| В В | В |
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
Kapcsolódó linkek
Részvény
Uruguayi Gyermekgyógyászat archívuma
verzióВ on-line ISSN 1688-1249
Arch. Pediatr. Urug.В. 82. szám, 1. szám, Montevideo, 2011. március
KLINIKAI ESET
Arch Pediatr Urug 2011; 82. cikk (1) bekezdés
Ganglion tuberculosis.
Tapasztalat az Országos Légzőszervi Betegségek Intézetében
Esetleírás
Dr. Israel Cruz 1, Margarita Salcedo 2
1. Az UNAM gyermekgyógyászati pneumológia szakának egyetemi kurzusának rezidens orvosa. Országos Légzőszervi Betegségek Intézete „Dr. Ismael Cosío Villegas ".
2. Gyermek tüdőgyógyász. A gyermek pulmonológiai szakterület adjunktusa. Országos Légzőszervi Betegségek Intézete „Dr. Ismael Cosío Villegas ".
Beérkezés dátuma: 2010. december 7.
Jóváhagyva: 2011. február 2.
Az Országos Légzőszervi Betegségek Intézete (INER) a tuberkulózis országos referáló központja. Beszámoltak egy 5 éves férfi óvodai esetről, akit egy adenopathia bemutatására küldtek a nyakban és a fistulában, amely gennyes folyadék szivárgásával nyilvánult meg. A nyirokcsomó-tuberkulózist diagnosztizálták, és tuberkulózisellenes kezelést jeleztek.
KULCSSZAVAK:
GANGLIONÁRIS TUBERKULÓZIS
LIMFATIKUS GANGLIA
NYAK
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Az Országos Légzőszervi Betegségek Intézete (INER) a tuberkulózis fontos referenciaközpontja. Beszámolunk egy 5 éves fiú esetéről, akit azért küldtek, mert méhnyak-adenopathiát és fistulát mutatott be, amely gennyváladékozással nyilvánult meg, amelyet nyirokcsomó-tuberkulózisként diagnosztizáltak, ezért tuberkulózis elleni gyógyszerekkel kezelték.
KULCSSZAVAK:
Tuberkulózis, nyirokcsomó
SZÖVET CSOMÓK
NYAK
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
A tuberkulózis (TB) világszerte elterjedt fertőző betegség, amelyet a Mycobacterium tuberculosis (MT), egy Gram-pozitív, aerob rezisztens bacillus, amely általában a légzőrendszeren keresztül, ritkábban a gyomor-bél traktuson keresztül jut be a szervezetbe. Az elsődleges Ranke komplex (tüdőgyulladás, lymphangitis és adenitis) a legtöbb esetben meggyógyul, csak a tuberkulin teszt által kimutatott immunitás marad (1, 5) .
Elsődleges tuberkulózis-fertőzés után; az immunkompetens gyermekek 90–95% -ában egyes bacillák szunnyadó állapotban maradnak a nyirokcsomókban elhelyezkedő makrofágokon belül. Ezek 5% -ának hematogén és/vagy nyirokterjedése lesz a különböző szervekben, ami valamilyen extrapulmonalis tuberkulózist okoz (4,5). Az MT által okozott magas tropizmus miatt a kisgyermekek nyirokcsomóiban a nyaki nyirokcsomók 25-35% -ban érintettek, ez az oka annak, hogy a perifériás lymphadenopathia a leggyakoribb extrapulmonalis forma (3) .
Mexikóban a tuberkulózis továbbra is népegészségügyi probléma, az INER referenciaközpont, és ha páciens gyanúja merül fel, a diagnózist a gyermekkori tuberkulózis diagnosztikai kritériumai alapján állítják fel, amelyek epidemiológiai előzmények felkutatását, a sav izolálását javasolják. alkohol gyors bacillus (ABB), 10 mm-nél nagyobb tisztított fehérje származék (PPD), szuggesztív mellkasi röntgen és kivágási nyirokcsomó biopszia (festéshez, tenyészetekhez és PCR-hez) (3,5, 6) .
