Meghatározás: A felső végtagok vénás trombotikus szindrómái, amelyeket katéterek, daganatok vagy hiperkoagulálható állapot jelenléte okoz

vénusz

Vénás katéter beültetése

A vénás hozzáférések egyre fontosabbá váltak a mindennapi sebészeti és orvosi gyakorlatban, a szilikonizált gumikatéterek elhelyezésével, amely meghatározta a mércét. Ezek az erőforrások biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak a legkülönbözőbb klinikai helyzetekben. Kezdetben a teljes parenterális táplálkozás beadására használták, ma kemoterápia és antibiotikus terápia, valamint folyadékok és vérkészítmények beadására használják. Fájdalomcsillapítók alkalmazásában és vérminták gyűjtésében is használják őket, főleg hosszú távú gyengítő betegségben szenvedő betegeknél.

A katétereken keresztüli központi vénás hozzáférés (*) alkalmazásával az ezen eszközök használatához kapcsolódó mélyvénás trombózis gyakorisága jelentősen megnőtt, és ez a technika felelős a felső végtagok mélyvénás trombózisának 60% -áért.

Ezt a problémát fel kell gyanítani mellkasi fájdalom, duzzanat vagy fájdalom jelenlétében a végtagban, a katéter felé oldalirányban, kollaterális vénás hálózat kialakulásában, lázban vagy a mellkas röntgenének rendellenes változásaiban.

A diagnózist megerősítik vénás echo szonográfiai vizsgálatok színes Doppler rendszerrel és venográfia. Színes Doppler-rendszerrel rendelkező vénás echo szonográfiát és venográfiákat alkalmazó prospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a központi vénás katéterekhez kapcsolódó tünetmentes DVT gyakorisága 13,8–36% -ra, hemodialízisre alkalmas katéterek esetén pedig akár 50-re nő százra. A legmagasabb trombózis gyakorisága akkor figyelhető meg, amikor a bal oldali subclavia véna a hozzáférési hely (20–23%), a legalacsonyabb a jobb belső jugularis vénának megfelelő (10%). A trombózis kockázata nagymértékben megnő, ha a katéter hegye az inominális vénában marad, és nem a felső cava-ban vagy a jobb pitvarban.

A kezelés katéter eltávolításból, antikoagulációból áll standard heparinnal vagy kis molekulatömegű heparinokkal, valamint orális antikoagulációból áll warfarinnal. Néhány nagyon jól kiválasztott esetben trombolitikumokat, például streptokinázt, urokvunázot és 7t-PA-t alkalmaztak, elkerülve ezzel a katéter eltávolításának szükségességét, még a vena cava superior szindróma esetén is. Néhány, elsősorban szilárd daganattal rendelkező rákbetegben, ahol kemoterápiára központi vénás katétereket helyeznek el, alacsony dózisú warfarinnal vagy kis molekulatömegű heparinokkal végzett profilaktikus antikoaguláció ajánlott.

A felső végtag rákhoz kapcsolódó másodlagos mélyvénás trombózisa

A felső végtag vénás trombózisának összes esetének 30% -át képezik. Trousseau 1865-ben, a franciaországi Párizsban, a Hotel-Dieu-ban elsőként javasolta a rák és a hiperkoagulabilitási jelenségek lehetséges összefüggését, amikor gyomorrákos és mélyvénás trombózisban szenvedő beteget tanulmányozott. 1858-ban Virchow leírta a mélyvénás trombózis kockázatának klasszikus triádját: vénás stasis, vaszkuláris traumák és hiperkoagulálhatóság. Gyakran a rákos betegek ilyen vagy olyan módon gyűlnek össze, mindezen jellemzők.

Úgy gondolják, hogy az etiopatogén tényezők a vérlemezkék aktiválása a tumorsejtek által, a prokoagulánsok termelése makrofágok és aktivált monociták által, a prokoagulánsok közvetlen termelése a tumorsejtek által, olyan mechanikai tényezők, mint az endotheliális károsodás, a vénás áramlás elzáródása és a daganat elzáródása.

Egyes kemoterápiás szerek, mint például a nitrozokarbamid, a ciszplatin és a bleomicin, trombogén hatásúak lehetnek a C és S fehérje szintjének csökkentésével. A kemoterápiában gyakran alkalmazott kortikoszteroidok is mutatják ezeket a tulajdonságokat.

A rákhoz kapcsolódó felső végtagok mélyvénás trombózisával kapcsolatos publikált tanulmányokban megfigyelhető, hogy az esetek 12,5% -a kapcsolódik egyes daganatokhoz, amelyek 80% -ában bronchogén carcinoma, emlő- és lymphoma, a fennmaradó részekben pedig 20% vastagbél-, prosztata-, petefészek- és policitémia vera rákja, bár a felső végtagok mélyvénás trombózisával társult gyomor-, nyelőcső- és hererákról különálló jelentések vannak.

A mélyvénás trombózisban vagy tüdő-tromboembóliában szenvedő betegek klasszikus kezelése a heparin-warfarin antikoaguláció volt. Nagyon jól kiválasztott esetekben manapság fibrinolitikus szereken alapuló trombolitikus kezelés ajánlott, például streptokináz, urokináz és szöveti plazminogén aktivátor.

Az antikoaguláns terápia mellékhatásai a magas vérzés (akár 50%), amelyek súlyosak, sőt végzetesek is lehetnek. A terápiás kudarc magas százalékáról is beszámoltak, amely antikoaguláció ellenére is visszatérő trombózisban vagy embóliában nyilvánul meg. Ezekben az esetekben Greenfield szűrő beültetése ajánlható.

A hiperkoagulálhatóság vagy a trombofília állapota

Hiperkoagulálható vagy trombofil állapotok felelősek a felső végtag mélyvénás trombózisának 8% -áért. Örökletesnek vagy megszerzettnek minősülnek

  • A legfontosabb öröklődő állapotok: antithrombin III, protein C és S hiány, rezisztencia az aktivált protein C-vel szemben, plazminogén rendellenességek, plazminogén aktivátor hiány, diszbrinogenémia, XII faktor hiány és a vérlemezkék reaktivitásának rendellenességei. 45 évesnél fiatalabb betegeknél kell gyanakodni, főleg személyi vagy családi anamnézisükben tromboembóliás jelenségekkel
  • A leggyakoribb az alultápláltság, a nephroticus szindróma, a rák, a kemoterápia, a terhesség, az orális fogamzásgátlók, az antifoszfolipid antitestek, a mieloproliferatív betegségek, a heparin által kiváltott trombocitopénia és a hyperviscosity szindrómák (policitémia, sarlósejtes vérszegénység). A trauma, a nagy műtét és a mozdulatlanság szintén hajlamosít a hiperkoagulálható állapotra.

A kezelés minden esetben antikoaguláció warfarinnal, és a második esetben az alapbetegség vagy állapot kontrollja. Az örökletes thrombophilia egész életen át tartó antikoaguláns kezelést igényelhet.

Egyéb helyzetek

Bár ritkábban, a felső végtagok vénás trombózisáról számoltak be kokainfogyasztás, petefészek-stimuláció és disszeminált citomegalovírusos fertőzések esetén AIDS-es betegeknél.

A monográfia felülvizsgált 2012. november 4-én. IQB szerkesztő csoport.