egy gyermekorvos. Gerona-4 alapvető egészségügyi terület. Katalán Egészségügyi Intézet. Gerona. Spanyolország.

Hogyan idézhetem ezt a cikket: Buñuel Álvarez JC. Az atópiás dermatitis kezelése. Bizonyítékokon alapuló gyógyászati ​​perspektíva. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 15. kiegészítés: s69-s80.

Megjelent az interneten: 2009.06.30. - Látogatások száma: 14617

Ez a cikk összefoglalja az atópiás dermatitis (AD) kezelésében és megelőzésében alkalmazott főbb beavatkozásokat. Ehhez felülvizsgálták a jó módszertani minőségű másodlagos adatbázisokat és klinikai gyakorlati irányelveket, hogy áttekintést nyújtsanak ezen intézkedések hatékonyságáról. A cikk megírásához két fő forrást használtak fel: a klinikai bizonyítékot és a NICE klinikai gyakorlati útmutatót. Információikat, ha pontosnak ítélik, kiegészítették más információforrásokkal, elsősorban a Cochrane Collaboration szisztematikus áttekintésével.

Bevezetés

A bizonyítékokon vagy teszteken alapuló gyógyszer a következőket határozta meg: „a rendelkezésre álló legjobb klinikai tudományos bizonyítékok tudatos, egyértelmű és megfontolt felhasználása az egyes betegek gondozásával kapcsolatos döntések meghozatalához” 2,3. Olyan munkamódszertannak tekinthető, amelynek célja a személyes klinikai kritériumok kialakítása a döntéshozatal során a betegek legjobb klinikai kutatásainak eredményei alapján (a „legjobb kutatásként” értendő, amely megfelel a módszertani kritériumoknak) érvényessége és eredményei megváltoztathatják a napi klinikai gyakorlatot).

A cikk célja az AD-ben alkalmazott különféle kezelések áttekintése, szisztematikus bibliográfiai keresés elvégzése azokban az erőforrásokban, amelyek nagyobb valószínűséggel nyújtanak érvényes és releváns információkat.

Előzetes figyelmeztetés: egy bizonyos kezelés vagy megelőző intézkedés "bizonyítékának hiánya" nem szinonimája annak hatásának "hiányának bizonyítékával"; Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az AD kezelésében, mint oly sok más betegségben, a CCT-t sem végezték el az összes lehetséges meglévő beavatkozás hatékonyságának igazolására. Ezekben az esetekben ki kell egészíteni a klinikai vizsgálatok eredményeit más típusú megfigyelési vizsgálatok eredményeivel, sőt, a témával kapcsolatos kutatások hiányában szakértői konszenzushoz kell folyamodni a napi klinikai gyakorlatra vonatkozó hasznos ajánlás megfogalmazása érdekében.

Bibliográfiai keresés

Keresést hajtottak végre a következőkben: 1) Klinikai bizonyítékok, áttekintve a 2005-ben megjelent „Ekcéma (atópiás)” 4 témakört, amelynek felépítése a cikk írásának forgatókönyveként szolgál; 2) TRIP adatbázis, az „atópiás dermatitis” és az „atópiás ekcéma” kifejezésekkel a dokumentumok címére korlátozva; 3) Keresés a Cochrane Plus könyvtárban, spanyol nyelven („atópiás dermatitisz” vagy „atópiás ekcéma” leírások a dokumentum címére korlátozva), valamint angol nyelven a „Háló” opció és az „atópiás dermatitis” leíró segítségével; 4) PubMed keresés az „atópiás dermatitis” leíró kifejezések használatával, és a kezelésre összpontosító hivatkozásokra korlátozódik (meta-analízis [MA], szisztematikus áttekintések [SR] keresése és, ha nincsenek ilyen kivitelű cikkek, CCT).

