2014-szám: 2

Általános vizsgálat

Ramírez Mejía Juan Carlos Fidalgo Ana Maria Cortes Salazar Laura Johanna

endometrium hiperplázia

Összegzés

Az endometrium hiperplázia gyanúja lehet a méhnyálkahártya vonalának megvastagodása a transvaginalis kismedencei ultrahangon, és figyelembe kell venni azokat a peri vagy posztmenopauzás betegeknél, akiknek kórtörténetében abnormális méhvérzés volt; 1 azonban a megerősítő diagnózis szövettani. komplex, atipia citológiai jelenlétével vagy anélkül.

Az endometrium hiperplázia gyanúja lehet a méhnyálkahártya vonalának megvastagodása a transvaginalis kismedencei ultrahangon, és figyelembe kell venni azokat a peri vagy posztmenopauzás betegeknél, akiknek kórtörténetében abnormális méhvérzés volt; 1 azonban a megerősítő diagnózis szövettani. komplex, atipia citológiai jelenlétével vagy anélkül. Az atypia szövettani jelenléte az endometrium carcinoma kockázatának tízszeresét eredményezi az atypia jelenléte nélküli egyszerű vagy komplex hiperpláziához képest, ahol a rák progressziója 1,6% .3 Progesztinekkel végzett hormonkezelés esetén az atypia nélküli hyperplasia 90% -a spontán visszatér.

Bevezetés

Osztályozás

Az endometrium hiperpláziájának minden formája bizonyos morfológiai jellemzőket mutat (1. táblázat). Ez általában egy diffúz rendellenesség, amely az egész méhnyálkahártyát magában foglalja, de fokális is lehet.

1994 előtt nem volt szabványosított terminológia vagy osztályozási rendszer az endometrium hiperpláziájához, az elváltozásokat általában enyhe, közepes vagy súlyos szubjektív szövettani értékelés alapján írták le. 1994-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) osztályozási rendszert dolgozott ki a morfológiai jellemzők és a klinikai kimenetel közötti összefüggés megkísérlése érdekében.7 Ez a besorolás egy kis retrospektív tanulmányon alapult, amelyet 1985-ben Kurman és mtsai végeztek. Ahol az atypia korrelált az endometrium rák kockázatának növekedése.8 Az 1994-es osztályozás az endometrium hiperpláziáit négy kategóriába sorolja a mirigyek komplexitása és a citológiai atypia alapján; Ezek a következők: egyszerű hiperplázia atypia nélkül, egyszerű hyperplasia atypia mellett, komplex hyperplasia atypia nélkül és komplex hyperplasia atypia mellett.

Az egyszerű vagy összetett formákat építészeti átalakítások különböztetik meg, amelyekre jellemző a mirigyek összetettsége, a mirigyek zsúfoltsága és a mirigyeket egymástól elválasztó sztróma mennyisége; Az endometrium carcinoma progressziójának kockázata szorosan összefügg főként a citológiai atypia miatt; a mitotikus aktivitás és a sejtek rétegződése nincs összefüggésben a betegség progressziójával.

Egyszerű hiperplázia atypia nélkül

Jellemzője az egyszerű mirigyszerkezetek jelenléte, amelyek csövesek és/vagy cisztásak lehetnek, minimális mirigytömeggel, a mirigyek közötti bőséges stromával és szabálytalan mirigyágakkal, redőkkel. A sejtek nagyon hasonlítanak a proliferatív méhnyálkahártya sejtjeihez, bár kissé nagyobbak, sima ovális, egyenletes kromatinnal és kis magokkal, változó mitotikus aktivitás jelenlétében. A rák kialakulásának kockázata 0,7 és 1,5% között van, a progresszió átlagos ideje 10 év7 (1. ábra).

Egyszerű hiperplázia atipiával

Ugyanazokat a mirigyjellemzőket mutatja be, mint az atipia nélküli egyszerű hiperplázia, de a mag szintjén ezek a magok polaritásvesztéssel és szabálytalan alakúakkal vannak rétegezve. Kromatinvastagodás, diffúz eozinofíliával rendelkező citoplazma, kiemelkedő sejtmagok és változó mitotikus aktivitás figyelhető meg. Mindezek a változások jellemzik a citológiai atípiát. Az endometrium carcinoma progressziójának kockázata 8%, a progresszió átlagos ideje négy év7 (2. ábra).

Komplex hiperplázia atypia nélkül

Jellemzője egy fontos mirigy túlzsúfoltság, amelynek következtében a mirigyek elrendeződnek az úgynevezett „back to back” mintának, a mirigyek között kevés a stroma, a stroma mirigy aránya 2: 1 és a mirigy összetett szerkezete, invaginációk és redők jelenléte. Az endometrium rák kialakulásának kockázata 3% átlagosan 10 év alatt7 (3. ábra).

