SZERZŐI

eset

Jésica Abadía-Otero, Marta María Cobos-Siles, Miriam Gabella-Martín, Laisa Socorro Briongos-FigueroBelgyógyászati ​​Szolgálat. Río Hortega Egyetemi Kórház. Valladolid. Spanyolország

Beérkezett: 2017.11.15
Elfogadva: 2017.11.28
Online: 2018.01.31

Idézd: Abadía-Otero J, Cobos-Siles MM, Gabella-Martín M, Briongos-Figuero LS. Amikor az evés problémává válik. Rev Esp esetek Clin Med Intern (RECCMI). 2018 (jan.); 3 (1. kiegészítés): 10-11.


Levelező szerző: Laisa Socorro Briongos-Figuero.

Cukorbeteg gasztroparézis
A cukorbetegség farmakoterápiája
Diabéteszes szövődmények
Dyspepsia

Cukorbeteg gasztroparézis
Diabetes farmakoterápia
Diabéteszes szövődmények
Dyspepsia

A diabéteszes gasztroparézis olyan komplikáció, amelyet a gyomor lassabb kiürülése jellemez mechanikai akadályok nélkül, ami befolyásolja a betegek morbiditását és életminőségét. A betegek 5-12% -ánál a gasztroparézisre utaló tünetek jelentkeznek, amelyek idővel fennmaradnak. A kórokozó mechanizmusok még nem tisztázottak, de idegrendszeri változásokat tartalmaznak az enterális sejtek, a Cajal intersticiális sejtjei és a vagus idegek szintjén. A kezelésnek multidiszciplinárisnak kell lennie, beleértve a táplálkozási állapotot, a tünetek ellenőrzését, valamint a glikémiás kontroll és a gyomor ürítésének megvalósítását új terápiákkal, például elektrostimulációval.

A diabéteszes gasztroparézis olyan szövődmény, amelyet a gyomor kiürülésének lassulása jellemez mechanikai akadályok nélkül, ami befolyásolja a betegek morbiditását és életminőségét. A betegek 5-12% -ánál gastroparesisre utaló tünetek jelentkeznek, amelyek idővel fennmaradnak. A kórokozó mechanizmusok még nem tisztázottak, de idegrendszeri változásokat tartalmaznak az enterális sejtek, a Cajal intersticiális sejtjei és a vagus idegek szintjén. A kezelésnek multidiszciplinárisnak kell lennie, beleértve a táplálkozási állapotot, a tünetek kontrollját, valamint a glikémiás kontroll és a gyomorürítés új terápiákkal, például elektrostimulációval történő megvalósítását.

A diabéteszes gasztroparézis alul diagnosztizált entitás volt, ami a betegek életminőségének jelentős romlását okozta.

A multidiszciplináris stratégia ideális megközelítés ezeknél a betegeknél.

A diabéteszes gastroparesis egy autonóm szindróma, amelyet késleltetett gyomorürülés jellemez mechanikai akadályok nélkül. Vezérlő tünet a korai jóllakottság érzése étkezés utáni teltséggel, a másodlagos, fundamentális hipotónia miatt, esetenként hányingerrel, hányással és hasi duzzanattal társulva. Ezek a tünetek általában nem növelik a cukorbetegek mortalitását és nem akadályozzák a fogyatékosságot, bár befolyásolják az életminőséget 1-3 .

59 éves férfi, 25 éves kórtörténetében 2-es típusú diabetes mellitus (DM), mikrovaszkuláris szövődményekkel (nem proliferatív diabéteszes nephropathia és retinopathia). Bemutatja továbbá a multifaktoriális etiológiájú fehérje-kalória-alultápláltsághoz kapcsolódó enolikus eredetű krónikus hasnyálmirigy-gyulladást. A múltban többször is előfordult önkorlátozott hányása, amelyhez nem volt szükség bebocsátásra. A detemir inzulinnal (reggel 13 NE, éjjel 10 NE), metforminnal 850 mg/12 óra, pankreatinnal 50 000 E/12 óra és enterális táplálékkiegészítőkkel történő kezelést követi.

