Javier Azъa-Romeo, Carmen Yus, Jorge Alfaro

Kóros anatómiai szolgálat. Miguel Servet Egyetemi Kórház. Saragossa.

A Whipple-kór (WD) egy ritka szisztémás betegség, amely elsősorban a gyomor-bél traktust érinti, amelyet egy nemrégiben termesztett baktérium, a Tropheryma whippelii fertőzése okoz. A szövettani vizsgálat a WD diagnosztizálásának standard módszere, amelynek fő jellemzője a vékonybél lamina propriáiban intracelluláris zárványokkal rendelkező, pozitív PAS-os makrofágok jelenléte.

Leírjuk egy olyan 44 éves nő esetét, aki súlyos hasmenéssel jelentkezett, anélkül, hogy bélrendszeren kívüli megnyilvánulások lennének, ami megnehezítette a diagnózist, amelyet véglegesen elértek a többszörös endoszkópos biopsziák szövettani vizsgálata után.

Hasonlóképpen áttekintjük a legújabb epidemiológiai és patogén elméleteket.

Kulcsszavak: Whipple-kór, duodenum, makrofágok, Tropheryma whippelii.

A WHORPLE BETEGSÉGE KORLÁTOZOTT A VÉRE.
ESETJELENTÉS ÉS IRODALOM ÁTTEKINTÉSE

A Whipple-kór (WD) egy ritka szisztémás betegség, amely hajlamos a gyomor-bél traktus érintettségére, és a közelmúltban tenyésztett Tropheryma whippelii nevű baktérium fertőzésének köszönhető. A szövettani vizsgálat a WD diagnosztizálásának standard módszere, jellegzetes jellemzője az intracelluláris zárványokkal rendelkező makrofágok jelenléte, amelyek a periódusos sav-Schiff festéssel reagálnak a vékonybél lamina propriájában.

Egy olyan 44 éves nő esetéről számolunk be, akinek intenzív hasmenése volt, szisztémás megnyilvánulások nélkül, megnehezítve a diagnózist, amelyet végérvényesen elért több endoszkópos minta szövettani vizsgálata.

Áttekinti a közelmúlt epidemiológiai és patogén elméleteit.

Kulcsszavak: Whipple-betegség, duodenum, makrofágok, Tropheryma whippelii.

A Whipple-kór (WD) krónikus, szisztémás betegség, amely előszeretettel alkalmazza az emésztőrendszert, különösen a vékonybelet, amelyet 1907-ben írt le először George H. Whipple (1), aki "bél lipodisztrófiának" nevezte. Eredete egy nemrégiben felfedezett baktérium, a Tropheryma whippellii (TW) fertőzésében rejlik, amelyet 2000-ig nem sikerült sikeresen tenyészteni (2). Az epidemiológiai lánc nincs teljesen tisztázva, bár jelenleg spekulálnak, hogy ez környezeti kórokozó.

Bemutatunk egy WD esetet egy 44 éves, kizárólag emésztési tünetekkel járó nőnél, szisztémás tünetek nélkül, ami a szervezet patogenezisének és epidemiológiájának ismeretében a közelmúltban elért fejlődéssel arra ösztönzött minket, hogy végezzük el ezt a vizsgálatot .

Egy 44 éves nő, akinek hasmenéses szindrómája 4-5 vizes széklet/nap volt, 2000 júliusában, kísérő tünetek nélkül. A széklet száma a következő két hónapban napi 8-12/napra nő, nagy súlycsökkenéssel együtt. 2000 októberében alacsonyabb emésztőrendszeri vérzés miatt felvételt igényelt regionális kórházába. A gyanús gyulladásos bélbetegség (IBD) diagnózisával felmentették, bár a kolonoszkópia és a kóros jelentés nem meggyőző.

2001 márciusában ismét felvették hematochezia miatt, kolonoszkópián megfigyelve a sigmoidtól a keresztirányú vastagbélig terjedő, nagy méretű és diffúz határú, elszigetelt fekélyeket, normál nyálkahártyával tarkítva. A biopsziákat enyhén aktív IBD-ként jelentik, amelyek fekélyes vastagbélgyulladásra utalnak. A fibrogasztroszkópia markáns eróziós bulboduodenitist mutat ki, érintkezéskor vérzéssel.

