Ez az ülés a Táplálkozási Bizottság kezdeményezése, az Oktatási Bizottság közreműködésével

cikkek

NEJM 2015. május 29.

Bevezetés:

A táplálkozási terápia elengedhetetlen eleme a kritikus betegek kezelésében.

A kalóriatartalmak elérésének fontosságát azzal a feltevéssel javasolták, hogy enyhítik az alultápláltságot és a fehérje katabolizmust. Ennek ellenére még mindig nem ismert a kritikus állapotú betegek megfelelő kalóriatartalma.

Munkahipotézis:

A mérsékelt kalóriabevonással rendelkező étrend, a megfelelő fehérjebevitel fenntartása mellett, a szokásos kalóriabevitelhez képest csökkenti a kritikus felnőtt betegek 90 napos mortalitását.

Tervezés:

Multicentrikus, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat.

Szaúd-Arábiából és Kanadából 7 központ vett részt 2009 novembere és 2014 szeptembere között.

Felvételi kritériumok: 18-80 éves betegek, akik az intenzív osztályon (ICU) kerültek kórházba, és akik az első 48 órában kezdték el az enterális táplálkozást, miután beléptek az osztályba, és várhatóan 72 órát meghaladó kórházi ápolás várható.

Kizárási kritériumok: (az alábbiak bármelyike)

  • Agyhalál
  • A várható halálozás már meglévő állapota hat hónapnál> 50%
  • Szívmegállás utáni beteg
  • Teljes parenterális táplálékkal rendelkező beteg
  • Terhesség
  • Májtranszplantáció alatt álló beteg
  • Égés
  • Nagy dózisú vazopresszorok (norepinefrin> 0,4 ​​mg/kg/perc, epinefrin> 0,4 ​​g/kg/perc, dopamin> 20 g/kg/perc, fenilefrin> 300 g/perc, vazopresszin> 0, 04 egység/perc) fogadása vagy ezen dózisok 50% -a két vagy több vazopresszort kapott betegeknél).

Közbelépés:

A betegeket két csoportba soroltuk: "permisszív hyponutrition" és "standard étrend" betegek.

A beadásra kiválasztott táplálkozási stratégia nem volt vak, mivel a táplálkozási terápiát az egyéni toleranciához és a gyomorhulladék mennyiségéhez kellett igazítani.

A kalória számítását a következőképpen hajtottuk végre:

Szellőztetett betegek: BMI 30: Ireton Jones Equation 1992

A betegek spontán lélegeznek: BMI> 30: Ireton Jones egyenlet 1992

A "megengedő alultápláltsággal" rendelkező betegek esetében az elérendő kalóriatartalom az elméleti cél 40-60% -a, a "szokásos étrenddel" rendelkező betegek esetében pedig 70-100% volt.

A fehérjeszükségletet mindkét csoport esetében 1,2 -1,5 g/kg/nap értékkel számoltuk.

Annak biztosítása érdekében, hogy az "alultáplált" csoport által kapott fehérje- és vízbevitel egyenlő legyen azzal, amelyik a "szokásos étrendet" kapta, fehérje-kiegészítést és vizet, vagy 4 óránként 2 ml/kg sóoldatot adtak hozzá, kivéve, ha a csapat az orvos másként jelzi.

Az alkalmazandó enterális képlet kiválasztása az egyes résztvevő központok orvosi csapatának döntése volt.

Minden központ saját inzulinizációs protokollját használta.

Minden beteg naponta multivitamint kapott.

A betegeket 14 napig, vagy az ICU-tól való kiürítésig, a szájon át történő bevitel kezdetéig, a halálig vagy az enterális táplálkozásig követték nyomon palliatív célokra.

Jelezték a napi szinten elérendő kalóriatartalmat. Ha az adott napon nem azt kapták, amit jeleztek, a kalóriakülönbséget másnap kompenzálták. A napi beérkezett kalória kiszámításához figyelembe vették a propofol, a szőlőcukor és a parenterális táplálkozásból származó kalóriabevitelt.

Eredmény

Az elsődleges végpont a 90 napos halálozás volt minden okból.

A másodlagos eredmények a következők voltak: ICU-halálozás, kórházi halálozás, halálozás 180 nap után, SOFA-pontszám.

