Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
A Spanish Journal of Bone Metabolic Diseases a Spanyol Csontkutatási és Ásványi Anyagcsere Társaság (SEIOMM) hivatalos kiadványa. A kiadvány célja tudományos hírek terjesztése az oszteoporózis és más metabolikus csontbetegségek patofiziológiájáról, diagnosztizálásáról, megelőzéséről és kezeléséről, ezáltal küzdve e patológiák ellen és javítva azok kezelését. Évente 6 szám jelenik meg, és az összefoglaló a következő részeket tartalmazza: Szerkesztőség, Eredeti, Klinikai megjegyzések, Vélemények, Jelentések, Doktori értekezés, Könyvismertetés, Képek az oszteológiában, Ajánlott olvasmányok és Közelgő tudományos találkozók.
Indexelve:
Kivonat Medica/EMBASE, IBECS, IME és SCOPUS
Kövess minket:
Az osteomalacia a csontmátrix mineralizációjában bekövetkezett változás következménye, amely nem mineralizált osteoid felhalmozódásához vezet, és csökkenti a csont ellenállását. Amikor az ásványosodási rendellenesség gyermekeknél jelentkezik, az epiphysealis növekedési lemezek érintettek, és megjelenik az 1. rachita. .
Az oszteoid mineralizációjának két fő feltételre van szükség: egyrészt kellő koncentrációban kell lennie kalciumnak és foszfornak; másrészt, hogy nincsenek mineralizációs inhibitorok 1-3. A D-vitamin szükséges a kalcium- és foszforkoncentráció fenntartásához; valójában az 1,25 (OH) 2 D vagy a kalcitriol fontos serkentője ezen elemek bélben történő felszívódásának. Vitatott, hogy a D-vitamin metabolitjai megkönnyítik-e a mineralizációt a csontsejtekre gyakorolt közvetlen hatással is Mindenesetre in vitro a kalcitriol kedvez az oszteoblasztok differenciálódásának és az alkáli foszfatáz szintézisének, és ez az enzim elengedhetetlen a mátrix normális mineralizációjához, mivel hidrolizálja a pirofoszfátot, amely a mineralizáció fiziológiai gátlója.
Gyakorlati szempontból az osteomalaciát és az angolkót okozó folyamatok három csoportra oszthatók
(Asztal 1):
1. Akiknél a D-vitamin megváltozott.
2. Más eredetű (nem a D-vitaminnal kapcsolatos) hipofoszfatémiák, örökletesek vagy szerzettek.
3. Azok, amelyek mineralizációs inhibitorok felhalmozódásával járnak.
D-VITAMIN HIÁNY (TÁPLÁLKOZÓ OSTEOMALACIA)
Környezetünkben az osteomalacia legtöbb esete a D 4-vitamin hiányának tudható be. Az ultraibolya sugárzás által kiváltott bőrszintézis a fő D-vitamin-forrás. Ezért a D-vitamin-hiány általában rossz napsütésben szenvedő egyéneknél jelentkezik.
Egyéb tényezők, amelyek D-vitamin-hiányhoz vezethetnek, az antiepileptikus kezelések (amelyek felgyorsítják a D-vitamin katabolizmusát azáltal, hogy inaktív poláros metabolitokat képeznek a májban); súlyos májbetegség (amelyben csökken a 25 [OH] D szintetizálásának képessége), és a bél malabszorpciós szindrómái (amelyekben nemcsak a diéta D-vitamin felszívódása csökken, hanem a teljes keringés is károsodik - a vitamin máj metabolitjai) Normálisan az epével választódnak ki, és ezt követően túlzottan felszívódnak).
Ezek a rendellenességek általában gyermekkorban jelentkeznek, angolkór formájában, de időnként felnőttkorban osteomalaciaként jelentkezhetnek. A "D-vitamintól függő rachiták" a D-vitamin vagy receptorainak anyagcseréjében bekövetkező változások következményei 5. A "D-vitamin-rezisztens ricsa" a vesefoszfátvesztés következtében fellépő hipofoszfatémia következménye.
I. típusú D-vitamin-függő rachita (RVDD-I)
Ennek oka a vese-1-alfa-hidroxiláz hiánya, az az enzim, amely a 25 (OH) D-t 1,25 (OH) 2 D-vé alakítja. Autoszomális recesszív öröklődéssel terjed.
