A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

sokk

A toxikus sokk szindróma (TSS) a gyermekgyógyászatban ritka klinikai entitás, amelyet a superantigénekre adott reakció idéz elő először Colorado államban 1978-ban Todd és munkatársai. Később, az 1980-as években, ennek az állapotnak az előfordulása az Egyesült Államokban elérte a csúcsot (1407 esetet gyűjtött össze a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ [CDC] összesen 20 hónap alatt) 2, ami összefüggésben volt a lányok a menstruáció alatt a Staphylococcus aureus 3 által szennyezett abszorbens hüvelyi tamponokból. Az elmúlt 2 évtized során az orvosi szakirodalomban számos, tamponhoz nem kapcsolódó, de sokféle klinikai szituációval járó esetsorozatot írtak le: adenitis, tüdőgyulladás, műtéti sebek, tályogok, arcüreggyulladás, bőrsebek szuperfertőzése stb. 4-13 .

Ma már tudjuk, hogy a TSS nem olyan entitás, amelyet kizárólag a S. aureus termel, hanem más Staphylococcus, Streptococcus pyogenes vagy más 9, 10, 14-19 baktériumok is előállíthatják. Bár az esetek túlnyomó része továbbra is másodlagos a S. aureus szempontjából .

Jelenleg a TSS-t akut és súlyos betegségként definiálják, amely főleg a Staphylococcusok (toxintermelők: főleg TSST-1) vagy a Streptococcus (az eritrogén toxinok A, B és C termelői) baktériumok általi fertőzés következtében jelentkezik, amely lázzal jár., hipotenzió, multiorganikus elégtelenség és az azt követő deszkamáció. Ez a klinikai kép másodlagosan alakulna ki a gyulladásos kaszkád aktiválódása után, miután a gyulladásgátló citokinek felszabadultak a bakteriális toxinok által aktivált T-limfociták által, amelyek szuperantigénekként működnének. A TSS diagnózisa a CDC által javasolt néhány klinikai-mikrobiológiai kritérium teljesítésén alapul, 21,22 .

Ezekkel a virágosabb formákkal együtt vannak olyan hiányos vagy kevésbé virágos festmények, amelyek nem felelnek meg a javasolt kritériumoknak, és amelyek időnként észrevétlenek maradhatnak vagy összetéveszthetők más entitásokkal. Ezért feltételezzük, hogy az entitás előfordulására vonatkozó statisztikák alábecsülik annak fontosságát.

Anyagok és metódusok

Az elmúlt 15 évben (1990-2005) a barcelonai Sant Joan de Déu Gyermekkórház intenzív osztályára felvett TSS-esetek retrospektív vizsgálata. Azok az esetek bekerültek az egységünkbe, amelyek megfeleltek a CDC által a TSS diagnosztizálásához javasolt klinikai-mikrobiológiai kritériumoknak. Ezek a kritériumok kissé eltérnek az állapot feltételezett etiológiájától függően, amint azt az 1. és a 2. táblázatban láthatjuk. Összesen 9 eset felelt meg a kiválasztási kritériumoknak.

Minden esetben adatokat gyűjtöttek a filiációról, a személyes kórtörténetről, a felvétel előtti tünetekről és a belépéskor végzett fizikai vizsgálatról. Hasonlóképpen rögzítették az elvégzett vérvizsgálatok értékeit, valamint a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit. A felvétel során adatokat gyűjtöttek a beteg klinikai evolúciójáról, különös tekintettel a szövődmények és következmények megjelenésére, valamint az alkalmazott kezelésekre. Meghatározták az egységben tartózkodás hosszát.

A kapott adatokat bevittük, majd az SPSS 11.0 statisztikai program segítségével elemeztük. Elvégeztük a gyűjtött változók leíró elemzését. A streptococcus és a staphylococcus etiológia esetei közötti komplikációk és következmények számának különbségét t-teszt alkalmazásával értékeltük. Statisztikailag szignifikáns eredményeket tekintettünk p Eredmények

Összesen 9 esetet vizsgáltak felül. Közülük öt nő (55%). A betegek közül kettőt súlyos fejsérülés (TBI) miatt vettek fel, amikor a tünetek elkezdődtek. Az eloszlás az év hónapjaiban egyenletes volt. Az átlagéletkor 7,1 ± 6,8 év volt (tartomány 11 hónap-17 év).