Keresési eredmények

A klinikai bizonyítékokban egy külön fejezet található a DA 4-re. A TRIP adatbázis 36 referenciát kapott (ebből 14 SR-t és 5 klinikai gyakorlati irányelvet [CPG]). A Cochrane Plus könyvtárban 3-ot sikerült helyreállítani, az egyiket már lemerítették, mert a szerzői nem frissítették. A PubMed-ben 42 SR és MA került elő. Azáltal, hogy a keresést az elmúlt 3 évben megjelent cikkekre szűkíti, a hivatkozások száma 18-ra csökken.

A különféle hivatkozások áttekintése után a cikk megírásához a klinikai bizonyíték „Ekcéma (atópiás)” fejezetét vettük referenciaként, kiegészítve információit a témáról a minőségi CPG-től származó információkkal és a közelmúlt eredményeivel. Bármely releváns hozzájárulást nyújtó SR-k.

Elemzett beavatkozások

Az értékelendő beavatkozások kezdeteként megkezdődik az AD-nek szentelt Klinikai bizonyítékok gyermekgyógyászathoz igazított fejezetének összefoglaló táblázata, meghatározva az értékelendő beavatkozásokat (I. táblázat).

journal

Bőrpuhító szerek

A felülvizsgálatot Bath-Hextall et al. 2005-ben arra a következtetésre jutottak, hogy a bőrpuhító szerek hatékonyak első vonalbeli kezelésként, bár a hatásuk igazolására elvégzett vizsgálatok gyenge módszertani minőségűek voltak. Általánosságban elmondható, hogy minél lényegtelenebb a bőrpuhító, annál jobb hatásokat érünk el, bár a használt bőrpuhító anyag konzisztenciája (túl zsíros) oka lehet a serdülőknél történő elutasításnak, különösen a szabadon álló területeken, mint például az arc és a kéz.

Az elmúlt 3 évben 2 CCT-t tettek közzé a 20% glicerint 5 és a zab 6 tartalmú különféle lágyítók hatékonyságáról, igazolva ennek jótékony hatását a placebóhoz képest. Grimalt és mtsai tanulmányában. 6 a lokális kortikoszteroidok használatának csökkenéséről számolt be abban a csoportban is, amely a bőrpuhítót kapta.

Javasoljuk, hogy a bőrpuhító szereket naponta és gyakran (napi 2 alkalommal) használják. Ha az egész testet alkalmazzák, 250-500 g/hétre lehet szükség, a gyermek korától és méretétől függően 4. A használatával kapcsolatos leggyakoribb káros hatás az égő érzés, amely néha szükséges a termék cseréjéhez.

Helyi kortikoszteroidok

Miután az akut elváltozások megszűntek, a gyakori RDA eseteiben hetente kétszer alacsony hatékonyságú kortikoszteroidokat lehet alkalmazni az exacerbációk előfordulásának csökkentésére. .

A helyi kortikoszteroidok káros hatásai a betegek 10% -ában jelentkezhetnek. A leggyakoribbak a helyi égő érzés, viszketés, folliculitis, hypertrichosis, kontakt dermatitis és pigmentációs rendellenességek 4 .

Helyi kalcineurin-gátlók

Az alkalmazott gyógyszerek a pimekrolimusz 1%, a takrolimusz 0,03% és 0,1%. Ezek nem első vonalbeli gyógyszerek AD-ben, függetlenül annak súlyosságától. Az FDA állatkísérletek alapján figyelmeztetést adott ki a lehetséges rákkeltő kockázatokról, az emberekben előforduló néhány eset kommunikációjában és e gyógyszerek hatásmechanizmusának ismeretében. Emiatt az FDA azt javasolja, hogy korlátozza azok használatát azokra az esetekre, amikor a kortikoszteroidok nem voltak hatékonyak vagy nem fogadhatók el. Mindenesetre használata 2 éves kor alatt nem megengedett. Ugyanígy a Spanyol Gyógyszer- és Egészségügyi Ügynökség a következő ajánlásokat tette 9:

