Intézmény:
Pszichiátriai Osztály, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet (PGIMER), Chand
Rövid következtetés
Az alkoholelvonás legsúlyosabb és potenciálisan halálos kimenetele a delirium tremens, amely kórházi kezelést igénylő alkoholfogyasztási rendellenességben szenvedő betegek kb. 5-10% -ában fordul elő.
Összegzés
Kulcsszavak
alkoholelvonás, delirium tremens, kezelés, gyógyszerek, benzopiazepinek
Osztályozás siicsaludban
Eredeti cikkek> Világszakértők>
oldalt www.siicsalud.com/des/expertos.php/150004
Különlegességek
Fő: Intenzív terápia, mentális egészség,
Összefüggő: Ápolás, belgyógyászat,
Levelezést küldjön:
Subho Chakrabarti, 160012, Chandigarh, India
Kulcsszavak
alkoholelvonás, delirium tremens, kezelés, gyógyszerek, benzodiazepinek
Teljes cikk
Bevezetés
Az alkoholelvonás legsúlyosabb megnyilvánulása a zavart szindróma, amelyet általában delirium tremens (DT) néven emlegetnek. Bár a TD az alkoholelvonás viszonylag ritka megnyilvánulása, a megfelelő diagnózis és kezelés hiánya életveszélyes lehet. Mivel az alkoholelvonási szindróma legsúlyosabb formája, a TD általában más orvosi kísérő betegségekhez kapcsolódik. 10 Következésképpen az alkoholelvonás izolált kezelése általában nem megfelelő, de kezelni kell a szövődményeket és a társbetegségeket is. Ez gyakran kapcsolatot és koordinációt igényel a különféle orvosi és sebészeti szakterületekkel. Ezen okok miatt a sürgősségi szolgálatok kezelése alkalmasabb a TD-betegek számára, szemben a speciális függőségi szolgálatokban vagy orvosi rendelőben végzett kezeléssel. A kapcsolattartó pszichiátereknek ismerniük kell az alkoholelvonással rendelkező betegek kezelését, különösen a súlyosabb tünetekkel küzdőket. Ezenkívül az összekötő pszichiátereknek a TD-ben szenvedő betegek kezelésében részt vevő multidiszciplináris csoport szerves részének kell lenniük.
A tanulmány célja a TD-ben szenvedő betegek akut és sürgősségi ellátásokon történő kezelésének különböző szempontjainak értékelése. Az alkoholelvonással kapcsolatos enyhe elvonási tünetekkel, epilepsziás rohamokkal és hallucinációkkal rendelkező betegek kezelése kifejezetten kizárt.
Keresési stratégia
Átfogó keresést hajtottak végre a következő adatbázisokban: Medline, Pubmed, Psycinfo, Embase, Cochrane Systematic Review adatbázis, Cochrane Controlled Trial Registry, Database of Abstracts of Review of Effectiveness és a Google. A keresett kifejezések közé tartoztak az „alkoholelvonási tünetek/állapot/szindrómák”, „az alkohol megvonásával járó zavaros szindróma”, „delirium tremens”, „kezelés/kezelés” és „gyógyszeres kezelés/gyógyszerek”. Bár az információkat eredeti áttekintésekből, ajánlásokból és kutatási cikkekből vették ki, különös hangsúlyt fektettek a szisztematikus áttekintésekben és metaanalízisekben nyert megállapításokra. Az összes cikket kézzel választottuk ki, hogy azonosítsuk a témához kapcsolódó releváns kereszthivatkozásokat.
Mi a delirium tremens?
A DT-t a rendelkezésre álló szakirodalom nem határozta meg homogén módon, ami bizonyos kétségeket vet fel a klinikai kép alapvető jellemzőivel kapcsolatban. A jelenlegi definíciók és osztályozások közül sok, például a Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, ötödik kiadás (DSM-5) 13 tartalmazza, egyenértékűvé tette a TD-t az alkoholelvonással járó zavart szindrómával, bár nem világos, hogy mindkét feltétel megfelel-e ezeknek. szinonimák. Bár a zavart szindróma jelenléte elengedhetetlen a TD meghatározásához, a TD klasszikus felfogása további jellemzők alapján jelentkezik. Véletlenül a DT leírása más jellemzőket is kiemelt, például remegést („remegés”), súlyos autonóm instabilitást („autonóm vihar”) és hallucinációk jelenlétét. 14-17 Egyes szerzők megkülönböztetik a szindróma enyhébb formáját is, amely magában foglalja a remegést, a hiperaktivitást, a szorongást, a tachycardia, az izzadás és az alvászavarokat, és a klasszikus vagy súlyos formát, amely téveszmékből, hallucinációkból, hyperpyrexiából, tachycardiaból, magas vérnyomásból áll. és izzadás. 7,11 Más szerzők szerint a TD fő jellemzője a hallucinációk, anélkül, hogy tudatában lennének a betegségnek. tizenöt
Bár az alkoholelvonással járó hallucinációkkal rendelkező betegek általában tisztában vannak a tapasztalatok valószerűtlenségével, a DT beindulásakor elveszítik az eszméletüket a hallucinációk jelenlétét illetően, és általában élénk hallucinációs jelenségekről és zavarókról számolnak be. Az alkalmazott definíciótól függetlenül azonban az alkohol-megvonás mint a TD oka, az érzékszervi, kognitív és észlelési rendellenességek gyors kialakulása, valamint a klinikai kép súlyossága vitathatatlan jellemzői.