Az összes bemutatott eset megfelelt a CDC által javasolt diagnosztikai kritériumoknak. Az összes betegnél előforduló klinikai eredmények a következők voltak: kiütés, artériás hipotenzió (az életkor és a nem szerinti 5. percentilis alatti vérnyomás), láz (> 39 ° C) és a bőr hámlása. A kiütés jellemzői 5 esetben (55%) generalizált erythemának, kettőnél scarlatiniform kiütésnek (22%), egynél rubeiliform kiütésnek és 11% malar erythemának felelnek meg (1. ábra). Ez a kiütés átlagosan 4,5 napig tartott (standard deviáció [SD] 2,3 nap). Később az összes páciens sikkasztást mutatott be. A deszkamáció megjelenéséhez szükséges átlagos idő 8,5 nap volt (SD 3,7 nap; 4-15 napos tartomány) (2. ábra).

1. ábra Makuláris kiütés.

2. ábra Pehelyezés "zokni kesztyűben".

Az ebben az entitásban fennálló multiorganikus kudarc tükrében koagulopathiát észleltek mindegyiküknél, 8 esetben (89%) májelzáródást, nyolc csökkent tudatszintet, hét (78%) izomelzáródást, hatban (66) Veseelégtelenség, öt (55%) plaquetopenia, négy (45%) gyomor-bélrendszeri tünet, négy hypocalcaemia, három (33%) nyálkahártya-érintettség, három ödéma az alsó végtagokban, két (22%) szorongás esetén szindróma akut légzési és két tonikus-klónikus rohamban. A többszervi kudarc után másodlagos megállapítások a következők voltak: mellékvese elégtelenség, anasarca, nekrotikus elváltozások a disztális falangokban és a pleurális folyadékgyülem, mindegyik egy esetben (11%) volt. Az egyik beteg a felvétel során bemutatta a cardiorespiratoris leállási epizódot, amelyet fejlett kardiopulmonalis újraélesztési manőverekkel fordítottak meg. A fő tünetek/tünetek megjelenési időrendjét a 3. ábra vázolja.

3. ábra A jelek/tünetek megjelenésének időrendje.

A felvételin végzett vizsgálatok során minden esetben kiemelték a markáns balra való eltérés létezését (a neutrofilek átlagos százalékos aránya 83%, a neutrofil sávok 43% -a), annak ellenére, hogy csak az esetek 45% -ában volt leukocytosis és semmilyen esetben sem leukopenia. Az átlagos fehérvérsejtszám 16 000 volt (SD 10 700; SD tartomány 6300-35 000). Minden esetben megemelkedett a C-reaktív fehérje; átlagos C-reaktív fehérje 203 mg/l (SD 78,2; 90-290 tartomány).

A lehetséges etiológiát tekintve az elvégzett tenyészetekben a Staphylococcust 6 esetben (három S. epidermidis, három S. aureus) és egy esetben Streptococcus pyogenes-t izolálták, csak 2 esetben nem sikerült izolálni a mikroorganizmust. A két beteg egyikében, akiknél a tenyészet negatív volt, pozitív vér polimeráz láncreakciót kaptunk Streptococcus pneumoniae-ra. A tenyészetek eredetét a 3. táblázat vázolja fel. A pozitív tenyészetek közül hat volt vérkultúra (66%), öt bőrseb-tenyészet (55%), egy kötőhártya-kenet tenyészet, egy központi katéter csúcs tenyészet és egy garat kenet.

A fertőzés eredetét 7 esetben igazolták: hat bőr eredetű (egy az égési sérülések szuperfertőződése, egy a műtéti seb fertőzése miatt a csípőízületi diszplázia korrigálása után, egy a varicella sebek impetiginizációja és három a bőr miatt sebfertőzés) és mandula eredetű eset. A tamponok használatához kapcsolódó formát nem észlelték. A gyakorolt ​​tenyésztés eredményeit a 3. táblázat mutatja.

Valamennyi beteg életfenntartó intézkedéseket és antibiotikum-terápiát kapott. Az első ponton belül az első 48 óra alatt beadott átlagos folyadékbevitel a kapilláris szivárgás és a perifériás ellenállás csökkenése miatti relatív hipovolémia kompenzálására a napi alapszükséglet 140% -a volt (átlagos napi vízmérleg + 680 ml). Összesen 3 esetben volt szükség vérkészítmények transzfúziójára. 5 esetben (55%) volt szükség mechanikus lélegeztetésre (bár nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy 2 beteg korábban súlyos fejsérülés miatt volt lélegeztető támaszon). Ezt a 2 esetet figyelmen kívül hagyva az általuk okozott esetleges torzítás miatt, a fennmaradó 3 esetben (33%) a ventilációs támogatást átlagosan 6,3 napig tartották fenn. 5 betegnek volt szükség vasoaktív támogatásra átlagosan 3,6 napig.

Az antibiotikumok tekintetében S. pneumoniae és S. pyogenes okozta esetben meropenem + teicoplanin és penicillin + klindamicin kombinációt kaptak. Az esetek többi részét kloxacillin vagy vankomicin + gentamicin asszociációkkal kezelték. 6 esetben kaptak kortikoszteroid terápiát, egy esetben intravénás gamma-globulint adtak be a gyulladásos kaszkád intenzitásának csökkentése céljából. A műtéti seb fertőzése miatt másodlagos esetben az oszteoszintézis anyagát eltávolították, amint a beteg stabilizálódott.

A globális vonalakban a Streptococcus okozta másodlagos két eset súlyosabb, bár a kis kontingens miatt az eredmények statisztikailag nem szignifikánsak. Ez a nagyobb súlyosság tükröződött a nagyobb lélegeztetési és vazoaktív támogatás iránti igényben, valamint a komplikációk nagyobb számának meglétében (amint azt a 4. ábra is tükrözi). A Streptococcus által szekunder két esetben súlyos veseelégtelenséget mutattak ki, amely dialízist igényelt, a S. pneumonie másodlagos esete pedig cardiorespiratoris letartóztatást.

4. ábra Etiológia szerinti különbségek. MV: mechanikus szellőzés.

A betegek átlagosan 8,2 napos (SD 4,5 napos) tartózkodást igényeltek a gyermekintenzív osztályon (PICU). Az átlagos kórházi tartózkodás 19 nap volt (SD 7,5 nap).

Minden eset helyesen alakult ki a fertőző képből, komoly, hosszú távú következmények nélkül. Csak a S. pyogenes miatt szekunder esetben észlelték az enyhe veseelégtelenség és az enyhe mitrális elégtelenség jeleit a követés során. Úgy tűnik, hogy ez az echokardiográfia által észlelt utolsó jel a fertőző folyamat után az atipikus megjelenésű reumás láz folyamatának felel meg.

A TSS a gyermekgyógyászatban nem gyakori akut és súlyos entitás (kb. 0,5/100 000 lakos), amelyet szuperantigénekre adott reakció vált ki, amely eredetileg a TSST-1 toxint termelő S. aureus által kolonizált tamponok használatával társult. Bár az uralkodó etiológia továbbra is a S. aureus, az elmúlt 10 évben különböző csírákkal (főleg S. epidermidis és S. pyogenes) 9,14-19 és különböző klinikai helyzetekkel (adenitis, tüdőgyulladás, műtéti fertőzés) társult. sebek, tályogok, arcüreggyulladás, bőrsebek felülfertőződése, garatgyulladás, égési fertőzés stb.) 4-13. Ezen klinikai helyzetek némelyike ​​tükröződik sorozatunkban. Eredményeink közül érdemes megjegyezni 2 olyan páciens létezését (a minta 22% -a), akiknél a TSS egy kicsi bőrelváltozás szövődményeként jelentkezett, miután súlyos fej trauma miatt felvették. Ezen adatok alapján ezt az irodalomban széles körben leírt szövődményt a 7,8 égési sérülések miatt felvett betegek tekintetében minden TBI-be felvett betegnél értékelni kell, aki lázas képet kezd hemodinamikai romlással.

Az elmúlt 25 évben a tamponnal kapcsolatos formák progresszív csökkenése után, valószínűleg az összetételük változásával függ össze, a tampon használatával nem összefüggő formák ma már túlsúlyban vannak. Ez a tény tükröződik sorozatunkban, ahol nem észleltek ezzel az etiológiával kapcsolatos formát.

Kazuisztikánkból ki kell emelnünk a S. pneumoniae másodlagos epizódját. Mivel ebben a szervezetben rendkívüli módon részt vesz egy mikroorganizmus (csak egy korábbi esetre van bizonyítékunk), ez nagyon súlyos állapotot okoz 24 .

Ennek az entitásnak az etiopatogenezise abban rejlik, hogy bizonyos mikroorganizmusok képesek olyan toxinokat termelni, amelyek akár távolról is hatva hiperimmun reakciót váltanak ki. Ezek a méreganyagok hiperantigénekként képesek stimulálni a T-limfocitákat és makrofágokat, amelyek a citokinek (α tumor nekrózis faktor, interleukin 1β, interleukin 2 és interferon) 25 felszabadulásával aktiválnak egy gyulladásos kaszkádot, amely kardiovaszkuláris megnyilvánulások sorozatához vezet, mint pl. vaszkuláris tónus elvesztése és fokozott kapilláris permeabilitás. Ez a hipotenzió a szövetek nem megfelelő táplálkozásához és oxigénellátásához, következésképpen többszervi elégtelenséghez vezet.

Az entitás etiopatogén mechanizmusának jobb ismerete alapján az utóbbi években feltételezték, hogy a TSS kezelésénél intravénás kortikoszteroidokat és gamma-globulinokat alkalmaznak a gyulladásos kaszkád 10,31-33 intenzitásának csökkentésére. A gamma-globulinok alkalmazását az anti-TSST és anti-ET-A antitestek magas koncentrációja indokolná a kereskedelmi hipereimmun gamma-globulinban. Ezek az intézkedések igazolhatónak tűnnek, főként a legsúlyosabb esetekben, azzal a jelenlegi bizonyítékkal, hogy csökkentheti a többszörös szervelégtelenség és a mortalitás intenzitását 33-35. Eredményeink a minta kis kontingense miatt nem teszik lehetővé határozott következtetések levonását.

Sorozatunkban nem figyeltünk meg ismétlődő epizódot. Az a tény, amelyet más 30,36 sorozatban is megfigyeltek, ez összefüggésbe hozható az érintett toxinok elleni antitestek szintézisének hiányával és a toxint termelő mikroorganizmus perzisztenciájával.

Érdemes kiemelni a 9 kitett eset jó klinikai evolúcióját. Valószínűleg az utóbbi évek jobb ismerete lehetővé tette a korai diagnózist és a jobb terápiás kezelést, amely a halálozás és a szövődmények arányának csökkenéséhez vezetett a többi korábbi értékeléshez képest. Különösen a Streptococcus miatt másodlagos TSS-esetek tekintetében, ahol a halálozási adatok az esetek 30-50% -a között voltak.

Utolsó megjegyzésekként meg kell jegyezni, hogy a gyermekgyógyászatban való alacsony előfordulása ellenére a TSS-t be kell vonni a lázzal, kiütéssel és sokkkal járó esetek differenciáldiagnózisába, mivel a korai diagnózis javította a prognózist. A S. pneumoniae-t fel kell venni a TSS-t okozó mikroorganizmusok közé. A kezelés életfenntartó intézkedéseken és antibiotikum-terápián alapul, antimikrobiális szereket alkalmazva, amelyeknek antietalaktamáz hatása van.

Levelezés: Dr. J.A. Orvay-part.
Sant Joan de Déu Kórház.
P.º Sant Joan de Déu, 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Spanyolország.
E-mail: [email protected]

2006. szeptemberében kapott.
Kiadásra elfogadva 2007. március.