Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
Kövess minket:
Iránymutatások terápiás megközelítéséhez
A diszlipidémia kifejezés a lipidek magas koncentrációját jelzi a vérben. Ennek a rendellenességnek több kategóriája van, a megváltozott lipidektől függően. A két legfontosabb forma a hiperkoleszterinémia és a hipertrigliceridémia, bár vannak más rendellenességek is, például hyperchylomicronemia vagy a HDL-koleszterinszint csökkenése. Jelen munkában a diszlipidémiák metabolikus alapjairól és terápiás megközelítésükről beszélünk, akár az életmód változásai, akár a farmakológiai kezelés során.
A diszlipidémiát a szívkoszorúér-betegség egyik fő kockázati tényezőjének tekintik, a magas vérnyomás és a dohányzás mellett. Vannak azonban más kockázati tényezők is, amelyeket figyelembe kell venni (1. táblázat).
Amikor arterioszklerózisról beszélünk, olyan gyulladásos folyamatra utalunk, amelyben számos különböző molekula, például lipoproteinek, vaszkuláris endoteliális sejtek, makrofágok, simaizomsejtek, T-limfociták kölcsönhatásban vannak, tapadási molekulák, citokinek, kemokininek és aktivált protrombotikus faktorok és vérlemezkék révén.
Klinikailag a gyulladás fontosságát az arteriosclerotikus folyamatban a C-reaktív fehérje (CRP) prediktív ereje bizonyítja a jövőbeni koszorúér-események előrejelzésében.
Az ateroszklerózis a kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris és perifériás érrendszeri megbetegedések kiváltó oka, amelyeknél mind a plazma lipidek szabályozása, mind a kockázat globális diagnózisa nagyon fontos. Ebben az értelemben az epidemiológiai bizonyítékok teljes mértékben megerősítik az arteriosclerosis lipidelméletét, amelynek fő klinikai szövődménye, az ischaemiás szívbetegség a nyugati világ egyik fő halálokozója. Az összes koleszterinnel együtt mind a trigliceridek (TG), mind a HDL értékek független tényezők, első esetben kockázat és HDL esetén védő tényezők.
Bizonyos koleszterinszinttel járó kockázat megsokszorozódik, ha más kardiovaszkuláris kockázati tényezők együttállnak, amelyeket figyelembe kell venni, mint például a magas vérnyomás, a dohányzás és a cukorbetegség.
A diszlipidémia előfordulása Spanyolországban magas. Számos autonóm közösségben végzett vizsgálatok során a felnőttek 50% -ánál 200 mg/dl-nél nagyobb, 20% -nál pedig 250 mg/dl-nél nagyobb koleszterinémiát értek el.
A diszlipidémiák metabolikus bázisai
A lipidek négy fő típusa kering a véráramban: koleszterin, koleszterin-észterek, TG és foszfolipidek. Tekintettel a zsírok hidrofób természetére, szükség van egy szállítóeszközre a különböző szervekhez, amelyek lipoproteinek. TG és koleszterin észtereket tartalmazó sejtmagból, valamint szabad koleszterin, foszfolipidek és apolipoproteinek által alkotott burkolatból állnak. Az apolipoproteinek további kapcsolódási pontként szolgálnak a lipid és a vizes közeg között, és aktiválóként vagy inhibitorokként vesznek részt a lipid anyagcsere enzimatikus folyamataiban.
A lipoproteineket öt osztályba sorolják sűrűségük szerint egy ultracentrifugálási folyamat után. Eredetükben, lipidtartalmukban és apolipoproteintartalmukban is különböznek egymástól. Mindegyikük jellemzőit a 2. táblázat mutatja.
A koleszterin az emlősök összes sejtjének nélkülözhetetlen összetevője, a kortikoszteroid hormonok és az epesavak előfutára. A legtöbb szövetben, különösen a májban és a bélnyálkahártyában szintetizálódik, a hidroxi-metil-glutaril-koenzim A (HMG CoA) reduktáz hatásának köszönhetően. Amikor a sejtek feleslegesen felhalmozzák, egy részt észtereznek egy zsírsavval, és a terméket koleszterin-észterként tárolják, amíg szükséges. A koleszterin májban ürül a bélbe, részben epesav formájában, részben pedig közvetlenül, amely a bélben újra felszívódik, átjutva a portális vérbe (enterohepatikus keringés).
