Dr. Julia Alegría B (1), M. Paz González M (1), Marcela Galleguillos C (4), Carolina Whittle P (2), Carmen Franco S (3).

Absztrakt: A hasi és kismedencei aktinomyceseket "a klinikai gyakorlat egyik legnagyobb utánzójának" nevezték. Az aktinomikózis krónikus gennyes fertőzés egy gram-pozitív, nem spóraképző, anaerob baktérium miatt. Az élőlények a szájüregben, a gyomor-bél traktusban és a nemi szervekben őshonosak, az oportunisztikus fertőzés akkor fordul elő, amikor a nyálkahártya gátja megszakad, és ez többszörös tályog kialakulásához, fisztulához vagy tömeges elváltozáshoz vezet. Az Actinomycesnek a klinikai megnyilvánulásnak három fő formája van: cervicofacialis, mellkasi és hasi. Bemutatjuk a hasi-kismedencei aktinomycosis esetét.

Kulcsszavak: Actinomyces, kismedencei aktinomycosis, kismedencei gyulladásos folyamat (PIP), kismedencei tályog.

Összegzés: Az Actinomyces fertőzést a klinikai gyakorlatban "a nagy mimikának" nevezik. Az aktinomikózis krónikus gennyes fertőzés a gram-pozitív, anaerob, nem spórás csírák miatt. Rendszerint a száj, a gyomor-bél és a nemi szervek nyálkahártyáját lakja. Az oportunisztikus fertőzések akkor fordulnak elő, amikor a nyálkahártya gátai megszakadnak, így tályogok, sipolyok vagy tömegek képződnek. Az aktinomikózisnak három fő klinikai megjelenése van: cervicofacialis, thoracalis és abdominopelvicus. Abdomino-kismedencei aktinomyces esetet mutatunk be.

Kulcsszavak: Kismedencei tályog, aktinomikózis, kismedencei aktinomikózis, kismedencei gyulladásos betegség (PIP).

Klinikai eset

58 éves nőbeteg, akinek 33 éve anamnézisében méhen belüli eszköz (IUD) volt a felhasználó, és közben nem végeztek cserét. 13 éves korában vakbélmentesen eltávolították.

Konzultált a csípőfossa és a hypogastrium egy hónapos evolúciójú, öltéstípusú fájdalmaival kapcsolatban: időszakos hematuria, dysuria, gyakorisága és körülbelül 5 kg súlycsökkenés ebben az időszakban. Kiemelte a vizeletinkontinencia múltbeli történetét is.

A fizikális vizsgálat során tapintható tömeg volt a hypogastriumban és a jobb iliacus fossa-ban, 5x6 cm-rel indurált és gyengéd.

A vizsgálatok között hasi echotomográfiát végeztek, amely szabálytalan határokkal rendelkező daganatot mutatott, amely nem alkot testet a hólyaggal, gyulladásos jelei vannak a körülötte lévő zsírban, és jellemzői megfelelnek egy tályogolt folyamatnak (1. ábra).

Kismedencei CT-vizsgálatot is végeztek, ahol egy supravesicalis tömeget figyeltek meg jobbra, kb. 5 x 3 cm-re lateralizálva, a peritoneális zsírszövet és a szomszédos hólyagfal beszivárgásának jeleivel (2. ábra). A hólyagdaganat diagnózisát felvetették. Átértékelve tervezték, hogy finom tűvel diagnosztikai szúrást végezzenek, ultrahang vezérlésével.

A biopszia eredménye pozitív volt a kismedencei aktinomycosis esetében (3. ábra). 14 napon keresztül orvosilag 18 millió U/nap penicillin-nátriummal kezelték, kielégítően haladt.

Az aktinomikózis egy lassan progresszív, krónikus bakteriális betegség, amelyet nem sporulált, anaerob, gram-pozitív baktériumok okoznak, amelyek rendesen kolonizálják a szájat, a vastagbelet és a hüvelyt. Jellemzően a cervico-arc, mellkasi és hasi régiókat érinti (2).

