetés

A jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) nagyon elterjedt entitás az alapellátásban; Ez a férfiak urológiai problémáinak konzultációjának fő oka. Klasszikus módon szinte kizárólag az urológus kezelte, mivel kezelésének része műtéti technikákon alapszik. Ma azonban a háziorvos aktív szerepet játszhat sok, ezzel a problémával küzdő beteg diagnosztizálásában és kezelésében. Ennek az az oka, hogy egyrészt új gyógyszereket fejlesztettek ki, másrészt prospektív klinikai vizsgálatokat és gyakorlati irányelveket tettek közzé, amelyek megkönnyítették az entitás megértését és kezelését az alapellátó orvosnál.

járványtan
A BPH a prosztata mirigyének jóindulatú daganata, amelynek oka ismeretlen. A 60 éves férfiak 50% -ának és a 85 éves férfiak 90% -ának van mikroszkópos bizonyítéka a BPH-ról; ennek ellenére a szövettani lelettel rendelkező betegek csak 50% -ánál lesz a mirigy makroszkópos megnagyobbodása, és ezeknek körülbelül 50% -ánál jelentkeznek tünetek.

A BPH az a szervezet, amely az 50 év feletti férfiaknál leggyakrabban okoz vizelési kényelmetlenséget. Az incidencia és a prevalencia tanulmányok igen változó eredményeket mutatnak; Általánosságban elmondhatjuk, hogy egy 70 éves férfinak 10-30% esélye van a BPH-tól másodlagos vizelési tünetek megjelenésére, és hogy 60 éves korban ez a becslés közelebb van a 10% -hoz, míg 80 éves korban közelebb van 30% -ra. Ez a koncepció fontos, mivel az első diagnózis, amelyre gondolnunk kell egy 50 évnél idősebb betegnél, aki több hónapos evolúció obstruktív és/vagy irritatív tünetei miatt konzultál, a BPH. A betegség természetes története szerint általában jó prognózissal rendelkező entitásról van szó, amely lassan halad előre, és amelynek súlyos szövődményei kivételesek.


Fiziopagenezis
A prosztata a dihidrotesztoszteron (DHT), az 5-alfa-reduktáz enzim hatására tesztoszteronból származó metabolit által kifejtett androgén inger hatása alatt áll. A prosztata túlzott növekedését a hormonális egyensúly és az átmeneti zónákra ható növekedési faktorok változásai generálják, ennek következtében a mirigy hiperpláziája.
A prosztata hám és a sztróma hiperpláziája meghatározza a mirigy megnagyobbodását a vizeletáramlással szembeni ellenállás növekedésével, következésképpen a detrusor izom válaszával az e változások által okozott obstrukcióra. Ez a folyamat a prosztatizmus néven ismert tüneteket okozhat, amelyek oka lehet az elzáródás közvetlen hatása (obstruktív tünetek), vagy a húgyhólyag működésének krónikus elzáródás és húgyhólyag-duzzanat (irritatív tünetek) következtében bekövetkező változásai.
A BPH kialakulásának legfontosabb kockázati tényezői közé tartozik az életkor és a működő herék jelenléte; A probléma örökletes családi kórtörténete és a nyugati étrend szintén hajlamosító tényezők lennének.


Klinikai előadás
A BPH másodlagos tüneteivel kapcsolatos konzultáció nagyon gyakori a járóbeteg-gyakorlatban. Bár az entitást mikroszkópos szempontból definiálják, a gyakorlatban a BPH diagnózisa klinikai jellegű, és ezt a kifejezést gyakran használják a tüneti betegek leírására. Ily módon, amikor azt mondják, hogy a betegnek BPH-ja van (vagy "prosztata"), kijelentjük, hogy másodlagos tüneteket mutat ebben az entitásban.
A prosztatizmus egy sor obstruktív és irritatív tünetből áll, amelyek krónikusan jelennek meg, és az idő múlásával változóak a beteg érintettségének mértékében. Az obstruktív tünetek közé tartozik a vizelés megkezdésének nehézsége, az ürítő áram csökkenő ereje és kaliberje, a posztvoid csöpögés és a hiányos ürítés érzése. Az irritatív tünetek közé tartozik a sürgősség, a gyakoriság és a nokturia. Érdemes megjegyezni, hogy a vizelés során fellépő dysuria vagy égés szintén irritáló tünetnek számít, de a BPH-ban szenvedő betegek ritkán panaszkodnak dysuria-ra, kivéve, ha túl aggregált vizeletfertőzésük van.

Tanulmányozza a szisztematikát
A BPH diagnózisa klinikai és kérdezéssel gyanítható; A kiegészítő vizsgálatok nagyon hasznosak az obstrukció mértékének felmérésére, a szövődmények kizárására és más differenciáldiagnózisok kizárására, de nem hasznosak ennek az entitásnak a diagnózisának megállapítására.

Kiegészítő tanulmányok
Vizelet üledék
BPH-ban szenvedő betegeknél ez általában normális. Ezt az összes feltételezett diagnózissal rendelkező beteg kezdeti értékelésénél meg kell kérnünk, hogy kizárjuk az egyéb diagnózisokat és észleljük a szövődményeket. Ha pyuria van (mezőnként 5 vagy több leukocita van jelen), vizeletkultúrát kell kérni annak kizárása érdekében, hogy a tünetek másodlagosak legyenek a vizeletfertőzés miatt. Ha van hematuria (mezõnként 3 vagy több vörösvérsejt jelenléte), a betegnek bonyolultabb vizsgálatokat kell elvégeznie, mivel bár a hematuria a BPH szövõdménye lehet, ennek oka lehet rosszindulatú betegségek, például veserák vagy rák. hólyag.

Szérum kreatinin adagolás
Bár alacsony annak lehetősége, hogy a BPH súlyos krónikus obstrukciót eredményez, ami postrenalis veseelégtelenséghez vezet, kreatinin-dózist kell kérni a BPH vélelmezett diagnózisával rendelkező betegek kezdeti értékelésénél, és ha ez a metabolit megemelkedik, tanulmányozni kell. a vizeletfa vese ultrahanggal.

jóindulatú

A tünetek értékelése
A BPH diagnózisának megállapítása és más betegségek és/vagy szövődmények kizárása után az állapotot a tünetek intenzitása szerint kell osztályozni. Ehhez javasoljuk az American Urological Association (ISAAU) Symptom Index kérdőívének használatát (lásd 1. táblázat). Ez hasznos a BPH-ban szenvedő betegek kezelésének és nyomon követésének tervezéséhez; Nem szabad diagnosztizálni, mivel az általa értékelt tünetek nem erre az egyedre, hanem inkább a prosztatizmusra jellemzőek. Ez az eszköz lehetővé teszi a beteg tüneteinek objektív számszerűsítését, bár egyes szerzők azt javasolják, hogy az állapot súlyosságának felmérése érdekében jobb lenne tudni, hogy a tünetek mennyire zavarják a beteget, és nem csak hogy milyen gyakran fordulnak elő. Jelenleg a tapasztaltabb orvosok globális értékelést végeznek, és meghatározzák az állapot súlyosságát anélkül, hogy igénybe vennék ezt a típusú eszközt, amelyet ugyan hasznos lehet a kutatási munkában, de a szokásos konzultáció során nem célszerű alkalmazni.

A jóindulatú prosztata hiperplázia szövődményei
Ritkák; a legismertebb a vizeletretenció és a legjobban féltett veseelégtelenség. Ezt az entitást bonyolíthatják húgyúti fertőzések, makrohematuria és hólyagkövek is. A prosztatarák nem a BPH szövődménye. Ez a koncepció azért fontos, mert sok betegnek az a hamis elképzelése, hogy ha valamilyen típusú beavatkozást nem végeznek, akkor fennáll a veszélye, hogy kialakul a probléma.
A vizeletretenció kockázata kezeletlen BPH-ban szenvedő betegeknél, akiknek nagy a prosztata és közepes vagy súlyos tüneteik vannak, 4 év alatt 7%. A kialakulásának fő kockázati tényezői a tünetek súlyossága, a nagyon alacsony vizeletáramlás, a prosztata megnagyobbodása és az idősebb kor.

Terápiás stratégiák

Orvosi kezelés
Az alábbiakban leírjuk a BPH kezelésére szolgáló három leggyakrabban használt gyógyszercsoportot, amelyek randomizált klinikai vizsgálatok révén bizonyítottan hatékonyak. Ezután röviden ismertetjük a rutin gyakorlatban alkalmazott egyéb fitoterápiás gyógyszereket, amelyekre nézve az ellentmondó bizonyítékok ellentmondásosak.

Serenoa repens
Ezt az anyagot, más néven Sabal serrulatum vagy Saw palmetto nevű növényt kivonják egy növényből, és eredete miatt a fitoterápiás szerek csoportjába tartozik. Argentínában a prosztata dekongesztánsaként ismert gyógyszerek része. Hatásmechanizmusa nem jól ismert, de azt javasoljuk, hogy gyulladáscsökkentő hatással legyen a prosztatára, blokkolja a tesztoszteron dihidrotesztoszteronná való átalakulását és/vagy hogy gátolja a prosztata epithelium szaporodását. Számos randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a tünetek javításában és az obstrukció csökkentésében hatékonyabb, mint a placebo, ugyanolyan hatékony, mint a finaszterid. Az adag 160 mg, naponta kétszer, vagy 320 mg naponta egyszer. A nap bármely szakában használható, étkezéstől függetlenül, de ajánlott, hogy ne éhgyomorra vegye be. A káros hatások enyheek és szinte nem is fordulnak elő (egyes betegek enyhe gyomor-bélrendszeri kellemetlenségről számolnak be, amelyet minimalizálni lehet a gyógyszer étkezés közben történő bevitelével), és nincsenek hivatalos ellenjavallatok.

Kombinált kezelés
Nagy tünetekkel járó, nagy prosztatában szenvedő betegeknél a szelektív alfa1-adrenerg blokkolók és az 5-alfa-reduktáz inhibitorok kombinálhatók, gyorsabb tüneti javulással és a hosszú távú szövődmények előfordulásának csökkenésével. A felhalmozott klinikai bizonyítékok azt mutatták, hogy a kombinált kezelés nagyobb mértékben csökkenti a betegség klinikai progresszióját és az invazív kezelés szükségességét, mint a placebóval és mindkét gyógyszerrel önmagában. Kombinálhatja a tablettákat, vagy választhatja a kombináció lehetőségét a piacon kapható 0,4 mg tamsulozin és 0,5 mg dutaszterid egyetlen kemény kapszulában.

Sebészeti kezelés
A műtét az a kezelés, amely a legjobb tüneti reakciót nyújtja, viszont a legnagyobb a szövődmények kockázata. Most leírjuk a ma elérhető technikákat.

A bipoláris transzurethralis reszekció olyan változat, amely bipoláris energiát használ a prosztata reszekciójához; Ehhez a technikához nincs szükség szikelemezre vagy hyposmoláris öntözőfolyadék használatára, ezért nem jelenti az utóbbi felszívódási szindrómájának kockázatát, és nincs műtéti időkorlátja, így nagyobb térfogatú prosztatákat lehet ugyanezzel operálni. eredményeket hagyományos vagy monopoláris RTU-ként.

Prosztata lézer
Jelenleg számos olyan eljárás létezik a BPH kezelésére szolgáló lézeres eszközökkel, amelyek lehetővé teszik a fiziológiás sóoldat öntözőközegként való alkalmazását (ugyanazokkal az előnyökkel, mint a bipoláris TUR), és járóbeteg-kezelést végeznek, átlagosan 24 48 óráig.

A Holmium lézeres enukláció olyan technikát alkalmaz, amely a nyílt műtéthez hasonlóan abból áll, hogy a mediális és laterális lebenyeket reszekálják a veru-montanumból a hólyag nyakába, majd a húgyhólyagban lévő műtéti anyagot összetörik annak kóros vizsgálatához. Ez az eljárás akár 200 cm3 enukleáris prosztatát tesz lehetővé. A Holmium lézer használata, amelynek energiáját a vízgőzzé átalakuló szövetvíz elnyeli, lehetővé teszi a prosztata szövetének levágását és párologtatását, elkerülve annak karbonizálódását, amely az irritatív tünetek csökkenésével jár együtt, az oldat öntözéséből és vérzési arány. Ma a Holmium prosztata lézer hatékony sebészeti eljárás, amely a TUR-hoz és a nyílt műtéthez hasonló eredményeket kínál, kevesebb morbiditással és kórházi tartózkodással.