„Ezeknek a termékeknek az előny/kockázat aránya továbbra is kedvező, bár nagy körültekintéssel kell alkalmazni őket a bőrrák és a limfómák lehetséges kockázatának lehető legnagyobb mértékű csökkentése érdekében. A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottsága (CHMP) nem tudja megállapítani, hogy a pimekrolimusz vagy a takrolimusz alkalmazása milyen mértékben járulhat hozzá a jelentett bőrrákos és limfómás esetekhez. A CHMP felkérte az e termékek engedélyével rendelkező vállalatokat, hogy szerezzenek további információkat a hosszú távú biztonságról. A CHMP javasolta az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató módosítását annak érdekében, hogy tájékoztassa az orvosokat és a betegeket az e termékek használatával járó lehetséges hosszú távú kockázatokról. A CHMP felülvizsgálata után a pimekrolimusz vagy a takrolimusz engedélyezett javallatai a következők:

  • Pimecrolimus: 2 éves vagy annál idősebb betegek kezelése enyhe vagy mérsékelt AD esetén, amikor a helyi kortikoszteroidokkal történő kezelés nem ajánlott vagy lehetséges. Ennek oka lehet: a helyi kortikoszteroidok intoleranciája, a helyi kortikoszteroidok hatásának hiánya, az arcra és a nyakra történő alkalmazás, ahol a helyi kortikoszteroidokkal végzett kezelés nem megfelelő.
  • Takrolimusz: Kezelés felnőtteknél (0,1 és 0,03% kenőcs) vagy 2 éves vagy annál idősebb gyermekeknél (csak 0,03% kenőcs) közepesen súlyos vagy súlyos AD-ben, akik nem reagálnak megfelelően, vagy nem tolerálják a hagyományos kezeléseket, például a helyi kortikoszteroidokat ".

2009. január 22-én az Európai Gyógyszerügynökség CHMP kiadott egy pozitív jelentést 10, amelyben a takrolimusz indikáció kereskedelmi felhasználási feltételeinek módosítását javasolta a következő kifejezésekkel: „A kenőcsben lévő takrolimusz hetente kétszer megakadályozza a fellángolást. felgyorsítja és meghosszabbítja a tünetek nélküli periódusokat a fellángolások között; Ezt a kezelési rendszert olyan felnőttek és kétéves kor közötti gyermekek számára javallják, akik közepesen súlyos vagy súlyos atópiás dermatitiszben szenvednek, és akiknél a betegség súlyosbodása magas (négy súlyosbodás/év), és akik korábban jó válaszreakcióval reagáltak a takrolimusz kezelésére. maximális időtartama hat hét (napi két alkalmazás), a jó válasz megértése esetén az elváltozások teljes vagy majdnem teljes eltávolítása vagy enyhe érintettség ”10. Ugyanez a jelentés kimondja, hogy „a termék használatának részletes feltételeit közzéteszik a„ Termékjellemzők összefoglalója ”frissítésében, amelyet közzétesznek a felülvizsgált„ Európai Nyilvános Értékelési Jelentésben ”, és minden hivatalos az Európai Unió nyelvein, miután az Európai Bizottság megadta a forgalomba hozatali engedély módosítását ”10 .

A betegeknek címzett tájékoztatásban a Spanyol Gyógyszer- és Egészségügyi Ügynökség azt javasolja, hogy ezeket a gyógyszereket a következő feltételek mellett alkalmazzák:

  1. Ezeket az orvos utasítása szerint kell használni, és abban az esetben, ha más terápiás lehetőségek nem alkalmazhatók.
  2. 2 év alatti gyermekeknél nem alkalmazhatók.
  3. A kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie a tünetek kezelésére, egy vékony termékréteget alkalmazva kizárólag az érintett területekre. A hosszú távú kezelésnek szakaszosnak kell lennie.
  4. A jelenleg kezelés alatt álló betegek nem módosíthatják vagy felfüggeszthetik a kezelést anélkül, hogy orvosával konzultálnának.