Ahogy az várható volt, a TD prevalenciájának becslése az orvosok által meghatározott meghatározás és a vizsgálat helye szerint változik. A Németországban kórházba került betegek áttekintése azt mutatja, hogy az alkoholfogyasztással, illetve az alkoholfüggőséggel összefüggő rendellenességekben szenvedő egyéneknél a TD prevalenciája 6,7% és 13,5%. Ez az információ körülbelül 1% -os éves incidencia kiszámítását tette lehetővé. 18 Az alkoholfogyasztással összefüggő rendellenességekkel rendelkező betegek kezelésére szakosodott szolgáltatásokban a jelentett arány 5% és 11% között változik. 11,19 A kórházi betegek körében az alkoholelvonás 4–15% -a változik. 11,20 Az alkoholfüggő emberek körülbelül 5% -ának van TD-je, ha kórházi személyek farmakológiai kezelésére vonatkozó klinikai vizsgálatokban vesznek részt és placebót kapnak. 6,7 Bár az arányok tanulmányok között jelentősen eltérnek (1,25% és 33% között), az átlagos DT arány 5% és 10% között változik azoknál a betegeknél, akiknek alkoholelvonási tünetei vannak. 6,7,11,15,17,19
Következésképpen a TD az alkohol megvonásának viszonylag ritka szövődménye klinikai vagy műtéti rendellenességekben szenvedő betegek körében. Magas morbiditása és halálozása miatt azonban a TD potenciálisan végzetes állapot, amely korai diagnózist és intenzív kezelést igényel. Az első, kezeletlen TD-vel rendelkező betegeknél végzett vizsgálatokban rövid távú, 15% és 20% közötti mortalitást találtak, és hosszú távú (több évvel a TD epizód után) mortalitást, amely megduplázta ezt az arányt. 2,6,7,11,15,17,20 Azonban az előrehaladás az ambuláns és az alkoholelvonásos betegek kezelésében a halálozási arány 1% alatti csökkenésével járt.
A korai diagnózisra és azonnali kezelésre van szükség a TD-vel kapcsolatos morbiditás és mortalitás nagymértékű megelőzéséhez. Sajnos ilyen korai beavatkozás nem mindig történik meg. 2 A TD korai diagnózisa a következő tényezők figyelembevételével lehetséges. Az alkoholfogyasztás vagy a függőség diagnosztizálásához elegendő, hosszabb ideig tartó magas alkoholfogyasztás a TD esetleges megjelenését jelezheti. Az alkoholfogyasztás szintje azonban gyengén jelzi az elvonási tünetek súlyosságát, míg más (alább említett) kockázati tényezők hasznosabbak lehetnek a TD előrejelzésében. 10,21 A hiperkinetikus delíriummal, remegéssel, hallucinációkkal, hiperpyrexiával és súlyos autonóm instabilitással járó tipikus klinikai kép lehetővé teszi a TD pontos diagnosztizálását. Az alkohol megvonásának klinikai megnyilvánulásai egy olyan folytonosság mentén jelentkeznek, amelyben az alkoholfogyasztás megszakadása vagy hirtelen csökkenése után 6-8 órával enyhe tünetek jelentkeznek.
A legtöbb egyénnél az elvonási szindróma rövid, és csak enyhe tünetek jelenlétére korlátozódik, amelyek általában 5 napon belül megfelelően megszűnnek kezelés nélkül, minimális kezelés nélkül. Más embereknél a megvonási tünetek súlyossága az utolsó elfogyasztott alkoholos ital után az első 48–72 órában növekszik, és a TD vagy más súlyos elvonási állapotok, például rohamok és hallucinációk kialakulásához vezet. Véletlenül a TD az absztinencia 2. és 5. napja között jelenik meg, bár akár hét napig is eltarthat a megnyilvánulása. 5,7,11,12,15,17,22 Amikor a tünetek az alkoholfogyasztás kéthetes abbahagyása után jelentkeznek, a TD diagnózisa nagyon valószínűtlen. 12 Miután a TD tünetei előfordulnak, a legtöbb esetben 2–5 napig tartanak. Az időtartam kevesebb, mint öt nap a TD-ben szenvedő betegek 62% -ában. A végső diagnosztikai elem az alkoholelvonási tünetek súlyosságának megfelelő értékelése. Mivel a TD-nek kevés patognomonikus jellemzője van, elkerülhetetlen az egybeesés a delírium egyéb okaival kapcsolatos tünetekkel.