A lézeres abláció viszont egy olyan technika, amely különféle típusú lézereket használ, mint például Holmium, Tulium, Green lézer (KPT) és Dióda lézer, és abból áll, hogy a mirigyszövetet elpárologtatják addig, amíg a megfelelő prosztata-csatornát el nem érik. Ennek az eljárásnak a hátrányai között szerepel a biopsziához szükséges anyag megszerzésének képtelensége, és a dysuria ideje általában hosszabb, mint a TUR esetében; míg az utóbbiakkal szembeni előnyök a rövidebb kórházi tartózkodás, az azt követő vérzés és a vizeletkatéter szükségessége.

Egyéb minimálisan invazív sebészeti technikák
A transzurethralis metszést csak 30 cm3-nél kisebb prosztatáknál alkalmazzák, egy vagy két metszésből áll, hogy csökkentse a húgycső összehúzódását a prosztata szövetének eltávolítása nélkül, és ambulánsan is elvégezhető. Általában fiatal betegeknek ajánlják, akik számára nagyon fontos az anterográd magömlés megőrzése. A transzuretrális mikrohullámú hőterápia egy nagyon egyszerű járóbeteg-eljárás, amely egy órán át tart és helyi érzéstelenítésben végezzük. Egyéb sebészeti technikák, mint például a rádiófrekvenciás abláció és a transzurethralis elektrovaporizáció, szintén hatékonyak, de alkalmazásuk nagyon ritka, és egyiküknek sem sikerült felülmúlnia a TUR-t.

Nyílt adenomectomia
Túlzottan nagy (70 cm3-nél nagyobb) prosztata esetén, vagy ha húgyhólyag-patológiával jár (lithiasis, diverticula). Noha különböző technikák léteznek, mindegyik a prosztata mirigy egy részének a hason keresztüli kivonásán alapul, megőrizve annak kapszuláját. Epidurális vagy általános érzéstelenítést alkalmaznak, és a betegnek négy napig kórházban kell maradnia. A tünetek javulásának valószínűsége 80% és 99% között van, a munkanapok vesztesége 21-től 28-ig, a műtéttel járó morbiditás 7% -tól 42% -ig (19% -ban merevedési szexuális diszfunkció, 36% és 95 között retrográd ejakuláció változó) %) és a halálozás közel 1%.

Meg kell jegyezni, hogy az említett műtéti eljárások bármelyikével fennmarad néhány prosztata szövet, így a beteg hosszú távon prosztatarákot vagy visszatérő BPH-t mutathat.

A műtéti kezelés indikációi
Nagyon kevés olyan körülmény van, amely meghatározza, hogy az orvos a műtétet jelöli meg az egyetlen terápiás lehetőségként. Ezek magukban foglalják a teljes vizeletretenciót (azaz katéterezést igényelnek) egy kezelt betegnél, és a következő állapotok bármelyikét, amelyek egyértelműen másodlagosak a BPH szempontjából: kezelhetetlen tünetek, visszatérő vagy tartós húgyúti fertőzések, tartós vagy visszatérő makrohematuria, változások a vesében, ureter vagy hólyag, amelyet obstrukció (uronephrosis, hólyag diverticula, hólyag lithiasis), veseelégtelenség és nagyon alacsony vizeletáramlás okoz (Q max kevesebb, mint 5 ml/sec a kezelés ellenére). A nagyon magas üreg utáni maradvány szintén műtéti indikáció, de soha nem elszigetelten, hanem klinikai kontextusban.

A 2. ábra egy szintézis algoritmust mutat be a BPH értékelésére és kezelésére.

2013.01.12-én kapott és 2013.12.15-én fogadta el