A harmadlagos betegek körébe tartoztak: ventillációs segítség nélküli napok, intenzív kezelés nélküli napok, kórházi tartózkodás napjai, hipoglikémia, hypokalemia, hypomagnesemia, hypophosphatemia, transzfúziók, fertőzések az ICU-ban (az egyes koordinátorok tudományos publikációk alapján regisztrálták), ételintolerancia (hányás, hasi puffadás) vagy a megnövekedett gyomortérfogat több mint 200 ml) és hasmenés.

Eredmények

Összesen 894 beteget vizsgáltak, hasonló demográfiai, fiziológiai és táplálkozási jellemzőkkel. A felvett betegek 96,8% -a mechanikus lélegeztetési segítséget kapott (MRA).

A beavatkozási időszak alatt az "alultáplált" csoport lényegesen kevesebb kalóriát kapott a "szokásos étrenddel" rendelkező csoporthoz képest (835 ± 297 kcal vs 1299 ± 467 kcal)

A fehérjebevitel és az alkalmazott enterális formula típusa nem különbözött szignifikánsan a két csoport között (57 ± 24 vs 59 ± 25).

A beavatkozás időtartama mindkét csoport esetében 9 ± 4,5 nap volt.

Az "alultáplált" csoportnak alacsonyabb volt a glükózszintje, kevesebb volt az inzulinigénye és kevesebb a folyadékegyensúlya.

Az elsődleges eredményt tekintve nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban 90 napnál (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

Szintén nem volt szignifikáns különbség az ICU-ban, a kórházi mortalitásban, a 28 napos vagy 180 napos mortalitásban.

A harmadlagos végpontokat illetően nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoportban.

A post-hoc elemzés azt mutatta, hogy a vesepótló terápiák előfordulása ritkábban fordult elő a permisszív hiponutríciós csoportban (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

A különböző alcsoportok között semmiféle különbség nem volt: műtéti betegek vs. nem sebészi; cukorbeteg vs nem cukorbeteg betegek; 18-nál kevesebb APACHE II-es betegek vs. nagyobb, mint 18; Szeptikus vagy súlyos fej traumás betegek vs. ezen diagnózisok nélküli betegek; betegek vazopresszorok alapdózisával vs. vazopresszorok nélkül).

Következtetés

A kritikus állapotú felnőtt betegek alultáplálásának és a megfelelő fehérjebevitel fenntartásának stratégiája nem volt alacsonyabb mortalitással, mint a szokásos kalóriatáplálást kapott betegeknél.

Kommentár

Jelen munka megpróbálja feltárni a kritikus állapotú betegek táplálkozási terápiájának egyik legnagyobb ismeretlenségét, vagyis azt, hogy mi az a kalóriatartalom, amely jobb klinikai eredményekhez kapcsolódik.

Az orvosi szakirodalom kimutatta, hogy a rosszabb eredmények miatt kritikus állapotú betegeknél kerülni kell a hiperalimentációt 1-2, de ezzel szemben az utóbbi években egyes tanulmányok szerint a hipokalorikus étrend használata előnyös lenne.

Krishnan 3 2003-as kohorszvizsgálatában arra a következtetésre jutott, hogy a 18 kcal/kg/nap hipokalorikus étrend, amely az Amerikai Mellkas Orvosok Főiskolája (AACP) által javasolt ajánlások 33–65% -át teszi ki, előnyösebbnek tűnik, mint a magasabb kalóriabevitel. 65%, amelyek magasabb mortalitással és morbiditással társultak.

Arabi 2010-ben 4 Javasoljuk, hogy egy 500 betegből álló kohortos vizsgálatban meghatározzák, hogy a kalóriabevitel függetlenül befolyásolta-e a kritikus betegek halálozását és morbiditását. Az eredmények hasonlóak voltak, mint Krishnan. A kalóriacél elérése szignifikánsan összefüggésben állt a kórházi halálozás megnövekedésével, az intenzív osztályon történő fertőzésekkel, a mechanikus lélegeztetés időtartamával, valamint a kórházi és az intenzív osztályon töltött idő megnövekedésével.

Meg kell jegyezni, hogy a kiválasztott tervezési típus mindkét tanulmány gyengesége, mivel nem rendelkeztek összehasonlító csoportokkal a jobb módszertani minőség eléréséhez. A későbbiekben ugyanez a szerző fejleszti a jelen tanulmányt.

Az „EDEN” randomizált klinikai vizsgálat, amelyet Rice végzett 5. megállapította, hogy akut tüdőkárosodásban szenvedő betegeknél az alultápláltság a szokásos enterális táplálkozáshoz képest nem csökkentette a mechanikus lélegeztetési napokat, a 60 napos mortalitást vagy a fertőző szövődményeket, de kevesebb gyomor-bélrendszeri komplikációval vagy intoleranciával járt. Fontos gyengeség, amelyet ebben a tanulmányban utóbbira hivatkoznak, hogy az alkalmazott étkezési stratégia nem volt vak, ezért az ápolónők tudták, hogy ki kapja a szokásos kalóriabevitelt, és ennek során torzító hatású lehet a gyomor-bélrendszeri események összegyűjtése. utolsó csoport.

A jelen tanulmány erőssége az EDEN-től eltérően a nyomon követés napja és az enterális táplálkozás előrehaladásához használt protokoll, mivel az EDEN-vizsgálatnak csak 6 napos volt a nyomon követése, és nagyon gyors étel-előrehaladási protokollt alkalmaztak annak a csoportnak, amelyik a szokásos kalóriabevitelt kapta. Ezenkívül ez utóbbi nem tartalmazza a korábbi alultápláltsággal rendelkező betegeket, ezért ugyanaz a szerző kíváncsi arra, hogy mi történne ezekkel a betegekkel az adott időszak után, vagy ha korábban alultápláltak lennének?

Az Arabi által ebben a cikkben említett erősségek közül a kiválasztott terv mellett kiemelkedik a megfelelő fehérjebevitel fenntartásának fontossága még az alultáplált csoportban is, hogy elkerüljük a katabolikus betegek fehérje-redukciójával járó esetleges zavaró hatást.

A korábban elvégzett vizsgálatokban az alultáplált csoport is kevesebb fehérjebevitelt kapott, és ez a tény nem kevesebb, főleg hiperkatabolikus betegeknél, például UTI-betegeknél.

Ez a tény arra késztet bennünket, hogy elmélkedjünk azon, hogy a klinikai gyakorlatból mi sokszor kénytelen választani: a kalóriabevitel vagy a fehérjebevitel elérése érdekében? Mivel a fehérjeszükséglet arányosan nagyobb, mint a kritikus állapotú betegek energiaigénye, nehéz ezeket az ajánlásokat csak standard enterális formulákkal lefedni, így le kell mondani a beadandó fehérje mennyiségét, túllépni a kiszámított kalóriabevitelt vagy hozzáadni fehérje bolusokat .

Ebben az összefüggésben úgy tűnik, hogy a jelen vizsgálat szerint a fehérjék fedését kell prioritásként kezelni, mivel önmagában a kalóriacsökkentés mellett a fő eredmények nem mutatnak jelentős különbségeket. Emiatt fontos megerősíteni a hiperprotein tápszerek használatát vagy a fehérje modulok hozzáadását, hogy garantálják a megfelelő ellátást az intenzív osztályon szenvedő betegeknél.

Végül és a felvetett viták ellenére meg kell jegyezni, hogy a fő társadalmak iránymutatásaikkal továbbra is közvetett kalorimetria hiányában egyszerűsített képletek használatát javasolják a kritikus betegek kalóriaigényének kiszámításához. Azt javasolják, hogy biztosítsanak napi 25 kcal/kg aktuális súlyt, amely alacsonyabb lehet a szellőztetett páciensnél, vagy magasabb a páciensnél mechanikus lélegeztetés nélkül, 20-30 kcal/kg aktuális tömeg/nap értékekkel. 6, 7, 8 .

Kétségtelen, hogy további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megváltoztathassák a mindennapi klinikai gyakorlatban eddig alkalmazott táplálkozási ajánlásokat.

Licia Julia Rodriguez Bugueiro

Szakma: Táplálkozási engedély
Országos - tartományi nyilvántartás: 4027–242
Jelenlegi munkakör: Az El Cruce Kórház táplálkozási szolgálatának vezetője, Dr. Néstor Carlos Kirchner, magas komplexitású hálózat, Buenos Aires.
Táplálkozási szakértő. AANEP 2013
A táplálkozási szakemberek területének igazgatója, AANEP 2014-2015
A munkacsoport tagja: Táplálkozási támogatás a kritikus betegben. AANEP
A publikált tudományos cikkek fő szerzője és társszerzője:
Az orális táplálék-kiegészítők betartása klinikai-műtéti patológiában szenvedő betegeknél. Nutr Hosp. 2015; 31 (3) 1376-1380.
Aktív táplálkozási politika a kórházi táplálkozási támogatás megvalósításában; megfigyelési vizsgálat eredményei. Nutr Hosp. 2014; 30 (2): 447-452.
Társszerző a 9.6 Táplálkozási támogatás tüdőbetegségben szenvedő kritikus betegeknél, az Argentin Intenzív Társaság XIII. Szakaszának Táplálkozás és anyagcseréje című könyvének 5. kiadásában.
E-mail: [email protected]

Engedélyes Anabel Villagra

Szakma: a táplálkozásban
Országos - tartományi nyilvántartás: 5861 - 1706
Jelenlegi munkahely: Haladó táplálkozási szakember, az El Cruce Kórház állandó személyzetének vezetője. Dr. Néstor Carlos Kirchner, High Complexity Network, Argentína.
Az enterális és parenterális táplálkozási támogatás, a cukorbetegség, az antropometria állandó képzése I.S.A.K. 1. és 2. szint.
A megjelent művek fő szerzője és társszerzője:
Rodríguez Bugueiro J, Lacquaniti N, Merkel MC, Villagra A. „Aktív táplálkozási politika a kórházi táplálkozási támogatás megvalósításában; megfigyelési tanulmány eredményei ”. Hosp. 2014: 30 (2): 447-452.
Villagra A, Merkel MC, Rodríguez Bugueiro J, Lacquaniti N, Remoli R. „Orális étrend-kiegészítők betartása kórházi betegeknél klinikai-sebészeti patológiában”. Hosp. 2015; 31 (3): 1376-1380.
Kapcsolattartó telefonszámok: (011) 1549382959 - (011) 42005380
E-mail: [email protected]

Oktatási Bizottság kommentárja

A táplálkozási szakemberek bizottságának tanulmányához fűzött absztrakt és megjegyzések is nagyon helytállóak. Kétségtelenül fontos munka, de, amint Rodríguez és Villagra ügyvédek kijelentették, nem oldja meg a kritikus betegek kalóriatartásának vitatott kérdését.

Véleményünk szerint a tanulmánynak vannak néhány módszertani gyengesége, amint azt a diplomások is kifejezték. Érdemes megjegyezni azt a tényt, hogy a betegek kalóriafogyasztását két különböző képlettel becsülték meg, és nem mérték meg, ami miatt a következtetések kevésbé érvényesek. Egy pont a mellett szól, hogy érdekelt a megfelelő fehérjebevitel.

Másrészt a változatos testtömeg-indexű betegeket ugyanúgy elemzik; elhízott és nem elhízott, eltérő metabolikus magatartással. Továbbá a szerzők nem számolnak be a betegek súlyáról, ezért nehéz megbecsülni a testsúly kilogrammonkénti hozzájárulást, ami fontos tény ennek az elemzésnek.

A fentiektől függetlenül fontos, hogy a klinikus összehasonlítsa a protokollban megállapítottakat a szokásos betegkezelésével. Ebből a szempontból a kalóriatartalom átlagos 1000 kcal/nap vagy ennél valamivel kevesebb, nem nagyon különbözik attól, amit az intenzív terápiás egységek enterális táplálkozásának első kilenc napján érnek el, tekintve, hogy a kórházi kezelés 1. napja általában koplalás, amelyet a 2. napon a kevés kalóriát, majd a hozzájárulás fokozatosan növekszik, amíg el nem éri a ± 20-30 Cal/kg-ot, a beteg állapotától függően.

Végül a standard csoportba tartozó betegek átlagosan csak 1299 kcal/napot kaptak. Ez magasabb, mint amit a beavatkozott csoport kapott (átlagosan 835 kcal/nap), de valószínűleg meglehetősen szerény hozzájárulás is, amelyet lehetetlen megbecsülni, mivel a betegek súlyát nem számolják.