Az előző napokban 48 órás perzisztens epizódot alkalmaztak, amely során inkubálhatatlan hányás, étel-intolerancia, súlyos hyporexia és korai étkezés utáni teltség érte. Nem mutat változást a bélritmusban, lázat, ortosztatikus hipotenziót, izzadást vagy egyéb változásokat.

A vizsgálat során a kachektikus megjelenés feltűnő. Testtömegindex 16, súlya 49 kg. A has puha, lenyomható és tapintása közben nem gyengéd, tömegek vagy visceromegalia nélkül. A bőr-hasi reflexek megmaradnak, csakúgy, mint a perisztaltika. A vizsgálat többi része normális.

• Analytics. Normál vérkép és koagulációs tesztek. Biokémia: vércukorszint 80 mg/dl, HbA1c 7,8%, nátrium 134 mmol/L (136-146), kálium 3,5 mmol/L (3,5-5,1), kreatinin 1,66 mg/dL (0,9-1,3), glomeruláris szűrési sebesség ( MDRD) 42,3, összes fehérje 5,09 g/dl (6,6–8,3), albumin 2,6 g/dL (3,5–5,2), prealbumin 9,3 mg/dl (20–40), összkoleszterin 140 mg/dl, transzferrin 108 mg/dl, kalcium 8,4 mg/dl (8,6–10), korrigált kalcium (albumin esetében) 9,6 mg/dl, foszfor 1,97 mg/dl (2,3–3,7), magnézium 1,25 mg/dl (1,5–2,6), normális májműködés.
• A has röntgenfelvétele. A gáz és a széklet jelenléte a kólikás keretben, gázzal a rektális ampullában.
• Gasztroszkópia. Nyelőcső normál nyálkahártyával a proximális harmadában. A középső és a disztális harmadban súlyos nyelőcsőgyulladás látható, amely egyes területeken a nyálkahártya több mint 75% -át foglalja el, fehéres váladékkal borítva, amelyből mintákat gyűjtenek tenyésztés céljából, kizárva a gombás fertőzéseket. Hasonlóképpen, egy kis fibrinos háttérű fekély látható a nyombél nyálkahártyájában. Endoszkópos diagnózis: 1) súlyos peptikus oesophagitis; 2) késleltetett gyomorürülés; 3) Forrest III fekély a nyombél nyálkahártyájában.
• Béltranzit. Jelentős nehézség a gyomor ürítésében anélkül, hogy megvizsgálnánk a distalis ileumot és az ileocecalis szelepet.

A megállapítások alapján megkezdték a prokinetikai kezelést, a protonpumpa inhibitorokat, a szérumterápiát és az elektrolitpótlást. Tekintettel arra, hogy a diéta a cukorbetegek gyógykezelésének sarokköve, a tápanyagok és kalóriák irányított és ellenőrzött étrendjét kezdték meg, napi ionos monitorozással. A felvétel ideje alatt eredetileg 1000 adag krém és pürén alapuló étrend jött létre hat adagban, elkerülve a zsírban és rostokban gazdag ételeket, például a narancsot vagy a brokkolit. 3 nap elteltével az emésztést megkönnyítő, könnyen rágható ételeket tartalmazó teljes étrendet 3-4 naponta fokozatosan növelték (a tolerancia szerint), amíg el nem éri a 2000 kalóriaszegény és rostos zsírtartalmú cukorbeteg étrendet. bevitel. Végül és a mentesítés előtt a Glucerna® 200 ml-es táplálékkiegészítőkkel történő kezelés megkezdésre került, amelyet intolerancia miatt lehetetlen megnövelni.

Jelenleg a járóbeteg-nyomon követést az Endokrinológiai és Táplálkozási Szolgálattal koordinálva végzik, és igazolják az alacsony súlygyarapodást, de 56 kg-ig fenntartják, elérve a 18-as BMI-t, jelentős javulással a korai jóllakottság érzetében és a enni. A beteget naponta háromszor speciális étrenddel, a Glucerna® 160 mg megestrollal társított táplálék-kiegészítőkkel kezelik, amint azt az Endokrinológiai és Táplálkozási Szolgálat jelzi.