Esetleírás
5 éves férfi óvoda, jelentős családi és perinatális előzmények nélkül, Veracruz államból. Tagadja az együttélést krónikus köhögéssel vagy háziállatokkal; teljes oltási ütemtervet. 3 hónapos betegséget mutatott be, amelyet fájdalommentes, nem eritemás, jobb nyaki adenopathia és gennyes váladék jellemez. A fizikális vizsgálat során megállapították, hogy az életkornak megfelelő súlyú és magasságú páciens van, a nyaki jobb hátsó oldalon, a bal oldali ganglion mellett a nyaki ganglion dermális, eritemás elváltozások, perilesionális ödéma és mérsékelt nekrotikus váladék (scrofula) jelenlétében. 0,5 cm hosszú, felületes, mozgékony, fájdalommentes és szabályos határokkal. A fizikális vizsgálat többi része változtatások nélkül.
A scrofularis megjelenésű adenopathiák jellemzői és az endémiás állapot eredete miatt a TB-re vonatkozó vizsgálati protokollt készítenek. Bacilloszkópiát végeztünk a gyomornedv, az immunológiai profil, a limfocita populációk és a vérkultúrák esetében, amelyekről negatívnak számoltak be. A PPD 10 mm-es reaktorról számoltak be, normál hemogrammal. Képalkotó vizsgálatok posteroanterior és laterális nyaki radiográfiával látható változások nélkül (1. ábra), mellkas röntgenfelvétel: normál (2. ábra), nyaki tomográfia nyirokcsomó-növekedések jelenlétével a hátsó és a bal submandibularis háromszögben (3. ábra).
2. ábra PA mellkas röntgen. A lágy szövetek, a mediastinum és a tüdő parenchyma változások nélkül figyelhető meg.
3. ábra Nyak CT. A csomó növekedése heterogén bal oldalsó aspektusban figyelhető meg.
4. ábra: Scrofula figyelhető meg, amelyet az érintett ganglion nekrózisa, a jelentős perilesionális ödéma, a violás színezés és a gennyes anyag szivárgása okoz.
Kivágási biopsziát hajtottak végre, amely epithelioid sejtekkel és Langhans típusú multinukleáris óriássejtekkel történt pozitív granulomás elváltozásról számolt be, pozitív Ziehl-Neelsen (ZN) festéssel és kevés bacillussal. Izoniaziddal, rifampinnal, pirazinamiddal és etambutollal való kezelést jelezték. Betegünk jelenleg tünetmentes, a nyaki sérülés remissziója van, és a tuberkulózis elleni kezelés után másodlagos szövődmények nélkül.
Tapasztalat az INER-nél
Mexikóban a gyermekkori TB az összes bejelentett eset 5,3% -át teszi ki; ezek közül 12% extrapulmonalis forma, amelyek közül a ganglion, a vese és az agyhártya a leggyakoribb (2). Az INER-ben 10 éves periódus alatt 65 esetben diagnosztizálták a gyermekkori tuberkulózist, ahol 41,5% 1–4 éves gyermekeknél, 32,4% a 10–14 és 21 éveseknél, az 5–9 évesek 5% -a fordult elő., az átlagéletkor 6,9 év volt, kissé magasabb a férfi nemben (1,5: 1,0). Az esetek 3% -ában reinfekciót figyeltek meg. A nyirokcsomó TBC (TBG) az összes diagnosztizált eset 12,3% -át képviselte; a legtöbbet 5 év alatti gyermekeknél tapasztalták; nem volt nemi különbség, nem történt haláleset.
Az extrapulmonalis formák megnyilvánulásának legfontosabb tényezői (4,5): a gyermek életkora, táplálkozási és immunállapota, immunizálás a fertőzés idején, amelyek befolyásolják a látens fertőzés fenntartása vagy a hematogén sejtek következtében aktív betegséggé válás egyensúlyát. terjedés. A 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél nagyobb a kockázata az aktív tuberkulózisos betegség progressziójának. Az INER-ben diagnosztizált esetek többsége csecsemőknél fordult elő, az alultápláltság nem volt gyakori, az oltási előzmények szinte minden gyermeknél jelen voltak, ahogy ez történt ebben az esetben is (6) .