Elkezdték a kezelést, amely nem eredményezett jelentős javulást, ezért 2001 áprilisában kórházunkba utalták, ahol új átutazáson, valamint többszörös biopsziával végzett gasztroszkópián és kolonoszkópián esett át.

Tranzit: dermeszthető izzó, ödémás, a duodenum 1. és 2. részének megvastagodásával. A duodenum 3. részéből származó redők normál mintázatának elvesztése, amely mikroszerű szemcsés mintázatot mutat, a kontraszt kopása, feldarabolódása és töredezettsége az egész vékonybélben, beleértve a terminális ileumot is.

Gasztroszkópia: a duodenumban gyenge redőkkel rendelkező fehéres nyálkahártya figyelhető meg, repedezett, nem utal Crohn- vagy Celiac-betegségre.

Kolonoszkópia: a vastagbélben nincs nyálkahártya elváltozás. Az ileum terminál nyirok érintettségére utaló képekkel.

Optikai mikroszkópia (OM): a nyombél nyálkahártyájának lamina propriáját tömegesen elfoglalják és kitágítják a tiszta citoplazmával, mikrovakuoláttal és basuphillal rendelkező habos makrofágok. A nyálkahártyában és a submucosában tiszta terek bizonyulnak, zsíros vakuolák megjelenésével, valamint a villák kiszélesedésével és ellaposodásával (1. ábra).


1. ábra. Endoszkópos duodenális biopszia, amely a vakuolizált makrofágok által masszívan beszűrődő lamina propriát mutatja. Hematoxilin-eozin festés. Eredeti nagyítás x10.

Hisztokémia: PAS festéskor bőséges vöröses makrofágok figyelhetők meg, amelyek rezisztensek a diasztáz általi emésztésre (2. ábra).


2. ábra. Intenzíven PAS pozitív makrofágok. PAS (Periodic acid-Schiff) festés, eredeti nagyítás x40.

A Mycobacteria nemzetség bacillusainak kimutatására szolgáló Ziehl-Neelsen teszt negatív volt.

Elektronmikroszkópia: extracelluláris és intracelluláris baktériumokat egyaránt detektálnak, utóbbiak teljesen konzerválódtak, vagy a degeneráció különböző fokúak voltak a fagosomákon belül. Ezek a mikroorganizmusok egyenletes méretű (0,2–2 µm) bacilláknak felelnek meg, amelyeket három differenciált lapból álló külső membrán borít (3. ábra).


3. ábra. Extracelluláris bacillusok trilamináris membrán jelenlétében. Oszmium-tetraoxid festés. Eredeti nagyítás x 100 000.

A Whipple-kór végleges diagnosztizálásával az antibiotikum-kezelést naponta kétszer, 160 mg/800 mg trimetoprim/szulfametoxazollal kezdték szájon át, jelentősen javítva állapotát.

George Whipple (1) 1907-ben egy új entitást írt le, amelyet a bélnyálkahártya és a mesenterialis ganglionok zsírlerakódása jellemez. Jelenleg ismert, hogy a WD (3) egy nagyon ritka, krónikus fertőző betegség, amely előnyösen befolyásolja a gyomor-bél traktust és különösen a vékonybelet. 30-40 év között dominál a férfiaknál (87%), foglalkozási kockázati tényezők nélkül.

A filogenetikai elemzés (4) a 16SrDNS szekvencia bakteriális primerek széles spektrumával történő amplifikálásával kimutatta, hogy a baktérium az Actinomyces családba tartozik, és a 16SrRNS kibővített szekvenciájának felhasználása után a mikroorganizmust a Cellulomonas nemzetség és egy ritka aktinomyces csoport B csoport peptidoglikánnal.

A baktériumok tenyésztésére tett kísérletek sikertelenek vagy más laboratóriumok nem reprodukálhatók. A 2000. évben (2) tenyészetet értek el 65 napos inkubálás után, amely PCR-rel bizonyította, hogy TW.

Mivel a legfontosabb megnyilvánulás az emésztőrendszer, feltételezzük, hogy az orális út a fertőzés útja lenne. Úgy tűnik, hogy a baktériumok átjutnak a hámsejteken a lumenből, keresztezik a bazális membránt és elősegítik a makrofág reakciót. Az "in vivo" baktériumok könnyebben megtalálhatók a gazdasejten kívül (5), ami azt jelzi, hogy ez extracelluláris kórokozó, talán maga a laminátum mikrokörnyezete a kulcs a megfelelő tenyészet megszerzéséhez.

Klinikailag (6) az első tünetek ízületek, általában migrációs és szimmetrikus polyarthralgia formájában, ízületi gyulladás nélkül, és a reumás ízületi gyulladással ellentétben nincsenek ízületi deformitások. 13% -ban a megjelenés intenzív hasmenés formájában (több mint 8 széklet/nap) folyékony, bűzös székletet mutat. A klinikai tünetek közé tartozik a láz, a hipotenzió, a hiperpigmentáció és a perifériás lymphadenopathia; az emésztési tünetek a felszívódási zavarokból erednek, az esetek 100% -ában fogyás figyelhető meg, ritkábban a fájdalmas kitágult has.

A neurológiai és a szívbetegség viszonylag gyakori.

Általában a klinikai kép polimorf, nagyszámú extradigesztív tünettel jár, amelyek gyakorlatilag minden esetben kísérik a malabszorpciós szindrómát.

Ami a legszembetűnőbb betegünknél, az extradigesztív tünetek teljes hiánya, ami nagymértékben hátráltatja a klinikai megítélést és késlelteti a végleges diagnózist.

A kiegészítő vizsgálatokban gyakran enyhe vérszegénységet találnak enyhe leukocitózissal, amelyek közül a legnyilvánvalóbb a steatorrhoea (az esetek 93% -a) a kóros D-xilóz teszttel (3).

A diagnózist elsősorban a klinikán és a radiológián gyanítják, a leghatékonyabb módszer a fibrogasztroszkópia többszörös biopsziák felvételével és azok későbbi szövettani vizsgálatával.

A béltranzit a bélredők markánsabb megvastagodását mutatja a duodenum és a jejunum szintjén. Gasztroendoszkópiával megvastagodott redők láthatók, amelyeket tipikusan összefolyó, sárgás szemcsék borítanak, amelyek között vöröses-vérző traktusok jelennek meg, "hajszőnyeg" megjelenést konfigurálva (6)

A mikroszkópos leletek tipikusak (7), amelyek egy átlátszó, mikrovakuolátos és bazuphilikus citoplazmával rendelkező habos makrofágok által tömegesen elfoglalt lamina propriát figyelnek meg, amelyek kiterjesztik, sőt megváltoztathatják a villás szerkezetet, ami bizonyos fokú villous atrófiát okoz. A mesenterialis csomópontok gyakran mutatnak építészeti torzulásokat, fibrózis, szarkoid granulomák és PAS-pozitív makrofágok. A nyálkahártya és a nyirokcsomó változását gyakran vakuolok és zsírtartalmú terek kísérik, ami nyilvánvalóan a nyirokerek elzáródása miatt másodlagos extravazációnak köszönhető.

A fagocitált baktériumoknak megfelelő pas-pozitív anyag ellenáll a diasztáznak, és nem fest lipidekkel vagy nyálkahártya-anyagokkal.

Az elektronmikroszkópia nagy segítséget jelent, bár nem elengedhetetlen, mivel intracellulárisan és extracellulárisan is megmutatja a felelős bacilusokat, egyenletes méretet mutatva, kivételes trilamináris membránnal borítva, gram-pozitív baktériumokban, és hogy egyes tanulmányok szerint a vendégeknek megfelelőek (5).

A szövettani differenciáldiagnózisban csak az intracelluláris Mycobacterium avium (MAI) által okozott fertőzést kell figyelembe vennünk, ezért a lamina propriában lévő makrofágok jelenlétében a Ziehl-Neelsen technikát kell elvégezni, amely pozitív a MAI szempontjából és negatív WD. Mint a mi esetünkben történt. A masszív MAI fertőzést "Pseudo-Whipple betegségnek" nevezték, de a makrofágok teljesen másképp néznek ki, még O.M. esetén is, sűrűbb, eozinofil citoplazmát mutatnak be, és nem annyira vakuolizáltak. Másrészt az affektálás mértéke sokkal foltosabb.

A legújabb publikációk (8) leírják a TW DNS jelenlétét önkéntesek mintáiban, WD tünetei nélkül, arra a feltételezésre építve, hogy ez a normális gyomor-bél traktus komenzációja, ennek ellenére a különböző intézmények több sorozata (9) nem talált a bakteriális DNS bizonyítéka egészséges biopsziákban egészséges alanyokon. Sokat írtak a Tropheryma valódi víztározójáról, mint lehetőség a természetes környezetre (környezetre), valójában a legutóbbi, hulladékkezelő telepeken végzett vizsgálatokban (10) az ember számára patogén mikroorganizmus-telepek felkutatására. hogy 38-ból 25 pozitív volt TW-re.

Következtetésként elmondható, hogy a Whipple-kór az emésztőrendszerre hajlamosító multiszisztémás krónikus fertőzés, amelyet az Actninomyces nemhez tartozó baktérium, a Tropheryma whippeli okoz, és amelyet nagyon nehéz termeszteni, és amelynek diagnózisát jelenleg eszközökkel érik el. az emésztőrendszer soros biopsziáinak szövettani vizsgálata. Az optikai mikroszkópia elegendő a diagnózishoz, de hasznosak lehetnek olyan technikák, mint a baktérium DNS detektálása PCR-rel és ultrastrukturális vizsgálat.

Whipple GH. Egy eddig le nem írt betegség, amelyet anatómiailag zsír- és zsírsav-lerakódások jellemeznek a bél és a mesenterialis nyirokszövetekben. A Johns Hopkins Kórház Értesítője, 1907; 18, 382-91

Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enea M, Lepidi H, Roux V, Piette JC, Vandenesch F, Vital-Durand D, Marrie TJ. A Whipple-kór bacillusának termesztése. N Engl J Med 2000. március 2.; 342 (9): 620-5.

Ruiz Montes F, Puig Ganau T, Rene Espinet JM, Rubio Caballero M. Whipple-kór: a spanyol irodalom áttekintése, összehasonlítás a nemzetközi szakirodalommal és egy új eset bemutatása. Rev Esp Enferm Apar Dig 1988 dec .; 74 (6): 679-85.

Wilson KH, Blitchington R, Frothingham R, Wilson JAP. A Whipple-kórral összefüggő baktérium filogenitása. Lancet 1991; 338: 474-5

Chears WC, Ashworth CT. A bélnyálkahártya elektronmikroszkópos vizsgálata Whipple-kórban: a lézióban kapszulázott bacilliformos testek bemutatása. Gasztroenterológia 1961; 41, 129-38.

Encinas Sotillos A, Cano Lopez JM, Cano Jimenez A, Muro Gonzalez J. Whipple-kór Rev Esp Enferm Apar Dig 1988 május; 73 (5 Pt 1): 521-6.

Maiwald M, Relman D. Whipple-kór és Tropheryma whippelii: A titkok lassan kiderültek. Clin Infect Dis 2001. február 1 .; 32 (3): 457-63.

Dutly F, Hinrikson HP, Seidel T, Morgenegg S, Altwegg M, Bauerfeind P. Tropheryma whippelii DNS a Whipple-kór nélküli betegek nyálában. Fertőzés 2000 július-augusztus; 28 (4): 219-22.

Maiwald M, von Herbay A, Persing DH, Mitchell PP, Abdelmalek MF, Thorvilson JN, Fredricks DN, Relman DA. A Tropheryma whippelii DNS ritka a betegek bélnyálkahártyájában, Whipple-betegség egyéb bizonyítéka nélkül. Ann Intern Med 2001. január 16.; 134 (2): 115-9.

Maiwald M, Schuhmacher F, Ditton HJ, von Herbay A. A Whipple-kór baktérium (Tropheryma whippelii) környezeti előfordulása. Appl Environ Microbiol 1998 február; 64 (2): 760-2.

manifesztációjú