A TG-k három zsírsavlánchoz kovalensen kapcsolt glicerinvegyületek. A zsírszövetben tárolódnak, és amikor energiaellátásra van szükség, lipolízison mennek keresztül, és szabad zsírsavakat szabadítanak fel, amelyek albuminnal együtt kerülnek a keringésbe. A zsírsavak főleg a májba, az izomba és a szívbe kerülnek. A máj képes felhasználni őket új TG szintetizálására is. A zsírsavak láncuk hossza és telítettségük különböznek egymástól. Két típust különböztetünk meg: telített zsírsavakat és többszörösen telítetlen zsírsavakat.
A lipid anyagcserében három alapvető folyamatot különböztetünk meg:
* A lipidek exogén transzportja. Az étrendi lipideket szabad zsírsavakként, mono- és digliceridként hidrolizálják. Az enterocitában újraészterelik, hogy TG, foszfolipidek és koleszterin észterek képződjenek. Innen chilomicronok formájában átjutnak a nyirokba és a vérbe. A keringésben a TG egy része hidrolizálódik, és feladja a zsírsavakat a perifériás szövetekbe. Így ezek a lipoproteinek átalakulnak, elveszítik magjuk és Apo C egy részét a felszínről, amely átmegy a HDL-be. A maradéknak nevezett maradék részecskét a máj veszi fel.
* Endogén lipid transzport. A máj zsírsavakból szintetizálja a koleszterint és a TG-t. Mindkettő az Apo B 100-mal és a C III-mal együtt a VLDL alapvető részét képezi. A plazmában a lipoprotein lipáz (LPL) és az Apo C hatására elveszítik a TG-t, és IDL-vé válnak. Az IDL egy része visszamegy a májba, egy része pedig LDL-vé alakul át. Az LDL-ek a plazma koleszterin nagy részét szállítják, és ezek viszik át a szövetekbe, részben felhasználandó, részben koleszterin-észterként tárolandó.
* Fordított koleszterin transzport. A máj és a belek szintetizálják a kialakulóban lévő HDL lipoproteineket, amelyek a keringés során felesleges koleszterint kapnak el a szövetekből és más lipoproteinekből a májba, ezáltal lehetővé téve anyagcseréjüket és az epevezetéken keresztüli eliminációt.
A diszlipidémiák kezelésének céljait az LDL-szintek alapján határozzák meg, és ez többé-kevésbé agresszív, más hozzáadott kockázati tényezők meglététől függően. Az első terápiás ajánlás mindig az életmódbeli szokások módosítása lesz, ahol az étrendet és a testmozgást is tartalmaznunk kell. A hipertrigliceridémia fennállása esetén, akár izolált, akár hiperkoleszterinémiával jár, hangsúlyt kell fektetni egy olyan étrendre, amely teljesen mentes az alkoholtól és a cukros italoktól, valamint a vitathatatlan fogyás szükségességére; így kezdetben a farmakológiai kezelés megalapozása nem javallott, ha ez izolált hipertrigliceridémia. Szisztémás betegségben, például cukorbetegségben, a kívánt lipidértékek a következők: CT 49 mg/dl.
A választott gyógyszerek izolált hipertrigliceridémia esetén fibrátok, amelyek nem gyakorolnak negatív hatást a glikémiás kontrollra. Ha vegyes hiperlipidémia van, és a koleszterinszint emelkedése túlsúlyban van, a választott gyógyszerek a sztatinok. A cseregyanták növelik a VLDL TG-értékét, ezért ellenjavallt.
TIPPEK A GYÓGYSZERTÁRBÓL
Gyógyszerészi szerep
A közösségi gyógyszerész a diszlipidémiás betegek farmakoterápiás nyomon követése mellett megpróbálja beléjük terjeszteni az egészségügyi oktatás bizonyos előírásait a következő kérdések megválaszolására:
Mik azok a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek?
* Ezek azok a gyógyszerek, amelyek csökkentik a vér koleszterinszintjét.
* A koleszterin nagyon szükséges zsíranyag a szervezet számára, mivel hormonok és szövetek képződésében használják. Ha azonban felesleg van, akkor ez nagyon fontos egészségügyi probléma lehet.
* A koleszterinszint csökkentése érdekében fontos a testmozgás és az alacsony zsírtartalmú étrend. Néhány embernél ezek az intézkedések nem elegendőek, ezért gyógyszerek segítségére van szükségük.
Hogyan kell bevennem?
* A sztatinokat és a fibrátumokat (ha egyszeri adagról van szó) éjszaka kell bevenni, mert ilyenkor magasabb a koleszterinszintézis.
* Az egyetlen sztatin, amelyet étellel kell bevenni, a lovasztatin, mert jobban felszívódik. A sztatinok többi részében az étrend nem változtatja meg felszívódásukat.
