Dr. Sergio A. Herra Sanchez, M.B.A. (*),
Dr. Rafael C. Rodriguez Sama (**)

etika

(*) Nefrológiai szolgálat segédorvosa, San Juan de Dios Kórház.
Professzor, Orvostudományi Egyetem (UCIMED).
**) Általános asszisztens, Colonia Puntarenas, Upala, EBAIS.

ÖSSZEFOGLALÓ:

Ez egy áttekintés a diabéteszes nephropathiáról, beleértve annak történetét, genetikáját, incidenciáját, fiziopatológiáját, kezelését és a vese - hasnyálmirigy transzplantációt.

Javasoljuk ennek az entitásnak a megelőzését és ismeretét az előfordulásának és súlyosságának csökkentése érdekében.

ABSZTRAKT:

Ez egy áttekintés a diabéteszes nephropathiáról, beleértve annak történetét, genetikáját, előfordulási gyakoriságát, patofiziológiáját, kezelését és a vese-hasnyálmirigy transzplantációt.

Ennek megelőzése és megfelelő ismerete ajánlott annak előfordulása és súlyosságának csökkentése érdekében.

BEVEZETÉS:

Az inzulinfüggő diabetes mellitus elsősorban gyermekeknél és fiatal felnőtteknél alakul ki, de bármely korosztályban előfordulhat. Előfordulási gyakorisága a 30-35/100 000 lakosra vonatkozik Finnországban és Serdenában, a keleti populációkban pedig nagyon alacsony. Diagnózisa gyakrabban fordul elő a téli hónapokban, és fogékonysága összefügg a 6. kromoszómán található HLA-val, összefüggésben áll a környezeti tényezőkkel (vírusok, táplálék és éghajlat), valamint a sejtek elpusztulásához vezető immunfolyamatokkal? (9).

A nem inzulinfüggő diabetes mellitus előfordulása nagyobb, populációnként nagyon eltérő. Legmagasabb előfordulása a pima indiánoknál figyelhető meg, és elhízással és csökkent fizikai testmozgással jár (9).

A tartós hiperglikémia érkárosodáshoz, azon belül pedig vesekárosodáshoz vezet (16).
A diabéteszes nephropathia az egyik legpusztítóbb vesebetegség (5).
A végstádiumú vesebetegség évente hozzávetőlegesen 8-9% -kal halad előre (20), a cukorbetegek legfeljebb 30% -ánál jelentik (4).

A legfrissebb adatok szerint a cukorbetegség a krónikus veseelégtelenség leggyakoribb oka az Amerikai Egyesült Államokban (34,2%), amelyet magas vérnyomás (29,4%), glomerulonephritis (14,2%), policisztás vesebetegség (3,4%) követ. és tubulointerstitialis nephritis (3,4%), amelyek a diabetes mellitusban szenvedő betegek több mint 45% -ánál alakulnak ki (20, 49). Japánban a betegek 20,4% -át képviselte a krónikus dialízis terápiában 1995-ben, növekvő tendenciával, és az adatok extrapolálása lesz a krónikus veseelégtelenség legfontosabb oka a század elején Japánban (23).

Nem tapasztalták, hogy idős és diabéteszes betegeknél a vesepótlás egy bizonyos formája felülmúlja a másikat (20). Az USRDS 1991. évi éves jelentése (11) a cukorbetegek 65,7% -os túlélési arányát mutatja a folyamatos otthoni peritonealis dialízis (CAPD) mellett, szemben a hemodialízis során elért 69,6% -os túléléssel (11).

1993-ra a cukorbetegek az első helyet azoknál a betegeknél kapják, akiknél a vesepótló terápia 34,2%, a legidősebb csoport, és olyan súlyos szövődmények vannak, mint a szív- és érrendszeri betegségek, a retinopathia és a gasztroparézis (20).
A cukorbetegség a veseelégtelenség és a vakság fő oka, gyakorlatilag minden I. típusú cukorbetegségben nem proliferatív retinopathia alakul ki, 30% -ában pedig maculopathia és neovascularisatio alakul ki (12).

Az USRDS jelentése 1993-ra a vesetranszplantált cukorbetegek jelentős növekedését tükrözi (19,2%), különösen a fiatalokat, szemben a súlyos szív- és perifériás érbetegségben szenvedő cukorbetegekkel, valamint a rehabilitációs lehetőségek csökkenésével. Ennek az időszaknak az adatai azonban a cukorbetegek körülbelül 50% -ánál legfeljebb 2 éves túlélést jeleznek, ezért a CAPD ajánlott (1). Becslések szerint a "jó" glikémiás kontrollt szenvedő cukorbetegek egyötödében alakul ki diabéteszes nephropathia (40).

Megemlítik a CAPD néhány előnyét cukorbetegeknél, mint például a maradék vesefunkció fenntartása, jobb anyagcsere-szabályozás, hosszú távú antiaterogén hatás az intraperionális inzulininjekció miatt, az alacsonyabb ultraszűrési sebesség a CAPD-vel a hemodialízishez viszonyítva, a vérnyomás jobb szabályozása, könnyebb hozzáférés és jobb biokémiai paraméterek. Javasolt az intraperitonealis inzulin baktericid hatása is (20).

PATFOZIOLÓGIA:

A proteinuriát először a 18. században ismerték fel, később, 40 évvel később Bright a cukorbetegségre specifikusnak feltételezte a vesebetegség ezen formáját. 1830-ban Kimmelstel és Wilson tisztázta, leírva a nodularis glomerulosclerosis klasszikus elváltozásait proteinuria és magas vérnyomás esetén (8).

A mikroalbuminuria, a proteinuria kezdeti szakasza, a Mogensen-osztályozás szerint, az albuminuria vizelettel történő kiválasztásának 20-200 mg/perc aránya, amely előre jelzi a diabéteszes vesekárosodás kialakulását, más diabéteszes szövődményekhez is társulva, különösen a szív- és érrendszeri betegségekhez . Ezen változások közül sok az endothel diszfunkcióval, a magas vérnyomás, a lipid anyagcsere rendellenességeivel, az inzulinrezisztenciával, a dohányzással és a fehérjeglikozilációval magyarázható (5, 8, 20, 29, 46), a proteinuria jobban segít megjósolni a nephropathia diabéteszének kialakulását inzulinfüggő betegeknél, de nem inzulinfüggő betegeknél is hasznos, azonban ebben a csoportban úgy tűnik, hogy jobban megjósolja a kardiovaszkuláris kockázatot (37, 38). A mikroalbuminuria a vesekárosodás mellett összefüggésben áll az endothel diszfunkcióval, a retinopathiával és a szív- és érrendszeri betegségekkel (2, 38).

Megemlítik, hogy a glomeruláris hiperfiltráció és az emelkedett glomeruláris hidrosztatikus nyomás hozzájárulhat a diabéteszes nephropathia kialakulásához, különféle neurohormonális mechanizmusok, például a renin-angiotenzin rendszer és a szimpatikus idegrendszer részvételével (17).

Az oxidatív jelenségek ismertek a diabéteszes nephropathiában és általában a cukorbetegség érkárosodásában is (26).

A cukorbetegek renális mikrocirkulációjában összefüggenek a metabolikus és a hemodinamikai utak. Ezeknek az utaknak a gátlói jobban megértették a diabéteszes nephropathia kezelésének új lehetőségeinek kidolgozását (8, 39).

Mivel a cukorbetegség krónikus hiperglikémia állapot, lehetséges, hogy a hiperglikémiától függő folyamat részt vesz a diabéteszes nephropathiában, például a vesében felhalmozódó fejlett fehérje-glikozilezés előállítása révén megváltoztatja működését. Az aminoguanidin, a fehérje glikoziláció képződésének gátlója, csökkenti ezen fehérjék felhalmozódását a vesében, és gátolja az albuminuria és a mesangiális proliferáció kialakulását (4, 8). A tiazol-vegyület, a fenacil-tiazolium-bromid használata megfordítja a glikozilezett fehérjék néhány hatását és azok vese károsodását (8). Másrészt a pentozidin korrelál a diabéteszes szövődmények súlyosságával, és azt találták, hogy képes növelni a monocita-aktiváció markerét, a neopterint az immunfunkció egyéb markereihez képest (49).