Komplex hiperplázia atypiával

Az endometrium carcinoma prekurzorának tekintik, mind a mirigy mintázatának, mind az atypia változását mutatja be citológiai szinten. Négy év átlagos időtartama alatt a rákos megbetegedés kockázata 29% 7,9 (4. ábra).

Az irodalomban sok vita folyik az WHO 1994-es osztályozásáról, mivel úgy vélik, hogy nem felel meg az osztályozási rendszerhez szükséges kritériumoknak. A morfológiai osztályozási rendszereknek olyan kritériumokat kell meghatározniuk, amelyek könnyen értékelhetők, reprodukálhatók és klinikai jelentőségűek. Az 1994-es osztályozás szövettani jellemzői leíró jellegűek, inkább kvalitatívak, mint kvantitatívak, és szubjektív értelmezéssel abszolútak, ami megfigyelők közötti és intra megfigyelések közötti eltérésekhez, valamint a patológusok gyenge reprodukálhatóságához vezet, ezért úgy vélik, hogy ez az osztályozási rendszer bizonyos korlátozások.

A fentiekre tekintettel alternatív rendszert javasoltak genetikai, molekuláris és morfometriai jellemzők alapján. Az elváltozásokat endometrium hyperplasia, endometrium intraepithelialis neoplasia (EIN) és rák kategóriákba sorolja; Ennek a besorolásnak az az előnye, hogy jobban reprodukálható és nagymértékben előrejelzi a klinikai eredményt. A NIE besorolásnak nevezett rendszert úgy fejlesztették ki, hogy beépítették az atípusos endometrium hiperplázia szövettani metszeteinek képi számítógépes elemzéséből származó morfometriai kritériumokat és azok összefüggését a klinikai eredményekkel. Ez eredetileg azt jelenti, hogy a patológusnak ki kell zárnia az endometrium hiperpláziáját szimuláló állapotokat, például a rendezetlen proliferációt, a szekréciós endometriumot és a jóindulatú polipokat, valamint az invazív endometrium carcinomát, és meg kell erősíteni, hogy a minta hiperplázia, endometrium vagy endometrium lehet-e. intraepithelialis neoplasia.

A patológus megméri az elváltozás maximális átmérőjét: ha kevesebb, mint 1 mm, akkor azt az endometrium hiperpláziájába sorolják, amelynek alacsony a rákos megbetegedés kockázata. Ha a mérete meghaladja az 1 mm-t, a területet el kell határolni, és morfológiai Dscore-t kell alkalmazni. A morfológiai Dscore építészeti és citológiai jellemzőkön alapul, amelyek magukban foglalják a sztromális térfogat százalékát, a külső felületet és a mag rövid tengelyének szórását. A 0-nál kisebb Dscore-pontszám a rákos megbetegedés magas kockázatával jár, 19% -ról 38% -ra, és a léziót endometrium intraepithelialis neoplaziaként határozzák meg; az 1-nél nagyobb pontszám alacsony kockázatú elváltozásokhoz kapcsolódik, amelyek rákos megbetegedése 0–0,6%, és jóindulatú elváltozásnak tekinthető; és a 0 és 1 közötti pontszám bizonytalan eredmény, és a rák kialakulásának kockázata körülbelül 5% 7,10 (3. táblázat).

Tanulmányok szerint ez az osztályozási rendszer jobban reprodukálható a patológusok körében az 1994-es WHO-besoroláshoz képest. Nagyon szoros összefüggésben van a klinikai kimenetellel, magasabb specifitással, érzékenységgel, pozitív prediktív értékkel és negatív prediktív értékkel rendelkezik az 1994-es osztályozási rendszerhez képest; azonban még nem alkalmazható a napi klinikai gyakorlatra7,10 (4. táblázat).

Két másik osztályozási rendszert dokumentál az irodalom: az európai osztályozási rendszert és a módosított WHO osztályozást; ezeket azonban még nem vitatták széles körben7 (5. táblázat).

Kezelés Jelenleg az endometrium hiperpláziájának kezelése két csoportra osztható: orvosi és sebészeti.7 Annak meghatározásához, hogy e két kezelési lehetőség közül melyiket kínálhatjuk pácienseinknek, figyelembe kell vennünk az életkort, a malignitás lehetőségét a típus alapján. a hiperplázia, az orvosi kísérő betegségek és a termékenységi vágy.

Nem műtéti kezelés Az orvosi kezelési lehetőségek között találunk hormonális kezelést és endometrium ablációt.8 Ezt az utolsó technikát alkalmazták rákos premalignus endometrium elváltozások esetén, ideális termékenység iránti vágy nélküli betegeknél, akiknél a hormonális kezelés kudarcot vallott vagy akik ott vannak valamilyen típusú ellenjavallat erre.8 Azonban atipiás hiperpláziában szenvedő betegek számára nem ajánlott kezelés; további vizsgálatokra van szükség a rutinmenedzsment ajánlásához.