Az aktnomycosis elváltozások gennyes gócok, sűrű fibrózis veszi körül őket. A klasszikus jellemzők közé tartozik a folyamatos struktúrák kiterjesztése a természetes anatómiai határok átlépésével, valamint a fisztulák és a kanyargós utak kialakulása. Gyakran tévednek neoplazmával

A betegség klinikai megnyilvánulásai megszámlálhatatlanok, diagnózisa továbbra is kihívást jelent.

Etiológiai szerek: A leggyakoribb kórokozó a Gram-pozitív baktériumok, az Actinomyces israelii. Ritkábban más törzseket, például Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri izolálnak. Jelenleg a bizonyítékok alátámasztják azt az elképzelést, hogy az aktinomikotikus fertőzések többsége polimikrobiális. Bár nehéz megítélni ezen további izolátumok hozzájárulását az aktinomikózis patogeneziséhez, a terápiás rend megtervezésekor tanácsos őket potenciális kopathogénnek tekinteni (1,6).

Járványtan: A fertőzés minden életkorban előfordulhat, azonban a legnagyobb gyakorisága középkorúaknál fordul elő, és a 10 évesnél fiatalabb és 60 évesnél idősebb betegek esetében ritkák az esetek. Általában az életkor 40 és 45 év között mozog, és a betegek kevesebb mint 20% -a 60 év feletti.

A globális aktinomikózis esetében a sorozat túlsúlyt mutatott a férfi nemben, ezt a gyengébb szájhigiénia és a férfiaknál tapasztalható nagyobb száj traumák adták, bár azt tapasztalták, hogy csak 45% -uknál van előidéző ​​tényező (1, kettő).

A hasi aktinomycosis esetében a nők (65%) és átlagosan 53 éves korban vannak túlsúlyban. A betegek 80% -ának hajlamosító tényezői lennének az aktinomycosisra.

Kóros anatómia: A klasszikus betegséget sűrű fibrotikus elváltozás jellemzi, amely összefüggően és lassan tágul és keresztezi a szöveti síkokat. Általában az elváltozások egyetlen vagy többszörös daganatként jelennek meg. Az elváltozás érésével központilag megpuhul és elvezet. A tömeg rostos falait "fából" írják le, és elporzás hiányában tévesen neoplazmának tekintik. Az extenzív fibrózis, amely az aktinomikózis egyik fő pontja, minimális lehet, különösen tüdő- és központi idegrendszeri elváltozások esetén.

Az evolúció során a fisztulák kialakulása a bőr, a szervek vagy a szomszédos csontok felé gyakori, az elváltozás helyétől függően. Ezek spontán bezáródhatnak. A bőrnek kékesvörös árnyalata lehet. Lehet hematogén terjedés, és esetenként fulmináns klinikai lefolyása lehet (7).

Hasi betegség

Ez az Actinomyces által okozott elváltozások 25% -át teszi ki. Általában az iliocecalis és rectosigmoid régióban helyezkedik el. A csíra gyulladásos folyamat során (vakbélgyulladás, divertikulitisz stb.) Vagy perforációban hatol be a bélfalba. Az IUD-val összefüggő aktinomikózis hasi terjedése a női nemi szervekből a hasi betegség elismert eredetévé vált. Egyéb lehetséges belépési portok, bár ritkák, a hematogén kiterjedés és a mellkasból terjednek (1,3).

A peritonealis folyadék áramlásának következményeként vagy közvetlen kiterjesztéssel gyakorlatilag bármely hasi szerv vagy peritonealis tér bevonható önmagában vagy egészében, függetlenül a fertőzés kezdeti helyétől. Talán a hasi aktinomikózis jelenti a legnagyobb kihívást a diagnózis szempontjából, mivel szinte soha nem veszik figyelembe, mielőtt a patológus megállapítja (1).

A kapcsolódó tünetek általában nem túl specifikusak, mint például láz, általános állapot romlása, súlycsökkenés, a béltranzit megváltozása, hasi fájdalom vagy tömegérzet, amely a leggyakoribb tünet. A fizikális vizsgálat során általában kemény, gyengéd tömegként nyilvánul meg, amely az alapszövethez tapad, és tévesen daganatnak tekinthető. A fisztulák a hasfal vagy a perianalis régió felé vezető vízelvezetéssel fejlődhetnek (1).