Egy másik glükózfüggő út a poliol út, amely szerepet játszik a diabéteszes nephropathia patogenezisében.Az aldóz-reduktáz enzim inhibitorait rágcsálóknál és embereknél egyértelmű eredmények nélkül alkalmazták, bár a p A protein kináz C II izoformáját kifejlesztették, és ez a vegyület (LY333531) megakadályozza a hiperfiltráció és az albuminuria kialakulását cukorbeteg patkányokban (8).

A diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek kóros lipoprotein-anyagcserével rendelkeznek, amelyet befolyásolhat a vesefunkció károsodása és a cukorbetegség metabolikus kontrolljának romlása (2, 26, 39), ez a károsodás a lipidtranszportban jelentkezik, az Apo B-t és Apo-t tartalmazó lipoproteinek metabolizmusában bekövetkező változások A, amelyek hozzájárulnak a katabolikus változás strukturális változásaihoz, amelyek növelhetik a jellegzetes aterogén potenciált ezeknél a betegeknél (2, 26).

A veseelégtelenség kialakulása cukorbetegeknél megváltoztatja az inzulin kinetikáját, a szövetekkel szembeni inzulinrezisztenciát, a kalóriabevitelt és a vércukorszint-szabályozás egyéb meghatározóit (3).

A diabéteszes nephropathia általában szisztémás hipertóniával társul, és megnövekedett intraglomeruláris nyomást találtak még szisztémás hipertónia hiányában is, ezek a változások összefüggenek az angiotenzin II és az endothelin hatásával, a mesangiális mátrix felhalmozódásával, ezért az angiotenzin II konvertáló enzim inhibitorok alkalmazása és az angiotenzin II receptor antagonistákról kimutatták, hogy csökkentik az intraglomeruláris nyomást, javítják a diabéteszes nephropathia progresszióját, és az angiotenzin II receptor antagonisták hatását még nem sikerült megállapítani (2, 8, 18). Azt is feltételezték, hogy a pro-sclerotikus a citokinek, a transzformáló fejlődési faktor (TGF) - a, az inzulinszerű növekedési faktor (IGF) stimulálják a glükózt, a fehérje glikozilezését és az olyan vazoaktív hormonok, mint az angiotenzin II és az endotelin, szerepet játszanak. Fontosak a genetikailag expresszált és változásokat vált ki hiperinsulinizmus, hiperglikémia és mások, amelyek befolyásolják a vesekárosodás kialakulását az egér állatmodelljében (4, 8, 13, 43).

A diabéteszes nephropathia összefüggésben állt a genetikai fogékonysággal, mivel csak a húsz évnél idősebb cukorbetegségben szenvedő betegek egyharmadát érinti, és családi hajlamot találtak (43)

A szisztémás és intrarenális citokinek és növekedési faktorok hálózatát modulálhatja a diabéteszes állapot, különös hangsúlyt fektetve a pro-fibrogén peptidekre, bemutatva, hogy az angiotenzin II részt vehet a diabéteszes nephropathia előrehaladásában, változást találva az angiotenzin receptoraiban 1. típus (AT 44), mind a tubulusokban, mind a glomerulusokban a diabéteszes vesebetegségben (13, 19, 25).

Megemlítik a Na-H cserélő megnövekedett aktivitásának változásait a Na-Li ellentransport szivattyún keresztül, valamint a renin-angiotenzin rendszer és az I típusú angiotenzin receptorok szempontjából releváns gének polimorfizmusát (8). annak meghatározása, hogy a mikroalbuminuria nem jósolja a szív- és érrendszeri mortalitást II típusú cukorbetegségben szenvedő japánoknál (23, 50). Az előrehaladott diabéteszes nephropathia előfordulását összefüggésbe hozták a konvertáló enzim inhibitor DD genotípus és a PAI-1 4G4G genotípus közötti kölcsönhatással (7).

