Regresszió a Helicobacter pylori felszámolásakor: Esettanulmány
Oscar Gutiérrez, Orlando Ricaurte, Martha Cecilia Rosas
Oscar Gutiérrez, orvos. Egyetemi docens. Belgyógyászati Klinika, Orlando Ricaurte, MD. Tanársegéd. Martha Cecilia Rosas, a Patológiai Osztály igazgatója, MD. A gasztroenterológia rezidens IV. San Juan de Dios kórház, Kolumbiai Nemzeti Egyetem, Bogota, DC.
Összegzés
A Ménétrier-kór a hiperplasztikus foveoláris gasztropátia csoportjába tartozik, amelynek etiológiáját nem sikerült egyértelműen megállapítani.
Bemutatjuk a Ménétrier-kór klinikai, paraklinikai és szövettani kritériumaival rendelkező beteg esetét, aki a Helicobacter pylori felszámolási kezelés után valamennyi paraméter javulását mutatta, ami arra utal, hogy ez is része lehet a baktérium által okozott gyomorelváltozások spektrumának.
Összegzés
A Ménétrier-kór a hiperplasztikus gasztropátiák csoportjába tartozik, amelyek etiológiáját nem sikerült egyértelműen megállapítani.
Leírunk egy beteget, akinek klinikai, paraklinikai és szövettani kritériumai vannak a Ménétrier-kórban, a H.pylori-felszámolási terápia után az összes paraméter javulásával. Ez a megállapítás arra utal, hogy ez az állapot a gyomorfertőzés újabb megnyilvánulása lehet. Rev Col Gastroenterol 2000; 15: 107-110.
Bevezetés
A hiperplasztikus gasztropátiák (GH) a klinikopatológiai entitások csoportja, amelynek jellemzője a redők megvastagodása. Ez a megvastagodás másodlagos lehet a diffúz foveoláris hiperplázia vagy az oxyntikus mirigy hiperplázia szempontjából.
Az első csoportot foveoláris típusnak hívják, és magában foglalja a Ménétrier-kórt (MS).
A második csoportot vagy az oxyntikus mirigy-típust a Zollinger-Ellison-szindróma képviseli, amelyet klinikailag súlyos sav-peptikus betegség jelenléte jellemez a magas gasztrinszint által stimulált sav hiperszekréciója miatt. Ezt az ipergastrinemiát egy nem béta sejtes hasnyálmirigy daganat, a gastrinoma (1,2) jelenléte okozza.
A sérülési mechanizmus mindkét csoport esetében az aktív proliferatív sejttípusú foveolák vagy mirigyek, gyulladás nélkül, amelyet hiperplasztikus gastropathiának neveznek, ellentétben az olyan kifejezésekkel, mint a hipertrófiás gastritis, amely megfelel a megnövekedett sejtméretű gyulladásos folyamatnak, vagyis miért nem használatos (2).
Megállapították a vastag vagy óriás redők gastropathia kifejezést is, amely ugyan nem veszi figyelembe a kórokozó szempontját és makroszkopikus megjelenésére utal, de még mindig érvényes.
A vastag redőknek számos oka van a gyomorban: epitheliális hiperplázia, amint azt a Ménétrier-kór látja; tumor infiltráció (adenocarcinoma és lymphoma); és fertőzések, különösen granulomatózus betegségek és citomegalovírus (CMV) által okozott fertőzések esetei (3).
Újszülött gyermekeknél is leírtak, hasonlóan a prosztaglandin-terápiánál megfigyeltekhez (4), vagy domináns örökletes természetű családi esetekben (5), vagy limfocita gyomorhurut egy formájához társítva, amelynek fő szövettani jellemzője a fokozott intraepithelialis limfociták (6-8).
Az MS-t Ménétrier írta le 1988-ban:
A gyomorrákos betegek boncolási eseteiben (9) úgy gondolják, hogy az SM hiteles eseteinek jelen kell lenniük: óriási redők, különösen a testben és a fundusban, hipoalbuminémia és a foveoláris hiperplázia, a mirigy atrófiája és a nyálkahártya vastagságának növekedése (3) ). A betegség a fehér férfiaknál dominál, átlagéletkoruk 55 és 60 év között van.
A leggyakoribb tünetek a hasi fájdalom, fogyás, hányás és vérzés (10). Hipoproteinémiás betegeknél a súlyos fertőző betegségek, a tromboembóliás betegségek és a tüdőödéma gyakoribb előfordulását figyelték meg. 11,12 A hipoklorhidria (kevesebb, mint 10 mmol/h) akkor fordul elő, ha a folyamat a fundus nyálkahártyájának legnagyobb részét veszélyezteti ( 3).
Az SM etiológiája nem egyértelmű, és különböző hipotéziseket javasoltak, például allergéneknek való kitettség és a parietális sejtek elleni antitestek jelenléte (1,10). Mivel ritka betegségről van szó, ezt soha nem vizsgálták prospektív módon.
A gyomor karcinóma előfordulásáról az SM esetek körülbelül 10-15% -ában számoltak be (10); a jelenlegi hiperproliferációs állapot kedvezne annak megjelenésének, amint az a legtöbb hámrendszerben előfordul (10).
SM esete javulás nélkül cimetidin-alapú kezeléssel
Nemrégiben javulás nélküli SM esetről számoltak be cimetidin-alapú kezeléssel 3 éven át, de H.pylori felszámolása a normális helyre hozta a redők megjelenését, a szövettani változásokat és az albumin értékeket (13).
A fenti megállapítás arra utal, hogy az SM betegek egy alcsoportja gyógyítható H.pylori eradikációs kezeléssel. .
Ezt a megállapítást alátámasztja az a tény, hogy az interleukin 1B és a hepatocita növekedési faktor (HGF) fokozott termelése hipertrófiás gyomorhurutban és H.pylori fertőzésben szenvedő betegeknél stimulálhatja a hámburjánzást és kiválthatja a foveoláris hiperpláziát (14)
.Azt is megállapították, hogy H.felis képes hipertrófiás gasztropátiát kiváltani bizonyos egerekben a p53 allél elvesztésével, növekedésével a proliferációs sebesség és a rák indukciójának fokozott kockázata (15.
Esetleírás
Ez egy 35 éves férfi beteg, akin endoszkópiát hajtottak végre a felső emésztőrendszeri vérzés epizódja miatt, és Bormann IV gyomorrákra utaló endoszkópos diagnózissal utalták intézményünkbe.
A felvételkor végzett endoszkópiával a fundus és a test nyálkahártyájának markáns hiperémiája mutatkozott, a redők megvastagodásával, depressziós területekkel, lapos erózióval és tapadó nyálkával; a nyálkahártya rugalmassága és a levegő megfelelősége megmaradt (1. ábra).
1. ábra A gyomortest endoszkópos nézete a ráncok jelentős megvastagodásával és a hozzá tartozó lapos erózióval.
Gyors ureaztesztet hajtottak végre H.pylori esetében, amely pozitív volt; többszörös biopsziát vettek fel, ami a MALT-típusú limfóma és az akut gyomorhurut lehetséges diagnózisát javasolja.
A hisztopatológiai vizsgálat:
Az összes rendelkezésre álló anyag (kívülről és két intézményünkből származó biopsziák csoportja) áttekintésével diffúz krónikus foveoláris hiperplázia derült ki (2. és 3. ábra); egyes minták, amelyek nyálkahártya-izmokat tartalmaztak, az oxyntikus mirigyek jelentős csökkenését mutatták.
2. ábra: A test gyomornyálkahártyája súlyos regeneratív foveoláris hiperpláziával, amely megháromszorozza a normál nyálkahártya vastagságát, HE, 25X.
3. ábra A test gyomornyálkahártyája súlyos regeneratív foveoláris hiperpláziával és mérsékelt mononukleáris infiltrátummal, aktivitással, HE, 100X.
A paraklinikai vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az összes szérumfehérje 4,7 mg/dl és az albumin 2,6 mg/dl volt, normál vérkép mellett.
A fenti megállapításokkal mérlegelték a Ménétrier típusú hiperplasztikus gasztropátia diagnózisát, és úgy döntöttek, hogy a H.pylori felszámolása érdekében két héten át tetraciklinnel és furazolidonnal társított bizmut-szubcitráttal kezelik a beteget.
Az ezt követő klinikai kontrollok során a beteg tünetmentes maradt, és a hat hét múlva elvégzett kontroll laboratóriumok 8,7 mg/dl szérumfehérjét és 3,7 mg/dl albumint mutattak ki. A gasztroacidogram 4,82 mmol HCl kiindulási (BAO) termelést mutatott./h, 11,39 mmol HCl/h utóstimuláció pentagasztrinnal. Egy hónappal a kezelés befejezése után a kontroll endoszkópia normális volt, a gyors ureazteszt negatív volt a H. .
A kontroll biopszia enyhe regeneratív foveoláris hiperpláziát, a mononukleáris sejtek enyhe növekedését és H.pylori hiányát mutatta ki. A diagnózis minimális volt a felszínes krónikus gyomorhurut.Klinikai nyomon követés során, hat hónappal a kezelés után, a beteget tünetmentesnek találták.
Vita
A megvastagodott gyomorredők értékelésénél:
A fő szabály, amelyet szem előtt kell tartani, a neoplazma kizárása, legyen az diffúz infiltráló karcinóma (Bormann IV) vagy limfóma. Ez az általánosan érvényes szabály nagy jelentőséggel bír a környezetünkben, ahol a gyomor carcinoma előfordulása meglehetősen magas, és ehhez elengedhetetlen, hogy legyen minta egy széleskörű és megfelelő hisztopatológiai vizsgálatra.
Az SM ritka entitás, ezért kizárással diagnózisnak tekinthető. Egységünkben a jelen esetet csak 5000 endoszkópia között figyelték meg egy év alatt, annak ellenére, hogy a gyomor patológiája gyakori a környezetünkben. Ez a beteg, valamint a két korábban leírt (13, 16) azt gyanítja, hogy egyes esetekben szoros kapcsolat van e betegség és a H.pylori fertőzés között .
A klinikai tünetek és a hipoalbuminémia eltűnése felé vezető evolúció, és ami a legérdekesebb, a szövettani aspektus, ezt sugallja. Noha a kezelés előtt nem végeztek savas szekréciós vizsgálatot, úgy gondoljuk, hogy a többi kritérium elegendő a diagnózis felállításához. Egyes szerzők még megnövekedett savtermeléssel járó SM-esetek egy alcsoportját írták le (17,18).
Tanulmányok a H.pylori felszámolására szolgáló terápiákkal
Egységünkben a H.pylori felszámolására szolgáló terápiákkal végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a krónikus gyomorhurut számos endoszkópos típusa visszatér az említett kezelés után: az antrum krónikusan emelkedett eróziói (19), nodularis vagy follikuláris antritis (20) és vérzéses megjelenésű gastritis a fundocorporeal régióból (21); más szerzők is megfigyelték a megvastagodott gyomorredők regresszióját a klasszikus szövettani megjelenés nélkül.
Lehetséges, hogy a gazdától és a baktériumoktól függő különleges körülmények között ezek a fajták fejlődnek, és hogy az SM-re jellemző foveoláris hiperplázia mintázata is szerepel közöttük.