* Az egyetlen fibrát, amelyet 30 perccel vacsora vagy reggeli előtt kell bevenni (ha ez napi két adag), a gemfibrozil.
* A gyantákat 15 perccel étkezés előtt kell bevenni.
* Minden űrlapot legalább 150 ml vízzel, lével vagy tejjel kell kísérni.
Figyelembe veendő óvintézkedések
* A dyslipidemia néhány gyógyszere hasi fájdalmat okoz, ezért a legjobb étellel együtt bevenni (kivéve a gyantákat és a gemfibrozilt).
* A gyanták gyakran okoznak székrekedést. A vízivás, a testmozgás, valamint a gyümölcsök és zöldségek fogyasztása elősegíti a küzdelmet. Ha nem oldódik meg, keresse fel orvosát. Nem tanácsos szénsavas italokat inni, mivel a gyantáknál gyakori a puffadás.
* Ha a betegnek rámpái, izomfájdalmai, zsibbadása, fáradtsága vagy láza van, forduljon orvoshoz.
* Az orvos által ajánlott ellenőrzéseket el kell végezni.
Változások az életmódban
* Csökkentse a telített zsír és koleszterin bevitelét.
* Súly csökkentés.
* Fokozott fizikai aktivitás.
* Dohányelvonás.
* Mérsékelt alkoholfogyasztás.
* Diétás intézkedések az LDL csökkentésének megerősítésére, például oldható rostbevitel vagy növényi sztanolokban vagy szterolokban gazdag ételek fogyasztása. A szénhidrátoknak az étrend 50-60% -át kell képezniük, főként lassú felszívódású komplex hidrátok formájában. A fehérjéknek a teljes bevitel 15% -át kell kitenniük.
* Diétás ajánlások az érelmeszesedés megelőzésére a lakosság körében.
A diszlipidémiában vagy hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknek követniük kell a 3. táblázatban felsorolt irányelvek sorát.
Kevés olajjal kell főznie, és amennyire csak lehetséges, kerülje a sült ételeket és a pörkölteket. Lehetőleg enni a grillen vagy a grillen főzött ételeket. Főzés előtt is célszerű eltávolítani a húsból a látható zsírt.
A hús és a baromfi ajánlott gyakorisága
Egyél vörös húst csak heti két napon, csirkét, bőr nélküli pulykát vagy nyulat egy héten 2-3 napon. Az ajánlott mennyiség legfeljebb 200 g naponta egyszer.
Felnőtteknél napi 2-3 pohár bor elfogadható. Nem tanácsos túlsúlyos betegeknél, terhes nőknél és hipertrigliceridémiában szenvedő betegeknél.
A választott kezelés a sztatinok.
A sztatinok gátolják a HMG-CoA-t, és ezáltal csökkentik endogén termelését. Éjjel, vacsoránál vagy lefekvéskor kell beadni őket, kivéve az atorvasztatint, amelyet a nap bármely szakában be lehet adni, amellett, hogy trigliceridémiával jár együtt a leginkább a TG csökkenése. Ez így van, mivel a koleszterin fokozza szintézisét éjszaka. Kerülni kell a sztatinok és a fibrátok, alapvetően a gemfibrocil társítását. Szükség esetén a pravasztatin vagy a fluvastatin kombinálható, amelyek a társulás során a legkevésbé növelik a myopathia kockázatát. Gyakorlatilag az összes sztatin lipid hatása nagyon hasonló. Elérték az összkoleszterinszint csökkenését 28-35% között, az LDL-t 24-60% között, és a HDL enyhe növekedését 5-15% között. A TG csökkenése 10-20%, a gyógyszer teljes adagjától függően. Az össz- és az LDL-koleszterinszint csökkenése dózisfüggő, de logaritmikus összefüggéssel lényegesen nagyobb csökkenés érhető el milligramm gyógyszerenként, ha a gyógyszert alacsony dózisok helyett adják be nagy dózisok mellett. A készítmény hatékonysága azonos mennyiségű gyógyszer esetében a következő lenne:
Rozuvasztatin> atorvasztatin> szimvasztatin> pravasztatin = lovasztatin> fluvasztatin. Ezek a készítmények széles körű jótékony hatást mutattak az endothel működésére, az értágulat javítására, a simaizomsejtek proliferációjának csökkentésére, az LDL oxidációjának és a vérlemezkék aggregálódásának csökkentésére, a szív perfúziójának javítására stb. Rendkívül hasznos gyógyszerek. A leggyakoribb káros hatások a gyomor-bélrendszeri kényelmetlenség, izomfájdalmak és hepatitis (a fibrátok előfordulása)
Serkentik a PPAR-gamma nukleáris receptorokat, és fokozzák a zsír és savak oxidációját a májban és az izomban, ezáltal csökkentve a TG-ben gazdag lipoproteinek májszekrécióját, és fokozva az izom lipoproteinlipidáz (LPL) hatását, ami fokozza a VLDL lipolízisét. Elősegítik a zsírsavak béta-oxidációját, ezáltal csökkentik a TG szintézisét és növelik az Apo A-I és Apo A-II gének (esszenciális apoproteinek HDL-ben) expresszióját. Mindegyiknek erőteljes hipotriglicerid-csökkentő hatása van, bár a koleszterinszint-csökkentő hatás korlátozott, és az alkalmazott fibráttól függően változik. A leggyakoribb káros hatások a gyomor-bélrendszeri panaszok, kolelithiasis, merevedési zavar és myositis krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Fehérjekötésükben kiszorítják az orális antikoagulánsokat, így növelve a vérzés kockázatát.
Fenofibrát, bezafibrát és gemfibrozil áll rendelkezésünkre. Mint már láttuk, a sztatinokkal való kombináció a második választás a gyanták és az ezetimibe után, bár ez nem áll fenn kombinált hiperlipidémiák esetén, amelyekben elegendő a statin kizárólagos használata. A gemfibrozil fokozott elővigyázatossággal alkalmazható.
Ioncserélő gyanták
Oldhatatlan vegyületek és ellenállnak az emésztési enzimatikus támadásoknak, ezért a gyomor-bél traktusban maradnak, kelát epesók és hosszú távon alacsonyabb LDL koncentrációk. Hosszú távon csökkentik az iszkémiás szívbetegség kialakulásának kockázatát. Annak ellenére, hogy erőteljes lipidcsökkentő szer, nagy problémája a rendkívül sok káros hatás, ami miatt a kezelés betartása nagyon alacsony. Közvetlenül étkezés előtt vagy közvetlenül utána kell beadni, maximális hatásukkal, amikor az epes zsírsavak maximális szekréciója következik be, vagyis a lenyelés utáni első pillanatokban. Az ajánlott adag napi 2-6 tasak, napi 8 és 25 g között, az érintett gyantától függően; kolesztiramin, kolesztipol vagy filicol. A Colesevelam még nincs a piacon, nyilvánvalóan egy új gyanta, amely sokkal kevesebb mellékhatással és bizonyított hatékonysággal rendelkezik.
Ez az egyetlen gyógyszer, amely étrendi és epe eredetű koleszterin bél felszívódásának gátlójaként elérhető. Nem zavarja az epesavak, a TG, a zsírban oldódó vitaminok vagy gyógyszerek felszívódását. Enterohepatikus ciklusa van, és a bél útján eliminálódik. Ezenkívül nem lép kölcsönhatásba a citokróm P450-gyel. Gyengén hatékony monoterápiában, csökkenti az LDL-t körülbelül 15% -kal, a TG-t 5-7% -kal, és alig változtatja meg a HDL-koncentrációt. Érdeklődése a sztatinokkal való kombinációban rejlik. Emellett 13-20% -os LDL-csökkenést ér el, azon kívül, amelyet ez utóbbi monoterápiában ért el. Lefekvéskor egyetlen 10 mg-os dózisban adják be, időseknél, vese- vagy májelégtelenségben nem igényel módosítást, étellel együtt adható. Ellenjavallt, ha terhesség, szoptatás, aktív májbetegség vagy tartós transzaminázszint emelkedés esetén sztatinhoz társul. Ciklosporinnal vagy fibrátokkal történő egyidejű kezelés növeli az ezetimib plazmakoncentrációját.
A nikotinsav kiváló gyógyszer a lipidcsökkentő hatások elérésére, de óriási számú káros hatása (bőrpír, kötőhártya-gyulladás, hasmenés, acanthosis, ichthyosis, hyperuricemia, köszvény, hiperglikémia, hepatitis, orális antikoagulánsok kiszorítása stb.) a mai felhasználás szinte soha nem indokolt.
A torcetrapibet, a koleszterin-észter transzporter fehérje inhibitorát tanulmányozzák, és ez körülbelül 50% -kal növelheti a HDL-koncentrációt, és ezáltal az LDL-szintet 17% -kal csökkentheti. A HDL-re gyakorolt hatása érdekes, mivel ez lenne az első olyan gyógyszer, amely kifejezetten növekedést produkálna ebben a tekintetben. Most nézzük meg, hogy hatékony-e, biztonságos-e és képes-e csökkenteni a szív- és érrendszeri morbiditást és a mortalitást.