A megvonás súlyosságának felmérésére szolgáló strukturált skálák nagyon hasznosak diagnosztikai célokra; a leggyakrabban használt skála a Klinikai Intézet visszavonási értékelése az alkoholról, felülvizsgált skála (CIWA-Ar). 24 Ez tíz elemet tartalmaz, amelyeket a megfigyelés és a beteggel való interakció alapján alkalmazott 7 pontos skála alapján osztályoznak. A CIWA-Ar magas szintű megbízhatósággal és érvényességgel rendelkezik, összehasonlítva a tapasztalt orvosok által végzett súlyossági értékeléssel. 2,5,6,9,10,12,15,17,22,25
Delirium tremens előrejelzése
A gyulladás vagy a gyulladás jelenségét a szövődmények fokozottabb súlyosságának leírására említik, amelyek magukban foglalják a TD-t vagy az alkoholelvonás egymást követő epizódjai által okozott rohamokat. 11,12,47 A jól körülhatárolható prospektív vizsgálatok hiánya azt jelzi, hogy jelentős a bizonytalanság ezen tényezők előrejelző erejét illetően. Javasolható azonban, hogy az anamnézisben szereplő súlyos alkoholfüggőség, a TD és az elvonással összefüggő rohamok, az orvosi kísérő betegségek és a tünetek jelenlegi súlyossága a TD következetesebb előrejelzői közé tartoznak, és klinikai körülmények között alkalmazhatók. a TD.
A betegek kezelése
Ebben az értelemben a tünetek csoportjain alapuló terápiás megközelítést javasoltak a TD-ben szenvedő betegeknél és a súlyos elvonás egyéb megnyilvánulásaiban. 10 Ezek a csoportok magukban foglalják a központi idegrendszeri izgalmat, amely benzodiazepinekkel történő kezelést igényel, adrenerg hiperaktivitást, amely alfa agonistákkal vagy béta-blokkolókkal kiegészítő kezelést igényel, és pszichotikus tünetekkel járó TD-t, amelyek további antipszichotikus alkalmazást igényelnek. A tünetek súlyossága és a leírt tünetek csoportja szerint titrált kombinált gyógyszeres kezelés hasznosabb lehet súlyos elvonási állapotú betegeknél, beleértve a TD-t is.
Farmakológiai kezelési sémák
Tekintettel arra, hogy a három rendet összehasonlító vizsgálatok többségében a súlyos elvonással járó betegeket kizárták, bizonyos mértékű bizonytalanság áll fenn abban a tekintetben, hogy melyik a legmegfelelőbb kezelés a TD-ben szenvedő betegek számára. Mint várható volt, a rögzített dózisú ütemtervek nem megfelelőek, és a tünetek által kiváltott kezelések hasznossága erősen megkérdőjelezhető. Egyetértésképpen a konszenzus azt állítja, hogy a TD-ben szenvedő betegek kezelésére a legmegfelelőbb kezelési módok azok, amelyek intravénás dózisok beadását vagy gyors titrálási sémákat tartalmaznak orális vagy intravénás úton. A dózis gyors emelését olyan protokollok tartalmazzák, amelyek gyakori felmérést alkalmaznak strukturált skálák alkalmazásával (hasonlóan a tünetek által kiváltott kezeléshez), azzal a lehetőséggel, hogy növeljék vagy csökkentsék a kezelés intenzitását a beteg válaszától függően. Fenobarbitállal, antipszichotikumokkal és más alternatív gyógyszerekkel adjuváns kezelésre általában szükség van súlyos TD-ben. 1,2,5-7,10-12,15-17,22,23,25,47,49,57,73,90
Tűzálló delírium tremens
A TD-ben szenvedők mintegy 10% -át nehezebb kezelni, mint másokat. 9,12,49,73,90-94 Ezeknél a betegeknél nagy dózisú benzodiazepinekre és kiegészítő gyógyszerekre lehet szükség a TD szabályozásának, az intubálás és a mechanikus szellőzés, valamint a nyugtató altatók vagy antipszichotikumok folyamatos infúziójának eléréséhez. Ilyen megközelítés csak az ICU-n lehetséges. Benzodiazepin-rezisztens TD-t észlelnek, ha a betegnek az első órában több mint 40-50 mg diazepámra van szüksége, vagy az első 3-4 órában több mint 200 mg diazepámra van szüksége az elvonási tünetek kezelésére. Egyéb meghatározások közé tartozik a 400 mg diazepám 8 óra alatt történő beadásának hiánya, a 40 mg-nál nagyobb diazepám bolusok beadásának szükségessége vagy a CIWA-Ar skálán a 25-nél nagyobb pontszámok fennmaradása a beadás ellenére. megfelelő kezelés. Az ilyen ellenállás mögöttes oka nem világos, de feltételezhetően a GABA és az NMDA rendszerek megzavarásával jár. Ezen túlmenően az ilyen betegeknél súlyosabb alapbetegségek lehetnek, amelyek hozzájárulnak az elvonással szembeni ellenálló képességhez.
Orvosi ellátás, ápolási és támogatási intézkedések
Összekötő pszichiáter szerep
A protokoll szerinti kezelés a kábítószer-használat csökkenésével és a szövődmények arányával jár. 10 Kulcsfontosságú az alkoholelvonással járó beteg elégtelen vagy túlzott kezelésének megakadályozása, valamint a szakember diagnózisát és helytelen kezelését kiváltó gyakorlat értékelése. Az elvonási kockázat korai felismerésének rutinszerű gyakorlatnak kell lennie az alkoholfogyasztási rendellenességekkel rendelkező beteg gondozásakor, aki a sürgősségi szolgálatoknak nyújt be jelentést. A jelenlegi megvonási epizód súlyosságának megjóslásához meg kell határozni a túlzott alkoholfogyasztást és a súlyos elvonási epizódokat.
Az első lépésnek tartalmaznia kell a teljes kórtörténet és a fizikai vizsgálat elvégzését. Az alkoholfogyasztással kapcsolatos részletes információk összegyűjtésén túl a kórtörténetnek tartalmaznia kell az utolsó ital elfogyasztása óta eltelt idő, valamint a megvonással járó TD vagy rohamok előzményeinek adatait. Fizikai vizsgálatra és kiegészítő vizsgálatokra van szükség más súlyos betegségek, például Wernicke encephalopathia, májbetegség, elektrolit rendellenességek és fejsérülés jelenlétének meghatározásához is, mivel ezek a szövődmények növelik a morbiditás és a mortalitás valószínűségét. Ezután a megvonás súlyosságát strukturált skála, például a CIWA-Ar segítségével kell értékelni. Az enyhe megvonással rendelkező betegeknél minimális farmakológiai kezelésre, nem farmakológiai terápiás támogatásra és folyamatos értékelésre lehet szükség. A mérsékelt elvonással rendelkezők számára előnyös lehet egy kevésbé intenzív farmakoterápiás kezelés (pl. Tünetek által kiváltott kezelés) és folyamatos értékelés.
Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében TD vagy görcsrohamok szerepelnek, súlyos megvonásuk és orvosi társbetegségeik vannak, gyógyszeres kezelésre és gondos értékelésre van szükség. A gyógyszeres kezelés és az értékelés intenzitása változó lesz, de a legtöbb TD-ben szenvedő betegnek a tünetek súlyossága alapján telítő dózisra és a dózis emelésére lesz szükség. 6,7,9,10,12,22,23,49 Egyesek nem reagálnak megfelelően a benzodiazepinek telítő dózisára, további gyógyszerekre lesz szükségük, és jobban ellátják őket az intenzív osztályon. 10,12,23,49,73,90,91 Ezenkívül mindazoknak, akik absztinensek, vitamin-kiegészítőkre, valamint megfelelő orvosi, ápolói és támogató ellátásra lesz szükségük.
Az 1. táblázat tartalmazza a megvonással rendelkező betegek kezelésének alapvető összetevőit. Csak szakképzett és hozzáértő kapcsolattartó pszichiáterek, akik betartják a szabványosított protokollokat, biztosíthatják, hogy az alkoholelvonó betegek megfelelő kezelést kapjanak. A megvonási kezelés befejeztével az összekötő pszichiáternek biztosítania kell, hogy a betegek zökkenőmentesen térjenek át az akut kezelésről a hosszú távú kezelésre, amelyet a speciális szerhasználati rendellenességek szolgáltatásainál alkalmaznak. 2,25,98 Az alkohollal összefüggő problémákkal küzdő betegek nagyobb valószínűséggel motiválódnak a hosszú távú kezelés folytatására az elvonási epizódot közvetlenül követő időszakban.
A rövid beavatkozási programok ebben az időszakban történő alkalmazása növelheti a motivációt és megkönnyítheti a jövőben az absztinenciát, amelyet ezért be kell építeni a megvonástól szenvedő betegek kezelési protokolljaiba. 2.29 Végül az összekötő pszichiáternek biztosítania kell, hogy a terápiás folyamat biztonságos és humánus módon zajlik, és megőrzi a páciens méltóságát alkohol-elvonással.