A vakbélgyulladás, különösen a perforációval együtt, a leggyakoribb hajlamosító esemény, amely az esetek 65% -ában társul hasi aktinomikózissal. Ennek eredményeként a hasi betegség leggyakoribb elsődleges helye a jobb oldali csípőborda, a jobb oldali hasi fertőzés pedig gyakoribb, mint a bal oldalon.

A diverticulitis vagy a transzverzális vagy sigmoid vastagbél perforációja általában a bal oldali betegséghez kapcsolódik, és az esetek 7,3% -át képviseli, meglehetősen alacsony százalékot figyelembe véve annak előfordulását. A gyomornyálkahártya integritásának elvesztése a peptikus fekély vagy a gasztrektómia következtében általában subdiaphragmatikus fertőzést okoz, és ez az esetek 4,4% -ában jár együtt.

A perirectalis vagy perianalis betegséget a medencefertőzés kiterjedése, vagy ritkábban a távoli helyeken fellépő betegségek okozhatják. Az elsődleges betegség a nyálkahártya károsodásából vagy az anális fertőzésekből származik. Gyakori megállapítás az egyszerű vagy többszörös perianalis tályog és a fistula kialakulása. Tömegek alakulhatnak ki a fenéken, a comb hátsó részén, a herezacskóban vagy az inguinalis régióban.

F1a, b ábra. Echotomográfia, amely a cecum és a hólyag teteje között a jobb iliac fossa folyadékgyűjtését mutatja (nyilak).


actinomices
2. ábra a, b. CT-vizsgálat azt a szilárd sűrűségű tömeget mutatja, amely a húgyhólyag falával testet alkot, regionális gyulladásos változásokkal.

3. ábra a, b, c. Szövettani minta. a: Panorámás kilátás. HE/4X. b: Actinomyces telepek és gyulladásos váladék. HE/10X. c: Nagyobb nagyítással Actinomyces kolónia figyelhető meg. HE/40X.

A májfertőzés a hasi aktinomikózis eseteinek 5% -ának felel meg. A tágulás összefüggő hasi fókuszból történő kiterjesztéssel vagy hematogén módon hasi vagy extrabdominális gócokból következik be. A disszeminált aktinomikózisban gyakori a máj érintettsége. A máj aktinomikózisának nagyon ritka előfordulása vagy következménye van, ezek: cholangitis, portális véna elzáródása/trombózis, kolesztázis és a mellkas kiterjesztése.

Az urogenitális útvonal minden szintjét megfertőzheti aktinomikózis. A vese érintettsége hematogén terjedésből vagy a medence, a peritoneum vagy a mellkas közvetlen kiterjesztéséből származhat. Általában a betegség pyelonephritisként, perinefritikus tályogként vagy tumorként jelentkezik. Hematuria és pyuria gyakran jelen van, és az aktinomycesek könnyen kimutathatók a vizeletkultúrában.

Az ureterelzáródás a hasi formából, de különösen a kismedencei fertőzésből eredő összefüggő kiterjedés következménye, amely hidronephrosishoz és veseelégtelenséghez vezethet.

Mivel nagyobb a kismedencei megbetegedések előfordulása, ez a húgyúti fertőzés legvalószínűbb helye. A hólyag, a suprapubus tömegének vagy a vesicocolicus, vesicouterin vagy vesicocutan fistulák beszivárgása vagy összenyomódása általában a kismedencei fertőzés másodlagos kompromisszumának eredménye, vagy alkalmanként a végbél kiterjesztése révén. Előfordulhat prosztata és here is (4).

Kismedencei betegség

A hasi aktinomycosis helyi kiterjesztésének következménye lehet, azonban a legfontosabb belépési pont a méhből való emelkedés, és bármilyen típusú IUD jelenlétéhez kapcsolódik.

A fertőzés kockázata egyenesen arányos az IUD használatának idejével. A kismedencei aktinomikózis általában az IUD eltávolítása után hetekkel-hónapokkal jelentkezik, ezért fontos figyelembe venni a betegség idejét megelőző alkalmazás idejét, hogy figyelembe vegyék annak lehetséges diagnózisát. Bár az IUD használatával összefüggő aktinomycosis pontos kockázatát nem számszerűsítették, úgy tűnik, hogy magasabb.