A helyi kortikoszteroidokkal összehasonlítva a pimekrolimusz kevésbé hatékonynak bizonyult, mint a mérsékelt vagy nagy hatású kortikoszteroidok 11. Hatásossága alacsony hatékonyságú kortikoszteroidokkal szemben nem ismert, mivel hiányoztak a két terméket összehasonlító vizsgálatok. A 0,1% takrolimusz hatékonynak bizonyult, mint a pimecrolimus 11 .

Mindkét terméknél a placebóhoz viszonyítva gyakrabban fordul elő helyi enyhe mellékhatás (égő érzés) 4 .

Élelemkizárás

Rossz módszertani minőségű tanulmányok alapján van néhány bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a hidrolizált tehéntej-tápszerek az aminosav-alapú tápszerekhez hasonló hatékonysággal csökkentik az AD súlyosságát olyan gyermekeknél, akiknél bizonyítottan allergiás a tejfehérje-tehén. Az ilyen típusú termékek használatakor figyelembe kell venni a tejtermékektől mentes étrenddel járó kockázatokat: kalciumhiány, valamint fehérje- és kalóriabevitel 4 .

Probiotikumok

Bath-Hextall és mtsai. 4, a Klinikai Evidence áttekintésében arra a következtetésre jutott, hogy addig a napig (2005) nem voltak meggyőző bizonyítékok, amelyek CCT-n alapultak volna, amelyek alátámasztanák a probiotikumok alkalmazását a tünetek csökkentésére a megállapított AD-s gyermekeknél. Hasonlóképpen azt találták, hogy azoknál a gyermekeknél, akik inaktivált lactobacillust kaptak, a hasmenés kockázata megnőtt. Egy későbbi szisztematikus felülvizsgálat 12 megállapította, hogy jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy probiotikumokat adjunk az újszülött étrendjéhez az allergiás betegségek vagy az ételintolerancia megelőzésére. Noha az újszülötteknél csökkent a klinikai ekcéma, ez a hatás a vizsgálatok során nem volt következetes, és körültekintően kell eljárni ezen eredmények értelmezésében a mellékelt vizsgálatok módszertani gyengeségei miatt.

Egyéb diétás beavatkozások

Más ételeket vagy kiegészítőket használtak az AD kezelésében. Különösen vannak vizsgálatok a cink, piridoxin és esszenciális zsírsav-kiegészítők használatáról. Ezen beavatkozások egyike sem bizonyult hatékonynak a placebóhoz képest az AD 4 tüneteinek csökkentésében .

Elsődleges megelőző intézkedések

Bath-Hextall és mtsai. 4 arra a következtetésre jutott, hogy a szoptatás a tápszeres tejhez képest csökkentheti az AD kialakulásának kockázatát. Ez a következtetés analitikai megfigyelési tanulmányokon alapult, mivel hiányoztak a hipotézist értékelő CCT-k.

Allergén csökkentés

Nincs bizonyíték arra, hogy az anyai étrend korlátozása a terhesség alatt és a különféle potenciálisan allergiás ételek szoptatása alatt hatékony intézkedés lenne az AD elsődleges előfordulásának csökkentésére gyermekükben az élet első 12-18 hónapjában. Az étrendi korlátozás viszont csökkentheti a súlygyarapodást a terhesség alatt, és a koraszülés fokozott kockázatával járhat 4 .

A házipor-csökkentő intézkedések szintén nem bizonyultak hatékonynak az AD 4 kialakulásának megakadályozásában .

A probiotikumok korai bevezetése a terhesség utolsó trimeszterében

Az egyik CCT megállapította, hogy a probiotikumok beadása 2-4 héttel a szülés előtt és legfeljebb 6 hónappal a szülés után csökkentheti az AD előfordulását 2-4 éves kor között, összehasonlítva a placebóval. Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálatot olyan anyákon végezték, akiknél nagy volt az atópiás gyermekvállalás kockázata - pontosabban azoknál az anyáknál, akiknek legalább egy első fokú rokona volt AD-vel - ezért az eredményeket az általános lakosságra általánosítva óvatosságra van szükség allergiás betegségben szenvedő gyermekre való hajlam nélküli anyák 4,13 .

Következtetés