II. Típusú D-vitamin-függő rachita (RVDD-II)
Ez a D-vitamin receptor genetikai módosulása, amely szükséges az 1,25 (OH) 2 D vagy a kalcitriol működéséhez. Ezért a "kalcitriol-rezisztens örökletes rachita" kifejezéssel is ismert. Az öröklés autoszomális recesszív. A megnyilvánulások általában az élet első két évében jelentkeznek, bár enyhe szórványos eseteket írtak le később, később. A betegek több mint felének alopecia van. A kezeléshez nagyon nagy adag kalcium és kalcitriol szükséges.
D-vitamin-ellenálló rachita
Ennek oka a foszfátvesztés a vese által 6 .
1. X-kapcsolt hipofoszfatémiás rachita. Ez a leggyakoribb a "D-vitamin-rezisztens rachiták" (VDRR) közül, az esetek 80% -át teszi ki. A prevalencia körülbelül 5/100 000 körül van. Ennek oka a PHEX gén mutációja (az X kromoszómán található endopeptidázokkal homológ foszfátszabályozó gén). Ez az X kromoszómán elhelyezkedő gén egy olyan metalloproteáz szintézisét kódolja, amelynek fiziológiai szubsztrátja nincs teljesen azonosítva. Csontban és más szövetekben fejeződik ki. A patogenezis összetett. Először úgy tűnik, hogy a PHEX-hiány a csont mineralizációjának közvetlen változását okozza. Másodszor, a PHEX normális körülmények között felelős a foszfaturia-stimuláló faktor ("foszfatonin") lebontásáért. PHEX hiányában ennek a faktornak a szintje megnő, ami a foszfaturia, és ennek következtében a hipofoszfatémia növekedését eredményezi. Harmadszor, ez a faktor gátolná az 1,25 (OH) 2 D szintézisét is. Ezt a foszfaturációs faktort (és végül az 1,25 (OH) 2 D szintézis depresszánsát nem határozták meg pontosan, de számos újabb tanulmány lehet FGF-23 (fibroblaszt növekedési faktor 23).
Az X-kromoszómához kapcsolódva domináns karakterrel kerül továbbításra. Általában a megnyilvánulások az élet első két évében jelentkeznek, de a klinikai kifejezés változó, és vannak kevésbé súlyos esetek, amelyek felnőttkori osteomalaciaként jelentkeznek.
2. Autoszomális hipofoszfatémiás rachita. Úgy tűnik, hogy annak oka az FGF-23-at kódoló gén mutációi, amelyek a 12. kromoszómán helyezkednek el, és egy olyan FGF-23-at eredményeznek, amely ellenállóbb a proteázok általi lebontásra. Autoszomális domináns módon terjed, de a penetrancia nem teljes, és a klinikai expresszió változó. Egyes esetek gyermekkorban nyilvánulnak meg, hasonló tulajdonságokkal, mint az X-hez kapcsolt ricsa, mások osteomalaciaként jelentkeznek felnőttkorban.
3. Hipofoszfatémiás rachita hypercalciuriával. Nagyon ritka, csak néhány családot írtak le. A felelős genetikai rendellenességet még nem sikerült tisztázni, de feltehetően a vese tubuláris foszfor visszaszívódásában szerepet játszó fehérjék hibáival függ össze. A klinikai expresszivitás nagyon változó. Más hipofoszfatémiás rachittól eltérően megnövekedett calciuria-t és 1,25 (OH) 2 D szérumszintet okoz.
Ez egy ritka rendellenesség (körülbelül 150 esetet ír le az irodalomban), általában enyhén agresszív, mesenchymális eredetű daganatokkal társul. A klinikai és biokémiai jellemzők hasonlóak az örökletes hipofoszfatémiás rachitákéhoz. Feltételezzük, hogy annak oka az FGF-23 túlzott termelődése a tumorsejtekben 7 .
Az osteomaláciás csont kevésbé ellenáll, és hajlamos a törésekre. Ezenkívül ezeknek a betegeknek gyakran mozgásszervi fájdalmaik vannak, még nyilvánvaló törések nélkül is.
A myopathiás tünetek, különösen a proximális izomgyengeség, gyakoriak. Hipofoszfatémia és talán a D-vitamin metabolitok izomsejtekre gyakorolt közvetlen hatásának elvesztése okozza 4. Hipokalcémia esetén tetanikus megnyilvánulások jelenhetnek meg. Szinovitis vagy reflex szimpatikus dystrophiához hasonló képek néha megjelennek. A hypophostemia társulhat szalagos meszesedésekkel és sacroiliitisszel is, amelyek utánozhatják a spondylitis ankylopoetikáját 8 .
Az osteomaláciás tünetek, amelyek néha súlycsökkenéssel is járnak, a rejtett malabszorpciós szindróma első megnyilvánulásai lehetnek 4,9,10. A többszörös csontfájdalom és a súlycsökkenés ezen kombinációja a csontáttétekkel rendelkező tumor téves gyanújához vezethet.
A csökevényes gyermekeknél vannak csontdeformációk (genu valgus vagy varus, koponya- és borda deformitások stb.), Fogászati elváltozások és növekedési retardáció is.
A D-vitamin-hiány miatt bekövetkező osteomalaciában, amely annak leggyakoribb oka, általában alacsony vagy alacsony normális szérum kalciumszint, hipokalciuria, hipofoszfatémia, valamint megemelkedett alkalikus foszfatáz és parathormon (PTH) van. A D-vitamin-ellátást legjobban tükröző 25 (OH) D szintje szintén alacsony, de az 1,25 (OH) 2 D szintje változó és gyakran normális. Tapasztalataink szerint a 4 alkalikus foszfatáz és az intakt PTH a legérzékenyebb paraméter a diagnózis szempontjából, a betegek több mint 90% -ában emelkedett (2. táblázat).
A radiológia általában nem specifikus eredményeket mutat, például osteopeniát vagy a csigolyatestek magasságának elvesztését. Nem gyakori, de az osteomalaciára jellemzőbb az áltörés vagy a Looser-Milkman vonalak. A megrekedt gyermekeknél a metafízisek kiszélesedettnek és szabálytalannak tűnő változásai jellemzőek.
A szcintigráfián többszörös hiper-felvételi gócok láthatók, amelyeket nem szabad összekeverni az áttétekkel.
Az osteomalacia végleges diagnosztizálásához csontbiopszia szükséges, előzetes tetraciklinek beadása, amelyek a mineralizálódó helyeken vannak rögzítve. Az osteoid felületek és az osteoid vénák vastagságának növekedése figyelhető meg (1. ábra). Következésképpen az oszteoid teljes térfogata jóval magasabb a normálnál. A hisztomorfometrikus vizsgálat azt is feltárja, hogy az mineralizáció késik (több mint 100 nap). A fokozott osteoclast aktivitás jelei lehetnek, tükrözve a kísérő másodlagos hyperparathyreoidistát.
1. ábra A bél malabszorpciója miatt másodlagos osteomalaciában szenvedő beteg csontbiopsziája. Az osteoid térfogatának jelentős növekedése figyelhető meg (vörösre festve), így kevés megfelelően mineralizált csont marad (feketére festve).
Csontbiopszia hiányában kompatibilis klinikai képpel, a következő adatok kíséretében, fel lehet állítani a D-vitamin-hiány miatti osteomalacia feltételezett diagnózisát:
1. Hipokalcémia, hipofoszfatémia, megemelkedett alkalikus foszfatáz vagy pszeudofraktúrák.
2. A PTH növekedése vagy csökkenése 25 (OH) D-ben.
3. A veseelégtelenség hiánya.
4. Felbontás a D-vitaminnal végzett kezelés után.
Ha lehetséges, oksági kezelést hajtanak végre (felszívódási zavarok diétás kezelése stb.). Biztosítani kell a napi 1-2 g megfelelő kalciumbevitelt.
A napi D-vitamin szükséglet körülbelül 400-800 U/nap. D-vitamin-hiány miatt kialakuló osteomalacia esetén sokkal nagyobb mennyiséget, körülbelül 30 000-200 000 heti egységet kell beadni, egy vagy több adagban, több hónapig.
A D-vitamin hidroxilezett metabolitjai könnyebben felszívódnak, mint maga a vitamin, ezért rosszabb felszívódás vagy kolesztázis jelenlétében előnyösebbek lehetnek. A kalcidiolt (25 [OH] D) 50-150 mikrogramm/nap dózisokban alkalmazzuk; kalcitriol (1,25 [OH] 2D), napi 0,5-1 mikrogramm dózisban.
Az egyéni választ azonban nehéz megjósolni, ezért a szérum és a vizelet kalcium-, foszfát- és lúgos foszfatázszintjét rendszeresen ellenőrizni kell a korábbi változások progresszív javulásának igazolása és a hypercalcaemia vagy hypercalciuria megjelenésének elkerülése érdekében.
A hipofoszfatémia osteomalaciát foszfáttal és kalcitriol-kiegészítőkkel kezelik.