KEZELÉS:

Kimutatták, hogy az intenzív glikémiás kontroll lassítja a mikroalbuminuria és a proteinuria sebességét (7, 9, 42). A glikozilezett hemoglobin a glükóz nem enzimatikus poszt-transzlációs kondenzációjával jön létre a hemoglobin béta-láncának N-terminális aminocsoportjaival. Kationcserélő kromatográfiával a glikozilezett hemoglobin négy frakciója (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b és HbA1c) mind gyorsabban vándorol, mint a glikozilezett hemoglobin. Az 1970-es évek közepe óta kimutatták, hogy a glikozilezett hemoglobin korrelál más glikémiás kontroll indexekkel, normális vesefunkciójú cukorbetegeknél (42). Cukorbetegeknél a glikozilezett hemoglobin a glikémiás kontroll egyik formája, krónikus veseelégtelenségben nem változik, ezért annak mérése veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegek számára ajánlott, még dialízis alatt is (42, 45).

Több mint húsz évvel ezelőtt Mogensen bebizonyította, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés csökkentheti a vesefunkció csökkenésének ütemét I. típusú cukorbetegségben, magas vérnyomásban és proteinuriában szenvedő betegeknél (19, 32, 42). Alacsony dózisú ramiprilt, kaptoprilt és lisinoprilt alkalmaztak, hatékonyabbak, mint a dihidropiridinek, a kalcium antagonisták és a-blokkolók (8, 27, 6, 33, 30, 34).

Úgy vélik, hogy a vérnyomásnak 123/70 - 75 értékben kell lennie fiatal betegeknél és 125 - 130/80 - 85 az idősebb betegeknél (9).

A kaptoprilt jó eredménnyel használták (8, 14, 49), a közelmúltban az olaszországi Crepaldi csoport (1998) jó eredményeket ért el a nifedipin alkalmazásával, hogy késleltesse a diabéteszes nephropathia kialakulását normál vérű IDDM-ben szenvedő betegeknél. nyomás és mikroalbuminuria (8), konvertáló enzim inhibitorok antiproteinurikus hatást fejtenek ki (19, 20, 27).

Kezelési kombináció:

A kalcium-antagonisták és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók kombinációja a proteinuria csökkenését és a vesekárosodás progresszióját eredményezte, különösen a verapamil és a lizinopril önmagában vagy kombinációban (8, 10, 27). Ugyanakkor egyéni különbségekről számoltak be az enzimgátlók és a végtermékek glikozilezésében a szabad pentozidin termelődése vagy fehérje-kötő formában történő felszabadulása, valamint a monocita/makrofág aktiváció bizonyítékai miatt, amelyek a diabéteszes nephropathia előrehaladásához kapcsolódnak. (39, 49).

A végső glikozilációs termékek képződésének gátlója (4, 35), amelyek kollagénben, kristályos, hemoglobinban, vesében, erekben, limfocitákban, vérlemezkékben, endotheliális sejtekben, fibroblasztokban, mesangiális sejtekben, glia sejtekben, asztrocitákban, simaizomsejtekben, lerakódnak. csont (35).

A mikroalbuminuria nemcsak a nefropathiát jósolja a NIDDM-ben szenvedő betegeknél, hanem a kockázat egyéb okait is, különösen a szív- és érrendszeri betegségeket, a kalcium-antagonisták és az átalakító enzim-inhibitorok használatának tanulmányozását (2, 8, 10, 16, 19, 49), valamint annak a hiperhomociszteinémia és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatának lehetséges kapcsolata (41). Hasonlóképpen, szelektív angiotenzin II antagonistákkal történő renoprekcióról is beszámoltak (19).

Étrendi fehérjebevitel:

A fehérje-korlátozott étrend mellett (0,5 - 0,85 g/kg/nap) jótékony hatást találtak a glomeruláris szűrési sebességre, a kreatinin-clearance-re és a proteinuria-ra (8).

Megállapították, hogy a cukorbetegek túlélése lényegesen alacsonyabb, mint a nem cukorbetegeké. A graft túlélése mindkét csoportban összehasonlítható a transzplantáció során, a glomeruláris hiperfiltráció nyilvánvaló bizonyítéka nélkül. A kardiovaszkuláris kockázat módosítására irányuló beavatkozásnak agresszívnek kell lennie a beteg és a graft túlélésének javítása érdekében (24).
Ezen betegek gazdasági költségeit a következő években értékelni kell (6).

