Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
Az alapellátás egy olyan folyóirat, amely az elsődleges egészségügyi ellátás területével kapcsolatos kutatási cikkeket publikál, és a Spanyol Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság hivatalos kifejező testülete. Fogalmi szempontból az alapellátás az alapellátás új modelljét veszi át, amelynek célja nemcsak a betegség gyógyítása, hanem annak megelőzése és egészségfejlesztése is, mind egyéni szinten, mind a család és a közösség szintjén. Ezekben az új szempontokban határozzák meg az egészségügyi alapellátás modelljét, amelyet az Atencion Primaria, az első spanyol eredetiségű folyóirat jelentetett meg, amely az egészségügyi alapellátó központok tudományos kutatásainak gyűjtésére és terjesztésére jött létre olyan kérdésekben, mint például: az ellátás protokollálása, a prevenciós programok, a krónikus betegek monitorozása és ellenőrzése, az alapellátás szervezése és irányítása, többek között.
Indexelve:
Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index kibővítve.
Kövess minket:
Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
A cukorbetegség egyike azoknak a betegségeknek, amelyekkel a legtöbb munkát az alapellátási gyakorlatok szentelik. A 2-es típusú cukorbetegség előfordulása Spanyolországban 5,5% és 18,7% között mozog a különféle autonóm közösségekben végzett különféle vizsgálatok szerint. Az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmányának (UKPDS) egymást követő következtetéseivel 2 megfelelő jelentőséget tulajdonítottak az anyagcsere-kontroll fontos szerepének a krónikus szövődmények megelőzésében. A korai diagnosztizáláshoz és a progresszió késleltetéséhez szükséges megfelelő eszközök alkalmazásához a cukorbetegségre vonatkozó klinikai gyakorlati irányelvek és protokollok hangsúlyozzák a láb, a retina feltárásának fontosságát és a nephropathiában, retinopathiában vagy neuropathiában a mikroalbuminuria meghatározását 3,4 .
Az alapellátás rutinszerű klinikai gyakorlatában kötelező a perifériás neuropathia által okozott szövődmények tanulmányozása. Azonban a diabéteszes autonóm neuropathiát (DNN), amelyet egyes szerzők „elfelejtett szövődménynek” neveztek 5, nem veszik figyelembe. .
A NAD nemcsak morbiditást generál azáltal, hogy befolyásolja a különböző 6-9 rendszereket (többek között kardiovaszkuláris, emésztési, genitourináris, hőszabályozó, vizuális), hanem rosszabb létfontosságú prognózist is, amely arra kényszerít minket, hogy gondoljuk át egy globális terápiás stratégiát. A tünetek változatosak lehetnek, mint a tünetmentes hipoglikémia, a néma szívizom ischaemia, a merevedési zavarok, a széklet inkontinencia, az arc hyperhidrosis stb. Az 5 éves halálozási arány háromszor magasabb, mint a NAD nélküli cukorbetegeknél, 10 ami elsősorban a szív- és érrendszer autonóm részvételének tudható be. .
Az autonóm diszfunkció tüneteinek megjelenését és evolúcióját alacsony specifitásuk és nagy változékonyságuk miatt nem értékelték eléggé. Klinikailag vagy szubklinikailag előfordulhat, és korai szakaszában nehéz felfedezni, mivel alattomosan fejlődik, és nincs közös klinikai megjelenési minta. Ha ehhez hozzátesszük a definíció, az értékelési módszerek és a sokféleség problémáját a betegek kiválasztásában az epidemiológiai vizsgálatok során, meg lehet érteni a prevalencia és az incidencia eredményeinek homogenitásának hiányát. Bruna és mtsai, 9 adatai szerint kardiovaszkuláris teszteket használó, nagy sorozatban végzett vizsgálatokban a NAD prevalenciájában jelentős eltérések figyelhetők meg.
Más rendszerek feltáró tesztjeinek használata esetén a változékonyság is fontos. Egyes szerzők azt állítják, hogy a NAD prevalenciája meghaladhatja az 50% -ot, és ha az egyik rendszer vonzerejét bebizonyították, akkor feltételezni kell mások vonzalmát, ami klinikailag nem feltárható. 6,7,13-15 .