A klinikai kép általában lázként, súlycsökkenésként, hasi fájdalomként és a menstruációs ciklus megváltozásaként nyilvánul meg. Az IUD-hoz kapcsolódó kismedencei aktinomikózis első formája az endometriózis. Az egyoldalú vagy kétoldali kismedencei tömeg vagy a tubo-petefészek tályog jelenti a betegség következő szakaszát. A diagnózis általában késik. Általában a betegség az uretereket, a hólyagot vagy mindkettőt magában foglalja, amely hidouretert vagy hidronephrosist eredményez. Gyakori az is, hogy a végbél érintett. A hasfal meghosszabbítása fistuláris traktusok kialakulásához vezethet, a vékony- vagy vastagbélbe történő behatolás pedig bélelzáródást okozhat. Ritka az akut peritonitis, a disszeminált peritonealis elváltozások, a kismedencei csont érintettsége, a mellkas meghosszabbítása vagy a hematogén terjedés (4).

Actinomyces és IUD használat

Az Actinomyces és az IUD közötti összefüggés kétféle megfigyelésen alapul. Először is, az aktinomyces fajok gyakran megtalálhatók az IUD-t használó, általában tünetmentes nők Pap-kenetén. A gyarmatosítás gyakorisága az IUD telepítésének idejével exponenciálisan növekszik, különösen 4 év után. Másodszor, egyes tanulmányok szerint az invazív kismedencei aktinomycosis szinte kizárólag IUD-ban szenvedő nőknél fordul elő.

Az Actinomyces kolonizációt invazív aktinomycosis követheti, és a betegben jelentős ideig fennállhat, mielőtt ez kialakulna. Ez azt sugallja, hogy az Actinomyces önmagában nem invazív mikroorganizmus, sokkal inkább arra van szükségük, hogy olyan közegre legyen szükségük, amely megkönnyíti a szövetekhez való hozzáférést, például trauma vagy kismedencei gyulladás.

Elméletileg az Actinomyces kolonizációt soha nem követheti invazív fertőzés, és ez a forma csak a fogékony nők egy részénél fordul elő korán.

Az egyik kérdés, melyben vita merül fel, az, hogy az endocervix vagy az endometrium minta vétele aktinomyces vagy actinomyces-szerű organizmusok keresésére segíthet-e az IUD-hoz kapcsolódó kismedencei aktinomycosis megelőzésében. Különböző módszereket alkalmaztak, például Papanicolau-t, immunfluoreszcenciát vagy tenyésztést. Az eredmények ellentmondásosak, és a diagnosztikai módszerek nem voltak kellően érzékenyek vagy specifikusak. Ezek a tanulmányok azonban megállapították, hogy: 1) IUD jelenlétében az aktinomyces organizmusok prevalenciája és valószínűleg száma növekszik, 2) a prevalencia nagyobb azoknál a nőknél, akik 2 vagy több évig használják az IUD-t, ami valószínűleg idő és 3) minden típusú IUD érintett (4).

Bár nem bizonyított, a méhnyálkahártya károsodása és az IUD használatával előállított aktinomikózis szerek által okozott endometrium kolonizáció fokozott előfordulása valószínűleg szükséges tényező e betegség kialakulásához. Az IUD kiterjedt használata és a kismedencei aktinomycosis kis száma azt sugallja, hogy a kockázatok alacsonyabbnak tűnnek, azonban a fertőzés következményei fontosak. Ezért indokolt eltávolítani az IUD-ot, ha az olyan tünetek, mint a fájdalom, a kóros vérzés vagy a hüvelyváladék nem tulajdoníthatók más kórokozóknak, függetlenül az aktinomyces kimutatásától.

Diagnózis

Az aktinomikózis diagnózisát, különösen ha rosszindulatú daganatokkal tévesztik össze, ritkán veszik figyelembe. Ezért a klinikus számára az a kihívás, hogy a legkevésbé invazív módon közelítse meg. Bár a diagnózist fontolgatják, a megerősítés megszerzéséhez megfelelő mintát kell végezni és a klinikai modelleket manipulálni.