A termékenységre vágyó betegeknél a hormonális kezelés a választás; az egyszerű és a komplex hiperplázia egyaránt jól reagál a hormonális kezelésre. Ebben a csoportban a progesztineket vizsgálták leginkább. 8 Ezeknek a gyógyszereknek az a fő hatása, hogy ellensúlyozzák az ösztrogének mitogén hatását; 8 különböző klinikai vizsgálatokban azonban más mechanizmusokról is beszámoltak: 7 apoptózis indukciója a neoplasztikában az endometrium mirigyei, valamint a progesztin receptorok aktiválása, ami decidualizációt indukál az endometrium stromában; Ezenkívül gátolja a jelátviteli utakat, megakadályozva a neoplasztikus sejtekké történő átalakulást és ezzel a rákká válást.

A progesztogén megválasztása változatos (6. táblázat), 8, valamint a kezelés időtartama, mivel a progesztin-terápia az indulás után akár 10 hétig is hatással van az endometrium sejtjeire. Ezért a válasz értékelése előtt minimum 3-6 hónapos kezelésre van szükség.

Különböző szerzők eredményei azt mutatják, hogy atypia nélküli hiperpláziában a regressziós arány meghaladja a 90% -ot, a kiújulás aránya 10% .8 Atypia jelenlétében a regressziós arány 50 és 80% között változik; Ebben a csoportban az elváltozások a betegek több mint 50% -ánál szoktak fennmaradni.8 Ideális esetben az endometrium hyperplasia hormonkezelését endometrium biopsziával kell követni a regresszió megerősítése vagy a kiújulás kizárása érdekében.

Az orális progesztineket rossz tolerálhatósággal és különféle káros hatásokkal társították, amelyek korlátozhatják hatékonyságukat; Ezért 1970 óta kifejlesztették a levonorgesztrelt felszabadító méhen belüli rendszert (LNG-IUS) .11,12 Az LNG-IUS egy T alakú eszköz, amely 52 mg levonorgesztrelt tartalmaz, amely körülbelül 20 mcgr/nap sebességgel szabadul fel. és öt év elteltével fokozatosan csökken ennek az értéknek a felére.13,14 Noha az LNG-IUS-t fogamzásgátló eszközként fejlesztették ki, manapság széles körben használják rendellenes méhvérzés esetén és endometrium protektorként hormonterápiás nőknél., a Cochrane szisztémás áttekintése azt mutatta, hogy az LNG-IUS biztonságos és hatékony módszer az atometia nélküli endometrium hiperplázia kezelésére14, és hogy randomizáltabb vizsgálatokra van szükség annak alkalmazásához atipiás endometrium hyperplasia esetén, például egy biztonságosabb és költséghatékonyabb alternatíva méheltávolításra.

Az endometrium hyperplasia egyéb kezelési lehetőségei a következők: GnRH analógok és aromatáz inhibitorok.

Sebészeti irányítás

Az atipiás endometrium hiperpláziában szenvedő betegek kezelésének célja a méhnyálkahártya-rák kialakulásának megakadályozása postmenopausás nőknél, akiknél a hormonális kezelés paritása vagy rezisztenciája kielégítő, amiről akár 30% -ot is beszámoltak, és akik a végleges diagnózisra pályáznak kezelés.

Az atypiás hyperplasia standard kezelési módja továbbra is a méheltávolítás és a kétoldalú salpingo-oophorectomia; Ez utóbbi növelheti a morbiditást és a halálozást az 50 év alatti nőknél, ugyanakkor a kockázatokat ki kell egyensúlyozni a további műtét szükségességével, ha karcinómát diagnosztizálnak.15 A műtét során fellépő limfadenectomia túlkezelésnek minősül, ami növeli a műtéti kockázatot.

A laparoszkópia az előnyben részesített megközelítési technika, mivel kevesebb kórházi tartózkodás, jobb fájdalomkontroll és kevesebb posztoperatív szövődmény társul a hasi útvonalhoz képest.8 A méh korrelációja ellenjavallt malignus gyanú esetén.

Az intraoperatív fagyasztott biopszia 16 szerepét illetően nagyon kevés adat támasztja alá ezt, azonban 42% -os érzékenységgel és 97% -os specificitással rendelkezik a carcinoma végleges kóros diagnózisához.16 Ezért nem ismert. Rutinszerűen ajánlott ebben a betegcsoportban.

Következtetések

Az endometrium hiperpláziája olyan állapot, amelyet a stroma-mirigy kapcsolat növekedése jellemez; 7 ennek oka általában a túlzott, egymással szembeni ösztrogén stimuláció, amely az endometrium szövetének szaporodását eredményezi. 14 atipiás hyperplasia esetén a hysterectomia marad a választott kezelés, de azokban az esetekben, amikor nincs atypia, a progesztinekkel végzett kezelés és a 3–6 havonta történő követés továbbra is kiváló kezelési alternatíva.