Arra gyanakszunk, hogy egy gyermek TBG-ben szenved, amikor a korábban leírt kórtörténet változásait mutatja be, egy lassan növekvő és progresszív adenopathia jelenlétével együtt, főleg egyoldalúan, bár időnként egynél több nyirokcsomó-lánc is érintett lehet. A leginkább érintett nyirokcsomók azok a nyaki csomók, amelyek a nyaki háromszög elülső vagy hátsó ganglionláncában helyezkednek el, belső nyaki vagy szupraklavikulárisak, amelyek hajlamosabbak a fistulizálódásra (7). Néha más csomópontok is érintettek lehetnek, például axilláris, intramammary, intraabdominális és inguinalis csomópontok (8) .
Kezdetben kemények, fájdalommentesek és nem erithemásak, hogy később spontán szétfolyjanak vagy kifolyjanak, amíg nekrotikussá nem válnak és scrofulaként jelentkeznek (elváltozás, amelyet fistula jelenléte jellemez az érintett ganglion és a bőr között, ahol gennyes folyadék szabadul fel) ( 4. ábra) (3,7,8) .
A differenciáldiagnózisok magukban foglalják a veleszületett méhnyaktömegeket, a vírusos vagy bakteriális adenitist, a szarkoidózist, a karcinómát, a limfómát vagy a szarkómát, a macska karcos lázat, a toxoplazmózist, a gombák által okozott betegségeket (hisztoplazmózis), a vaszkuláris kollagént, az endothelialis retikulumrendszert, a szokásos atipikus mikobaktériumok okozta betegségeket gyermekeknél. 5 éves kor és oltás utáni szövődmények, mint például a BCGitis, amely ugyanazokat a tüneteket és hisztopatológiát jelenítheti meg, mint a TBG (9–11) .
A szokásos diagnosztikai módszer a tuberkulin teszt, amely általában az esetek 86,7% -ában pozitív, és az ARB keresése érdekében kenet mikroszkóppal végezzük. A negatív niacin-teszt kizárja az atipikus mikobaktériumokat, amelyek támogatást nyújthatnak a diagnózisban kételkedő betegeknél (9, 12, 13). A mikobaktériumok tenyésztéssel történő izolálása 6 hetes időszakot igényel a növekedéshez, és alacsony érzékenysége miatt a mikrobiológiai izoláció hiánya nem zárja ki a tuberkulózis eredetét. Mexikóban a növények 50% -os pozitívumáról számolunk be (5,7) .
Az esetek 75% -ában normál radiográfia van. Az ultrahangvizsgálat hasznos az adenopathiák megfelelő azonosításához és lokalizálásához, a szomszédos struktúrák méretének, echogenicitásának, vaszkularizációjának és jellemzőinek megadása mellett (4, 14) .
Jelenleg az excíziós műtéti biopsziát nem kell diagnosztikai aranystandardnak tekinteni, mivel a legnagyobb és legjelentősebb nyirokcsomót kell beszerezni, függetlenül annak helyétől és mélységétől, amely nem mindig lesz a betegség legreprezentatívabb. A nyaki nyirokcsomó-tuberkulózis diagnosztizálásában jelenleg a leghatékonyabb módszer a finom tűvel végzett aspirációs citológia 52,9% -os érzékenységgel és a CRP, amelynek érzékenysége 76,4%, amely csökken vagy növekszik attól függően, hogy hol végezzük (15) .
A szövettani vizsgálat során egy epithelioid sejt granulomát figyeltünk meg többmagvú óriássejtekkel vagy anélkül, valamint kazeusos nekrózissal. Kétféle folt létezik: a ZN és az auramin-rodamin, amelyek segítenek a diagnózis pontosságának növelésében, bár bármelyikük elvégzésének döntése attól függ, hogy a kórház központja magasan specializálódott-e, vagy a vizsgált minták számától. (9) .
Mexikóban a kezelés magában foglalja a baktériumölő és a bakteriosztatikus gyógyszereket, amelyek kombinálva gyorsabb gyógyulást és rövidebb kezelési időt biztosítanak. Ennek időtartama 9 hónap, két hónapos intenzív szakaszra osztva, amelyben izoniazidot (H), rifampicint (R), pirazinamidot (Z) és etambutolt (E) adnak be; és egy melltartót, ahol a HR-t 6 hónapig használják (5). Lazarus és munkatársai kiváló eredményeket írnak le 6 hónapos kezeléssel, HRZ együttes alkalmazásával (8). A szteroidok alkalmazása azoknál a betegeknél javallott, akiknél a légutak összenyomódása, nehézlégzés vagy zihálás miatt másodlagos atelectázis jelentkezik (5). Az ezt követő kontrollt 6 évente, 2 éven keresztül végzik, a páciens végleges kiürítéséig (5,8) .
Annak ellenére, hogy a TBC előfordulása jelenleg növekszik, és az a hely, amelyet a TBG képvisel az extrapulmonalis TBC-ben szenvedő gyermekeknél, a diagnózis továbbra is nagy kihívást jelent a gyermekorvos számára. Az adenopathia puszta jelenléte egy vagy több nyaki láncban, egyéb szuggesztív tünetek jelenléte nélkül, a probléma minimalizálását eredményezi, és még a nem megfelelő kezelést is elvégzik, ami késlelteti a tuberkulózis elleni gyógyszerek diagnosztizálását és megkezdését. elengedhetetlen, hogy ne feledjük, hogy a gyermekkori tuberkulózis esete diagnosztizálja a kenetet hordozó felnőttek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó rossz stratégiát, akik még nem diagnosztizált közösségben élnek.
1. Medina Morales F, Echegoyen Carmona R, Medina Zarco LE. Extrapulmonáris tuberkulózis. Rev Cir Tórax Neum 2003; 62 (2): 92–5.
két. Orozo I, Nesbitt C, Gonzáles S. Tuberkulózis a gyermekgyógyászatban: Epidemiológia. Rev Enf Inf Ped 2009; 22 (87): 83–90.
3. Moreno D, Martý A, Altet N, Baquero F, Escribano A, Gómez D és mtsai. A tuberkulózis diagnózisa gyermekkorban. An Pediatr (Barc) 2010; 72 (4): 283.
4. Novales Castro XJ. Nyirokcsomó tuberkulózis gyermekeknél. Rev Mex Pediatr 2001, 68 (1): 21–3.
5. Nemzeti Tuberkulózis Program. Gyakorlati útmutató a gyermekek és serdülők tuberkulózisának kezeléséhez. Mexikó: Egészségügyi Minisztérium, 2007.
6. Newton S, Brent A, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B. Gyermekkori tuberkulózis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510.
7. Carvajal J, May M, Martín M, León E, Oliart S, Camuñas J és mtsai. A tuberkulózis etiológiájának fistulizált primer nyaki lymphadenitis (scrofula): klinikai jelentőség és differenciáldiagnózis. Mapfre Med 2006; 17 (4): 286–91.
8. Lázár A, Thilagar B. Tuberkulózis ésphadenitis. Dis Mon 2007; 53: 10–5.
9. Sarwar A, Haque AU, Aftab S, Mustafa M, Moatasim A, Siddique S és mtsai. A tuberkulózisos lymphadenitis morfológiai változásainak spektruma. Int J Pathol 2004; 2 (2): 85-9.
10. Berberian G, Santillán A, Casimir L, Rosanova MT. Mycobacterial lymphadenitis a gyermekgyógyászatban. Arch Argent Pediatr 2005; 103 (1): 63–6.
tizenegy. Austí S, Pérez E, Pérez A, Otero C, Santos M, Ansensi F. BCGitis szerzett immunhiányos csecsemőben. Rev Enf Inf Ped 2008; 21 (83): 90–3.
12. Zakirullah MT. Tuberkulózisos nyaki lymphadenopathia. J Postgrad Med Inst 2001; 15: 151-6.
13. Camineri J. Atipikus mikobaktériumok. BSCP Can Ped 2001; 25 (2): 237–46.
14. Moënne K, Fielbaum O, Tejias R, Blanco A, Ibarra A. Gyermek radiológiai klinikai eset. Rev Med Clin Condes 2007; 18. cikk (1): 55–3.
tizenöt. Hwan Ch, Kim S, Ko Y, Chu K. A Mycobacterium tuberculosis polimeráz láncreakciójának detektálása finom tűvel ellátott aspirátumból a nyaki tuberkulózis lymphadenitis diagnosztizálásához. Laringoscope 2000; 110 (1): 30–4.
Levelezés: Dr. Israel Didier Cruz Anleu. Calzada de Tlalpan 4502, Colonia XVI. Szakasz. Mexikó DF.
E-mail: [email protected]
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll