Koncepció

A paracentézis egy invazív technika, amely perkután hasi szúrás segítségével lehetővé teszi számunkra a folyadék kiürítését a hasüregből.

lépésre

A paracentézis két fő célját vesszük figyelembe:

1. Aszcites folyadék (LA) analízisének diagnosztikai paracentézise.

2. Kiürítő vagy terápiás paracentézis, kiegészítve más orvosi kezelésekkel a hasüregben a szabad folyadék feleslegéből eredő peritoneális feszültség enyhítése érdekében.

Javallatok és ellenjavallatok

Az 1. táblázat a paracentézis fő indikációit és ellenjavallatait mutatja.

Szükséges anyag (1. ábra)

  • Kesztyű, maszk, köntös, steril függöny.
  • Povidon-jód antiszeptikus oldat.
  • Helyi érzéstelenítő (1% lidokain adrenalinnal), fecskendők és szubkután tű vagy helyi hideg (etil-klorid).
  • 20 ml vagy nagyobb fecskendő.
  • 16 vagy 14-es angiokatéter.
  • Csatlakozó és vízelvezető zsák.
  • Mintagyűjtő csövek.
  • Albumin vagy szintetikus térfogat-bővítők.

Lépésről lépésre technika

  1. Utasítsa a beteget a hólyag ürítésére.
  2. Helyezze a beteget hanyatt fekvő félig ferde helyzetbe, bal oldalra billentve, kissé megemelve a fejét egy párnával a jobb oldalon, úgy, hogy az LA a bal oldali inferolaterális negyed felé ereszkedjen (2. ábra). .
  3. Határozza meg a szúrási pontot, általában azon képzeletbeli vonalon, amely a köldökhöz és a bal elülső felső csípőgerinchez csatlakozik, a külső harmad és a belső kétharmad egyesülésének szintjén. Mindig kerülje a korábbi hegek területeit, mert nagyobb a falra erősített fogantyú perforálásának veszélye (3. ábra) .Heg esetén legalább 2 cm-re lyukassza ki.
  4. Sterilizálja a szúrás helyét povidon-jóddal, és helyezzen be egy steril kendőt. Vigye fel a povidont spirálban, vagyis a szúrás helyétől kifelé (4. ábra) .
  5. Hozzon létre egy üstöt helyi érzéstelenítővel a szúrás helyén, vagy hidegen alkalmazza etil-kloriddal (5. ábra) .
  6. A szúrás előtt végezzen enyhe tapadást a bőrön. A diagnosztikai paracentézisben történő szúráshoz használhatunk 12–14-es IM tűt, de a paracentézis kiürítéséhez tanácsos angiokatétert használni az LA elvezetésére:
    1. Diagnosztikai paracentézis: szúrás IM-tűvel merőleges a hasfal síkjára, szakaszos és gyengéd aspirációt végezve mindaddig, amíg el nem éri a hashártya üregét. Amikor odaér, ​​vonja ki a folyadékot.
    2. A paracentézis kiürítése: csatlakoztassa az angiokatétert a fecskendőhöz, és merőlegesen irányítsa a hasfal síkja felé a szúrás helyén (6. ábra). Ahogy előrehaladt, szívja fel a fecskendő dugattyúját, amíg a peritonealis folyadék nem lesz.
  7. A diagnosztikai paracentézis során 20-50 ml-t extrahálunk a szükséges mintáktól függően, húzzuk ki a tűt és tegyünk kompressziós kötést. Ha sürgős értékelésre van szükségünk, egyetlen cső elegendő a képlet, a glükóz és a fehérjék sejtszámához. Egy normál vizsgálathoz általában egy csőre van szükség a tenyésztéshez (egy üveg az aerob baktériumokhoz és egy másik az anaerob baktériumokhoz), egy másik tubus a biokémiához és egy másik a citológiához. Ha vizsgálatot akarunk végezni az esetleges tuberkulózisra vonatkozóan, akkor ehhez még egy tubust kell vennünk.
  8. Terápiás paracentézis esetén vegye ki a tűt és hagyja a helyén a katétert, rögzítse gézzel és szalaggal, és helyezze a csatlakozót egy vízelvezető tasakhoz. 4–5 literes ürítés után távolítsa el, majd távolítsa el a katétert, és fedje le kötszerrel (7. ábra) .
  9. Terápiás paracentézissel járó cirrhosisban szenvedő betegeknél a térfogat bővítésére van szükség a hemodinamikai változások minimalizálása érdekében, ha 5 liternél nagyobb extrakciókat végeznek. A tágulást 8 g/l albumin adagolásával hajtjuk végre (1 50 ml-es injekciós üveg 20% ​​-onként minden 1,25 l LA-hoz). 5 literesnél kisebb extrakciók esetén szintetikus habosítószerek alkalmazhatók (70: 8 dextrán/liter kivont ascites).

Az ascites folyadék vizsgálata

1. Makroszkópos megjelenés: az első diagnosztikai orientációban eligazíthat bennünket.

• Átlátszó: Normál.

• Opálos: összekeveri a gennyet és az LA-t a trigliceridekkel (ha> 200 mg/dl tejszerű, "chylous ascites").

• Rózsaszín vagy véres folyadék: cirrhosis, kollaterális érszúrás (korábbi paracentézis) vagy daganatos patológia (főleg hepatocarcinoma). Amikor a vérzés traumatikus paracentézisből származik, a vér gyakran koagulálja az LA festését heterogén módon, míg nem traumás vérzésben vagy régi traumás paracentézisben a folyadék homogén módon fest és nem alvad. Vérfolyadékokban a leukociták és a neutrofilek számát a következő képlettel kell korrigálni: minden 250 vörösvérsejtből vonjon le 1 polimorfonukleáris (PMN) vagy 750 vörösvérsejtből 1 fehérvérsejtet. Ha a vérzés régi, a PMN halála negatívvá teszi az eredményt.

két. Laboratóriumi meghatározások (2. és 3. táblázat): a leghasznosabbak a vörösvértestszám, a leukocita szám és a leukocita formula, valamint az albumin és az összes fehérje meghatározása. A 2. táblázat mutatja a folyadék jellemzőit a leggyakoribb patológiákban.

• Tanulmány fertőzés gyanúja esetén: korai leukocita szám az első órában. Vannak olyan diagnosztikai csíkok, amelyek kevesebb mint 2 perc alatt érzékelik a leukocitákat. Értékelje az LA-ban az antibiotikum-kezelést ≥ 250 PMN/mm 3 értékkel (spontán bakteriális peritonitis gyanúja). Ha a domináns populáció mononukleáris, gyanítson más okokat, például karcinomatózist vagy tuberkulózist.

Cirrhotikus betegeknél a> 500 leukocita/mm 3 jelenléte csak akkor igazolható megnövekedett vizeletmennyiséggel, ha igaz, hogy:

- A diurézist számszerűsítettük az epizód előtt.

- A normális limfociták dominálnak.

- egyéb lehetséges okokra utaló adatok hiánya.

Különbséget kell tenni a spontán bakteriális peritonitis és a gyomor-bél perforáció között, ha az ascites folyadékban a PMN-szám ≥ 250 sejt/mm 3, sürgős klinikai és radiológiai értékelés után, és megfelel az alábbi kritériumok közül kettőnek vagy többnek:

- Összes fehérje> 1 g/dl.

- Az 1.1-es glükóz nagy pontossággal (akár 97% -ig) mondhatja, hogy a betegnek PHT-je van, még fertőzés, intenzív diurézis, intravénás albumin-kezelés stb. A szérum és az ascitic albuminek gyűjtését egyszerre kell elvégezni, hogy elkerüljék az olyan ingadozásokat, amelyek hamisan megváltoztatták a GASA-t. A GASA-t módosító speciális helyzetek:

- Hamisan csökkent GASA:

  • Szívelégtelenség diuretikumokkal történő kezelés alatt (szemben a cirrhosismal).
  • Cirrhotikus szérum albuminnal ≤ 1,1 mg/dl (az esetek 0,1% -a).
  • Az artériás hipotenzió helyzetei a csökkent portálnyomás következtében.
  • Hypergammaglobulinemia helyzetek (szérum globulin> 5 g/dl vagy 50 g/l), ezért korrigálni kell: GASA korrigálatlan × 0,16 × (szérum globulin [g/dl] + 2.5).

- Hamisan emelkedett GASA: hamisan megemelkedhet a chylous ascitesben.

Bonyodalmak

  • Fertőzés.
  • Vérzés.
  • Haematoma.
  • Bakteriális peritonitis.
  • Bél- vagy hólyagperforáció.
  • Ér- vagy idegkárosodás.
  • Peritoneális idegen test.
  • Ascitic folyadékveszteség.

Utólagos betegutasítások

  1. A szúrás helyén nyomókötést vagy steril kötést helyeznek el, amelyet legalább 24 órán át fenntartanak, és a szúrás helyének felülvizsgálata után eltávolítják.
  2. A páciensnek ajánlott legalább 1 órát pihenni fekvő vagy jobb oldalsó helyzetben.

Bibliográfia

  • Aguilar Rodríguez F. A diagnózis és az orvosi terápia kézikönyve. Egyetemi Kórház október 12. 7. kiadás.
  • Evans RW. Sürgősségi orvoslás. Judith E. Tintinalli, 6. kiadás. I. kötet. Ed. Mc Graw Hill.
  • Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. A sürgősségi cselekvési normák, Moya Mir. 4. kiadás Madrid: Szerkesztőség Panamericana.
  • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Sürgősségi orvoslás és sürgősségi esetek. Diagnosztikai útmutató és műveleti protokollok. 4. kiadás Barcelona: Elsevier; 2010.
  • Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Sürgősségi orvoslás. Diagnosztikai útmutató és műveleti protokollok. 2. kiadás Harcourt Kiadó.
  • Roig García JJ. Az érzéstelenítés és az újraélesztés alapjai a sürgősségi orvoslásban, vészhelyzetek és katasztrófák 3. kötet. Ed. Aran; 2006.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [lásd a térképet ]
Tel .: 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | [email protected]