A cukorbetegek kardiovaszkuláris autonóm diszfunkcióját legjobban értékelő tesztek között szerepelnek a Swing tesztjei, amelyek magukban foglalják a Valsalva manővert, a mély légzésre adott reakciót és az ortostatizmusra adott választ. Egyes szerzők számára a mélylégzésre adott válasz tesztje a legfontosabb a diagnózis szempontjából 16, bár az ortostatizmusra adott válasz tesztjét Vinik és munkatársai ajánlották többek között. Ezenkívül az alapellátási konzultációkban rendelkezésre álló eszközökkel könnyen elvégezhető és értékelhető.
Ezen okok miatt szükségesnek tartották meghatározni a DN prevalenciáját a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, és meg kell vizsgálni, hogy van-e összefüggés a DN kialakulása és a cukorbetegség kialakulásának ideje, a kezelés, a nem és az életkor között.
Dizájnt tanulni
Megfigyelő, átfogó és transzverzális vizsgálat.
A madridi alapellátás 3. területéhez tartozó Fronteras de Torrejón de Ardoz egészségügyi központ 3 háziorvosi konzultációján hajtották végre.
Tantárgyak és tanulmányi változók
A 3 résztvevő konzultációra beiratkozott 4810 személy közül (forrás: az egyéni egészségkártya adatbázisa, 2005) kiválasztották azokat a betegeket, akiknek az alapellátás nemzetközi osztályozása (CIAP) T90 epizódjának számítógépes orvosi nyilvántartásában szerepelnek. magában foglalja a cukorbetegség minden formáját. A listákban szereplő 361 beteg klinikai előzményeit az adatok kivonása céljából tanulmányozták azoktól, akiknél diagnosztizálták a 2-es típusú cukorbetegséget (317 beteg). 104 beteget kizártak immobilizálásuk, aritmiák bemutatása vagy kronotrop hatású gyógyszerekkel történő kezelés miatt. A vizsgált 213, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg közül 169-en vettek részt a diagnosztikai teszten. Az adatgyűjtési időszak 2006. január és április között volt.
Információs források
Az adatbázis felhasználása a cukorbetegek listájának kinyeréséhez. A "Számítógépes orvosi rendelő az alapellátásban" (OMI-AP) program klinikai története és a beteg anamnézisa.
Definíciók, a fő változók mérési módszerei és adatgyűjtés
A következő változókat gyűjtöttük össze: életkor (évek); nem (férfi/nő); a cukorbetegség diagnosztizálása óta eltelt évek (a páciensre a vizsgálat idején elvégzett anamnézis szerint); kezelés: higiéniai-diétás intézkedések (kizárólag), orális antidiabetikus gyógyszerek (OAD) és inzulin, amelyek OAD-hoz társulnak vagy sem; rögzítse a NAD diagnózisának klinikai történetében (igen/nem). Az ortostatizmusra adott pulzus-válasz tesztet is elvégeztük, normál, határ vagy kóros eredménnyel. Ez a teszt egy folyamatos elektrokardiogram (EKG) felvételéből áll, amelynek során a beteg fekvő helyzetben van, majd álló helyzetbe kerül. A folyamatos EKG-ban az R-R 'intervallumot (ms-ban) a 30-as ütésnél állás után mérik, és elosztják az R-R' intervallummal a 15. ütemnél (R-R'30: 15 arány) 6,15 .
Egészséges betegeknél a pulzusszám emelkedése állva következik be, ami a 15. ütemnél maximális, és ezt a pulzus csökkenése követi, amely a 30. ütemnél maximális. NAD-ban szenvedő betegeknél csak a frekvencia növekedése vált ki, és nem az ezt követő csökkenés 6,17 .
Az R-R'30: 15 17 hányados értelmezése a következõ volt:
Érintetlen egyének. Az R-R'30: 15 értéke legalább 1,04 (normál)
Érintett egyének. Az R-R'30: 15 kisebb vagy egyenlő, mint 1,00 (kóros)
Korlátozza az egyéneket. Az R-R'30: 15 1,01 és 1,03 között mozog.
A veszteségeket olyan populációként definiálják, amelyet tanulmányozni kellett, és amelyet nem teszteltek (n = 44). A vizsgálat elmaradásának okai a következők voltak: adminisztratív problémák (a betegekkel való kapcsolattartás nehézségei), azok a betegek, akik nem akartak részt venni, és más olyan körülmények, amelyek megakadályozták a részvételt (ideiglenesen kitelepítettek, befogadók stb.).
Elemzési stratégia
Leíró mértékeket használnak a kvantitatív és kvalitatív változók szintetizálására és bemutatására. A normalitási teszteket (Kolmogorov-Smirnov) alkalmazzuk. A NAD prevalenciáját az álló tesztre adott válasz és más százalékok felhasználásával becsüljük meg 95% -os konfidencia intervallumukkal (CI) és átlagukkal standard szórásukkal (SD). A NAD prevalenciáját a nemek és a változók különbözõ csoportjaira is becsülik a 95% -os CI-vel. A vizsgált változók közötti kétváltozós kapcsolatot a változó típusának és eloszlásának megfelelő statisztikai tesztek segítségével ellenőrizzük: nem parametrikus tesztek (Pearson's c 2 teszt, Mann-Whitney U teszt és Kruskal-Wallis teszt) és parametrikus (Student t teszt és ANOVA).
A statisztikai teszteket kétoldalas kontraszt alkalmazásával végezzük, 95% -os megbízhatósággal.
A vizsgálati betegek jellemzőit az 1. táblázat ismerteti, amely részletezi, hogy a tesztet a kiválasztott populáció 21% -ában nem lehetett elvégezni.
Az ortostatizmus tesztre adott válasz eredményeként kapott NAD prevalenciája 56,2% volt (95 beteg, R-R'30 arány: 15 patológiás), 75,7%, ha R-R'30 arányú betegeket is beszámítottak.: 15 határ (táblázat 2). Ezek az adatok ellentétben állnak a felülvizsgált orvosi dokumentációban talált NAD kifejezett diagnózisú betegek 1,8% -ával (3 beteg).
A pulzus álló helyzetre adott válaszának eredménye és a nem, az életkor, a kezelés típusa és a cukorbetegség kialakulásának ideje közötti összefüggés vizsgálatával statisztikailag nem találtunk szignifikáns különbséget (2. táblázat).
A vizsgált változók közötti összes kapcsolat közül csak a betegség evolúciójának átlagos évei voltak szignifikánsan alacsonyabbak azoknál a betegeknél, akiket nem teszteltek (1. táblázat).
A veszteség okai a következők voltak: 13 betegnél, mert nem akartak részt venni (29,5%), 16-nál adminisztratív problémák miatt (36,4%), 10-en ismeretlen okok miatt (22,7%), 5 betegnél pedig egyéb körülmények (elmozdulás, kórházi felvétel és rándulás). Nem találtunk különbséget a vizsgált változókban a betegek elvesztését okozó különböző okok miatt (3. táblázat).
Tanulmányi korlátozások
Viták vannak a NAD diagnosztikai módszerével kapcsolatban. Ewing és munkatársai javasolják annak diagnosztizálását egy vagy több kóros eredménnyel a Valsalva manőver tesztjeiben, a mély légzésre adott válaszban és az ortostatizmusra adott válaszban 6,18 .
Ezek közül a mélylégzési tesztet sok szerző ajánlja 16. Ebben a tanulmányban úgy döntöttek, hogy az ortostatizmusra adott válasz tesztjét alkalmazzák, annak egyszerű alkalmazása miatt az alapellátásban, és mivel hasonló érzékenységi (0,93), specifitási (0,93), pozitív prediktív érték (PPV) (0,92) ) és negatív prediktív érték (NPV) (0,93), mint a mélylégzési teszt 7 .
A veszteségek magas százaléka (21,5%) részben annak tudható be, hogy a betegeket a szokásos hivatali időn kívül hívták fel a vizsgálat elvégzésére. Annak biztosítása érdekében, hogy a vizsgált betegek és a veszteségek összehasonlíthatók legyenek, a lehetséges különbségeket a rendelkezésre álló változók tekintetében elemezték, a releváns adatok megtalálása nélkül, kivéve a cukorbetegség kialakulásának idejét. Ezt a beteg közvetlen megkérdezésével gyűjtötték össze, ami hibákat okozhat az információgyűjtésben a memória torzításai vagy a betegség tudatlansága miatt.
Végül, nem dokumentált a gyanú, hogy a NAD kifejezett diagnózisának hiánya az orvosi dokumentációban a regisztráció hiányának és nemcsak az alul diagnosztizálásnak tudható be.
Összehasonlítás a tudományos irodalommal
A mai napig nem találtak tanulmányokat a NAD-ról, amelyet diagnosztizáltak volna a konzultációs irodalomban, ezért nem sikerült szembeállítani a kapott eredményeket.
Sender és mtsai 19 nagy vizsgálatot végeztek 1432 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegen, amelyben a diagnosztizált NAD 3% -át találták a klinikai történelemben leírt és rögzített klinikai szövődmények között.
Különböző szerzők szerint a NAD előfordulási adatai 50 (Valensi és mtsai) és 73% (Vinik és mtsai) között mozognak 6,13 .
Az eredmények gyakorlati alkalmazása
A diabéteszes betegek ellátása az alapellátásban végzett munka nagy részét lefedi. A NAD elterjedt szövődmény, amelynek megnyilvánulásai a betegek életminőségének jelentős csökkenését jelentik a multisystem részvétele miatt. Ezért fontos lenne kifejezetten egy anamnézist és a tünetek részletes leírását beépíteni a cukorbetegek kezelésére vonatkozó irányelvekbe és jegyzőkönyvekbe, és objektív tesztet is felvenni annak azonosítására. Ezenkívül fel lehet tárni olyan tüneteket, amelyeket általában nem konzultálnak, és amelyek higiéniai-diétás intézkedésekkel vagy gyógyszeres kezeléssel kezelhetők, például erekciós diszfunkció vagy izzadási rendellenességek. Ez lehetővé tenné a hosszú diagnosztikai folyamatokat meghatározó nem specifikus állapotok és a cukorbetegség szövődményeinek, például krónikus hasmenés vagy ortosztatikus hipotenzió kapcsolatát is.
Emiatt a cukorbetegség ezen szövődményének diagnosztizálásának javulása, amelyet gyakran elfelejtettek, valamint az alapellátási protokollokba történő felvétele lehetővé tenné ezen betegek metabolikus kontrolljának fokozását és javítaná a betegség prognózisát.
Mi ismert a témáról
• A diabéteszes vegetatív neuropathiát alul diagnosztizálják.
• Ez a szövődmény a betegek morbiditásának és mortalitásának jelentős növekedését határozza meg.
• Környezetünkben nem találtak előfordulási adatokat.
Mi járul hozzá ehhez a tanulmányhoz
• A diabéteszes autonóm neuropathia észrevétlen marad (alul diagnosztizált és/vagy aluljelentett) a 2-es típusú cukorbetegség értékelésében.
• Célszerű részletes anamnézist és néhány objektív tesztet beépíteni ennek a szövődménynek az azonosítására a cukorbetegeknél alkalmazott cselekvési irányelvekben és protokollokban.
Kiosztott díjak: Második PAPPS/Almirall-Prodesfarma-díj a madridi Család- és Közösségi Orvostudományi Társaság XV kongresszusán.
Levelezés:
A. Miguel Ballano.
Pilar Szűzanya, s/n
(1. emelet).
28803 Alcalá de Henares. Madrid. Spanyolország.
E-mail: [email protected]
Kézirat beérkezett 2007. 1-8.
A kézirat kiadásra elfogadva 2008-02-13.