Az optimális mikrobiológiai eredmény legfontosabb lépése az antimikrobiális terápia elkerülése a minta megszerzése előtt. Az aktinomikózis-kórokozók rendkívül érzékenyek a legkülönbözőbb gyógyszerekre, és még egyetlen dózis is megzavarhatja izolációjukat.

Finom tűszívást vagy biopsziát vagy képvezérelt aspirációt vagy biopsziát alkalmaznak sikeresen a klinikai diagnosztikai anyagok megszerzéséhez. A transzbronchiális biopsziák kevésbé jártak sikerrel a mellkasi aktinomycosis diagnosztikai anyagának biztosításában. Néha műtétre lehet szükség (1,4,6).

Az aktinomikózis legkényelmesebb diagnosztikai módszere a kéngranulátum bemutatása gennyben vagy egy műtéti minta szövettani metszeteiben. A szemcsék olyan mikroorganizmusok konglomerátumát képviselik, amelyek csak in vivo képződnek. A szövetek hematoxilin-eozin festése elegendő annak bemutatásához, de egy speciális foltra (Gram, ezüst) van szükség annak igazolására, hogy elágazó baktériumokból állnak, és nem gombákból.

A hasi és kismedencei tályogok vizsgálata során a CT a választott technika. Általánosságban a radiológiai jellemzők szilárd, beszűrődő tömegekből állnak, amelyeken belül kis sűrűségű területek találhatók. Bár ezek a megállapítások nem specifikusak, a CT lehetővé teszi a tályogok pontos lokalizálását, és megkönnyítheti a szúrási technikák alkalmazását diagnosztikai és terápiás célokra.

Kezelés

A penicillin felfedezése és alkalmazása az aktinomikózis kezelésében jelentősen megváltoztatta a betegség lefolyását. Nagy dózisokkal és hosszabb ideig kell kezelni (1,6).

Bibliográfia

1. Dayan K, Neufeld D, Zissin R, Bernheim J, Paran H, SchwartzI és mtsai. A vastagbél Actinomycocis: szokatlan bemutatások és műtéti kezelésük. Eur J Surg 1996; 162, 657-60. [Linkek]

2. Shung-Haur Y, Amnna Fen-yau L, Jen-Kou L. Kolonoszkópia hasi aktinomycesekben. Emésztőrendszeri endoszkópia 2000; 51 (2): 236-238 [Hivatkozások]

3. Bakhtawar I, Schaefer R, Salian N, Wang-tű aspiráció hasznossága az aktinomikózis diagnózisában. Mellkas 2001; 119. cikk (6) bekezdése. [Linkek]

4. Nasu K, Matsumoto H, Yoshimatsu J, Miyakawa I, A kismedencei aktinomikózis okozta húgycső- és sigmoid obstrukció egy méhen belüli fogamzásgátló eszköz felhasználójában. Ginecol Obstet Invest 2002; 54 (4): 228-31. [Linkek]

5. Hilfiker ML, disszeminált aktinomikózis vese daganatként metatázisokkal J Peddiatr Surg 2001; 36: 1577-1578. [Linkek]

6. Schuster G. Orális fertőzés bakteriális és protozoális fertőzések. Észak-Amerika fertőző betegség klinikái 1999; 13. (14) bekezdése. [Linkek]

7. Robbins A betegség patológiai alapjai, 6. kiadás, 1999. Sauders Company. Philadelpia. [Linkek]

1. San Juan de Dios Kórház radiológiai szolgálata. Orvosi Kar Occidente. Chilei Egyetem.
2. Ökotomográfiai szolgáltatás. Képosztály. Santiagói német klinika.
3. Kóros anatómiai szolgálat. San Juan de Dios Kórház.
4. Háziorvos

Alegría J. és mtsai. A kismedencei aktinomyces fertőzés áttekintése: Klinikai eset bemutatása. Rev Chil Radiol 2003; 9: 196-200.
Levelezés: Dra. Carolina Whittle C.
Ökotomográfiai szolgáltatás. Santiagói német klinika. Vitacura 5951. 2. emelet.
[email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Holley tábornok # 2363-A, Of. 404, Providencia
ZPI-KÓD 7510032
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2378 9739

Fax: (56-2) 2231 9103


[email protected]