Komplikált 2-es típusú DM, diabéteszes gastroparesis visszatartott gyomorral, súlyos peptikus nyelőcsőgyulladás, másodlagos, súlyos multifaktoriális eredetű kalória-fehérje alultápláltság.

A DM az egyik legelterjedtebb krónikus betegség Nyugaton. A diabéteszes gasztroparézis olyan autonóm neuropátia, amely olyan régóta fennálló cukorbetegeknél jelentkezik, akiknek már egyéb szövődményei vannak, például retinopathia és nephropathia, ahogyan ez a mi esetünkben is, 15% -os előfordulással a régóta fennálló 2-es típusú DM-ben szenvedő, nyers az 1. életkorral növekvő arány. Jellemzője a megfelelő bevitel fenntartásának nehézsége, ami viszont rontja a glikémiás kontrollt és rontja a betegek életminőségét. Az autonóm neuropathia a belső idegrendszer bevonásával lenne a fő kórokozó tényező, de úgy tűnik, hogy ugyanaz a vércukorszint is fontos szerepet játszik a gyomormotilitás szabályozásában 1-3. Jellemző, hogy van fundus hypotonia és antral hypomotility, gyakran társul a pylorospasmushoz, amely szintén hozzájárul a gyomorürülés károsodásához 1 .

A nukleáris orvosi vizsgálatok és pontosabban a szcintigráfia szilárd táplálékkal, amelyet radiotracerként 99mTc-vel jelölnek, a legjobb diagnosztikai módszer ennek a patológiának. Az összes központban való korlátozott hozzáférhetőség miatt, és ennek az állapotnak a gyanújára való tekintettel endoszkópos vizsgálatot is jeleznek a szerves patológia jelenlétének kizárására, a bárium-tranzit radiológiai vizsgálatára, ahol az ürítés késleltetése, sőt a gyomortágítás. Az alkalmazott egyéb diagnosztikai technikák közé tartozik az antroduodenális manometria, a légzési teszt használata jelentős szén-dioxiddal (13 CO 2) és a közelmúltban kifejlesztett technikák, például az intraluminális és a gyomor felszíni nyomásának mérése (elektrogasztrográfiai vizsgálatok) 1, 4 .

A diabéteszes gastroparesisben szenvedő betegek kezelésének multidiszciplinárisnak kell lennie, és az első célkitűzés a gyomor-bélrendszeri tünetek enyhítése és ellenőrzése, a glikémiás kontroll és a táplálkozási állapot javítása. Az eredetileg alkalmazott kezelési stratégia olyan prokinetikák alkalmazása, amelyek növelik az emésztési motilitást és a bélszekréciót a különböző szegmensekben. Ezen a ponton a metoklopramid és a domperidon a legszélesebb körben alkalmazott és legbiztonságosabb gyógyszer. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos prokinetikára, kipróbálható az eritromicin, amelynek tüneti javulásra gyakorolt ​​hatása jobbnak tűnik, mint a metoklopramid. A közelmúltban az azitromicin alkalmazását is javasolták ugyanazzal a 2., 4. célkitűzéssel. A legújabb kutatások kimutatták, hogy az oxidatív stressz fontos szerepet játszik ennek a szervezetnek a megjelenésében és fejlődésében, oly módon, hogy a C-vitamin alkalmazását sikeresen tesztelték cukorbeteg gastroparesisben szenvedő kísérleti állatokban, amelyekben fenntartják a kolinerg reakciót. a fundusban és a pylorusban az oxidatív stressz csökkentésével, a gyomor motilitásának javításával 5 .

A nem farmakológiai kezelések közül korlátozott hatékonyságú gyomor pacemaker stimulációt alkalmaztak, és a botulinum toxint a pylorospasmus gátlásaként endoszkópiával injektálták, amelynek átmeneti hatása van. A műtétet ritkán jelzik, kivéve más rendellenességek kizárását, vagy dekompressziós vagy etetőcsövek elhelyezését.