A hasnyálmirigy-szigetecske transzplantációja a beteg életminőségének drámai javulásával járt, különösen az I. típusú cukorbetegek esetében (15). Ezt Minnesotában kezdték el 1974-ben, különösen krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára, és ajánlott oltani kevesebb mint 300 000 szigetecske (15, 31, 45), vagyis a teljes hasnyálmirigy-térfogat 0,8-3,8 között van (48.

A hasnyálmirigy-szigetek transzplantációja hatékony a cukorbetegség hosszú távú szabályozásában, és megakadályozza a diabéteszes nephropathiát. 1994-ig kevesebb, mint 200 szigeti transzplantációról számoltak be, a graft túlélése egy év alatt kevesebb, mint 10%. A javulás összefüggésben volt az átültetett szigetek számával, tisztaságával és előkészítésével, valamint az immunszuppresszió hatásával (14, 28, 40, 47). A szigetecske-transzplantáció jelentős metabolikus kontrollt eredményezhet, az inzulin hatásához képest, elnyomja a hipoglikémiát, ami javítja a neuroglikén tüneteket és az életminőséget (18), ami reményt jelent a cukorbetegek kezelésében.

A hasnyálmirigy béta-sejtjeinek transzplantációját tekintik az egyetlen lehetőségnek, amely képes meghatározni a páciens inzulinfüggetlenségét, normoglikémiás állapotát a glikozilezett hemoglobin és a C peptid mérésével (15), azonban számos akadályt jelent:

A szigetek elégtelen tömege.

A sejtek immunpusztulása, ahol úgy tűnik, hogy a sejtek hajlamosabbak az immunpusztításra, mint a hasnyálmirigy, mint olyan, és a gyógyszer által kiváltott toxicitás, különösen az immunszuppresszánsok, amelyek hiperglikémiával társultak (15, 28).

Jobb eredményeket értünk el a vaszkularizált hasnyálmirigy-transzplantációval, mint a szigeti sejt-transzplantációval, azonban nagy műtétre van szükség (21). Az 1988 és 1996 közötti időszakban a hasnyálmirigy-transzplantációk több mint 2/3-át egyidejűleg hajtották végre vesetranszplantációval (18). 1995 végén több mint 7500 hasnyálmirigy-transzplantációról számolt be több mint 200 intézmény, közülük körülbelül 2/3-a az Egyesült Államokban és? Európában (15, 45, 49).

Ugyanakkor lipidkontrollról és új artériás érrendszeri betegségekről számoltak be, hasonlóan a csak veseátültetést kapó csoportoknál azokhoz, akik vese- és hasnyálmirigy-kezelést kaptak (22).

Annak ellenére, hogy az egyidejű vese- és hasnyálmirigy-transzplantáció késői beavatkozás, drámai hatással van a túlélésre (5), technikailag nehéz, és finomítást igényel a műtétben, ami arra utal, hogy a port-enterális vízelvezetés a szisztematikus hólyagelvezetéshez hasonló eredményekkel hajtható végre. (5, 45).


KÖVETKEZTETÉSEK ÉS AJÁNLÁSOK:

A közösségben elengedhetetlen egy gyors kontrollrendszer létrehozása, amely lehetővé teszi a cukorbeteg betegek átfogó kezelését.

A diabéteszes betegeket figyelemmel kell kísérni a korai vesebetegség jeleire, ezért mikroalbuminuria-vizsgálatokat és kreatinin-mérést kell végezni, valamint meg kell keresni a szív- és érrendszeri betegségeket.

Fontos megelőzni a cukorbetegség szövődményeit, a glikémia, a vérnyomás optimális szabályozásával.

Remélhetőleg a genetikai vagy biokémiai markerek mérése a veszélyeztetett populáció számára elősegíti a korai kezelést és ezáltal csökkenti a hosszú távú szövődményeket.

A veseátültetés utáni magas előfordulása szintén összefüggésbe hozható, összefüggésben önmagában az immunszuppresszióval vagy a kilökődéssel (42, 43), ezért ebben a mértékben folytatni kell a kevésbé metabolikus hatású immunszuppresszánsok vizsgálatát.

Miközben ezeket az intézkedéseket elérték? Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vese - hasnyálmirigy transzplantáció lehetőségét mérlegelni kell ?

BIBLIOGRÁFIA: