Jaber S, Paugam C, Futier E és mtsai. Nátrium-hidrogén-karbonát terápia súlyos metabolikus acidaemiában szenvedő betegeknél az intenzív osztályon (BICAR-ICU): egy több központú, nyílt, randomizált, kontrollált, 3. fázisú vizsgálat. Gerely. 2018. július 7.; 392 (10141): 31–40. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 31080-8. Epub2018 június 14. Erratum itt: Lancet. 2018. december 8.; 392 (10163): 2440. PubMed PMID: 29910040.

szepszis

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. A túlélő szepszis kampánycsomag: 2018-as frissítés. Crit Care Med. 2018. június; 46 (6): 997-1000. doi: 10.1097/CCM.0000000000003119. PubMed PMID: 29767636.

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. A túlélő szepszis kampánycsomag: 2018-as frissítés. Intenzív terápia Med. 2018 június; 44 (6): 925-928. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0. Epub 2018, április 19. PubMed PMID: 29675566.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A és mtsai. Túlélő szepszis-kampány: nemzetközi irányelvek a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelésére: 2012. Crit Care Med. 2013 február; 41 (2): 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW és mtsai. A szepszis és a szeptikus sokk (Sepsis-3) harmadik nemzetközi konszenzusos definíciói. JAMA. 2016. február 23.; 315 (8): 801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338; PubMed Central PMCID: PMC4968574.

FOGALOMMEGHATÁROZÁSOK ÉS ETIOPATOGENEZIS

2016-ban a szepszis és a szeptikus sokk új meghatározása jelent meg. Annak a ténynek köszönhetően, hogy az epidemiológiai, prognosztikai és kezelési adatok (főleg) az eddig használt definíciók alapján diagnosztizált állapotokra utalnak, valamint annak a ténynek, hogy amit az új nómenklatúrában korábban „súlyos szepszisnek” neveztek, szepszisnek nevezzük, a kézikönyv ezen kiadásában ezeket a definíciókat párhuzamosan fogjuk használni (→ 7-1. táblázat, 7-2. táblázat, 7-3. táblázat). Az új definíciók nem tartalmazták a "fertőzés" kifejezést, ezért hagyományos definícióját fogják használni a szövegben. Fertőzés: gyulladásos reakció mikroorganizmusok jelenlétére a szövetekben, folyadékokban vagy testüregekben, amelyek általában sterilek.

Mikrobiológiailag igazolt fertőzés: kórokozó mikroorganizmusok izolálása (vagy antigénjeik vagy genetikai anyaguk kimutatása) testfolyadékokban vagy szövetekben, amelyek általában sterilek.

A fertőzés klinikai gyanúja: olyan klinikai tünetek megnyilvánulása, amelyek egyértelműen fertőzésre utalnak, pl. volt. leukociták jelenléte fiziológiailag steril testnedvekben (a vér kivételével), a belső szervek perforációja, a tüdőgyulladás képe a mellkas röntgenfelvételén, a légzőrendszeri expectorációval együtt, fertőzött seb stb.

Többszerves diszfunkciós szindróma (MODS): súlyos szervműködési rendellenességek egy akut betegség során, amely arra utal, hogy képtelen fenntartani a szisztémás homeosztázist terápiás beavatkozás nélkül.

Bakteremia: baktériumok jelenléte a vérben.

Virémia: a vérben replikálódni képes vírusok jelenléte.

Fungemia: gombák jelenléte a vérben (candidemia: a Candida nemzetség gombái a vérben).

A mikroorganizmus típusa nem határozza meg a szepszis patofiziológiai folyamatát. A mikroorganizmusoknak nem kell jelen lenniük a vérben. A betegek többségének nincs korábbi immunitási rendellenessége, bár ezek a változások jelentik a szepszis fő kockázati tényezőjét.

A szepszist okozó fertőzések és gyulladásos állapotok különböző szerveket érinthetnek: a hasüreget (pl. Peritonitis, cholangitis, akut pancreatitis), a húgyúti rendszert (pyelonephritis), a légzőrendszert (tüdőgyulladás), a CNS-t (neuroinfekciók), az endocardiumot, a csontokat. ízületek, bőr és bőr alatti szövetek (traumák, nyomássérülések és műtét utáni sebek okozta sebek), a reproduktív rendszer (a méh és a méhlepény fertőzései). Gyakran a fertőzés fókusza rejtve maradhat, és elhelyezkedhet a fogakban és a parodontális szövetekben, az orrmelléküregekben, a mandulákban, az epehólyagban, a reproduktív rendszerben, a belső szervek tályogaiban.

Jatrogén rizikófaktorok: intravaszkuláris kanülök és katéterek, vizeletkatéterek, vízelvezető katéterek, protézisek és beültetett eszközök, mechanikus lélegeztetés, parenterális táplálás, szennyezett folyadékok és vérkészítmények transzfúziója, nyomássérülések és sérülések, gyógyszeres terápia és sugárterápia miatti immunváltozások.

A szepszis a szervezet reakciója a fertőzésre, a mikroorganizmus komponenseinek és endotoxinjainak, valamint a gazda által generált gyulladásos válasz mediátorainak (citokinek, kemokinek, ikozanoidok és a SIRS-ért felelős személyek) és más anyagok részvételével. amelyek sejtkárosodást okoznak (pl. oxigén szabad gyökök).

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

A szepszis tünetei → Definíciók és 7-4. Táblázat. Egyéb tünetek az érintett szervektől függenek. Ha a fertőzés a szepszis kezdeti szakaszában nem kontrollálható, a multiorganikus diszfunkció megnyilvánulásai jelennek meg: légzőrendszer (akut légzési distressz szindróma, ARDS → 3.1.1. Fejezet), keringési rendszer (hipotenzió, sokk) és húgyúti rendszer (akut veseelégtelenség) kudarc, kezdetben prerenalis) és hemostasis rendellenességek (DIC → 15.21.2. fejezet, kezdetben általában thrombocytopeniával) és anyagcserezavarok (tejsavas acidózis). Hatékony kezelés hiányában a sokk és a multiorganikus diszfunkció megnyilvánulásai súlyosbodnak, és halál következik be.

1. Laboratóriumi vizsgálatok a szervi diszfunkció mértékének értékelésére (artériás és vénás vérgáz, a szérum laktátkoncentráció [a szepszis kezdetétől számított egy órán belül meghatározzuk], tesztek a vérzéscsillapítás, a vese és a máj működésének biokémiai paramétereinek értékelésére) és a gyulladásos válasz súlyosságának értékelése (teljes vérkép, C-reaktív fehérje vagy prokalcitonin [PCT], jelenleg ritkábban HSV; a PCT-koncentráció csökkenése utalás lehet az antibiotikum-terápia rövidítésére a megerősített fertőzésben szenvedő betegeknél. A negatív PCT-eredmények támogathatják az empirikus antibiotikum-terápia felfüggesztését a szepszis gyanúja esetén, amelyet később nem erősítenek meg.

2. Mikrobiológiai vizsgálatok

1) Vérkultúrák: ≥2 minta, beleértve ≥1 mintát egy perifériás vénából, és egy mintát az egyes vaszkuláris katéterekből (ha vannak ilyenek), mint 48 órán át. Az összes vérmintából vérkultúrákat kell végezni aerob és anaerob körülmények között.

2) Mások. A gyanú fókusztól függően: a légutakból, vizeletből, egyéb testfolyadékokból (pl. Cerebrospinalis folyadék, pleurális folyadék), sebkenetből vagy váladékból.

3. Képalkotó vizsgálatok: röntgen (főleg mellkas), ultrahang és CT (főleg has, pantomográfia, ha rejtett fókusz van).

→ Definíciók, 7-1. Táblázat. Kiterjesztett diagnosztikai kritériumok → 7-4. Táblázat. A nagyon súlyos állapotban lévő (pl. Az intenzív osztályon kezelt) betegeket rutinszerűen meg kell vizsgálni, a lehetséges szepszisre összpontosítva, hogy a megfelelő kezelést a lehető leghamarabb elkezdhessék.

A tüneti és etiológiai kezelést egyszerre kell alkalmazni. A prognózis főleg attól függ, hogy milyen gyorsan kezdik el az antibiotikumokat és a folyadékokat. Korai kezelés (az úgynevezett intézkedéscsomag) → 7-5. Táblázat.

1) magas kezdeti terhelési dózisok beadása: p. volt. vankomicin

2) egyes gyógyszerek dózisának módosítása a testtömeg vagy a szérumkoncentráció eredményei szerint: aminoglikozidok és vankomicin

3) folyamatos vagy elhúzódó infúziók értékelése iv. olyan gyógyszerek, amelyek hatása attól a pillanattól függ, amelyben koncentrációjuk magasabb, mint a MIC: különösen a β-laktám antibiotikumok

4) A maximális koncentrációtól függő aktivitású és jelentős poszt-antibiotikus hatású gyógyszerek egyszeri adagolása: aminoglikozidok

5) a szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő gyógyszerek jellemzői, p. volt. a hidrofil antibiotikumok megnövekedett eloszlási térfogata és a glomeruláris szűrés (vese-clearance), amelyek különösen az elhúzódó folyadékigényű betegeknél fordulnak elő, nagyobb dózisok beadására utal. A kezelés időtartama: általában 7-10 nap (vagy annál tovább, ha a kezelésre adott válasz lassú, a fertőzés forrása nem teljesen szüntethető meg, neutropenia → 23.2.5. Fejezet vagy más immunhiány lép fel, néhány mikroorganizmus, Staphylococcus aureus okozta bakterémia; rövidebb kezelés bizonyos betegeknél megfelelő lehet, különösen a hasi üregben lévő fertőzési forrás eltávolítása után, vagy urosepsissel társuló gyors klinikai javulás mellett, valamint komplikáció nélküli pyelonephritis esetén [azaz anatómiai alap nélkül]). A prokalcitonin meghatározás szerepe a gyógyszeres kezelés időtartamának csökkentésében → fent.

2. A fertőzés forrásának eltávolítása: a fertőzött szövetek vagy szervek műtéti eltávolítása (pl. Epehólyag, a bél nekrotikus szegmensei), a katéterek eltávolítása (az intravaszkuláris katétert, amely fertőzés forrása lehet, azonnal el kell távolítani a vaszkuláris hozzáférés megszerzése után. ), a protézisek és a beültetett eszközök a tályogok, az empémák és más fertőzött gócok elvezetését végzik. A kevésbé invazív hatékony eljárást részesítik előnyben (pl. Lehetőség szerint végezzen perkután tályogelvezetést, és ne műtétet végezzen). Fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis esetén javasoljuk a műtéti beavatkozás elhalasztását.

Szepszisben (az előző név szerint súlyos szepszis) és szeptikus sokkban nélkülözhetetlen.

2. A kardiovaszkuláris rendszer diszfunkciójának kezelése

2) Vazopresszor gyógyszerek: noradrenalin (előnyösebb), hatástalanság esetén adjunk vazopresszint vagy adrenalint (adagolás → 2.2. Fejezet); a vazopresszin a noradrenalin adagjának csökkentésére is alkalmazható. Javallatok: tartósan alacsony vérnyomás megfelelő mennyiségű folyadék infúziója ellenére. Ezt a lehető leghamarabb kell beadni (a vena cava-ban elhelyezett katéteren keresztül), és artériás katéterrel invazív módon ellenőrizni kell a vérnyomást. Javasoljuk a dopamin használatának korlátozását olyan esetekre, amikor bradycardia, csökkent szívteljesítmény és alacsony az aritmiák kockázata.

3) A szívizom kontraktilitását növelő gyógyszerek: dobutamin, megfontolandó azoknál a hipoperfúziós betegeknél, akik a megfelelő dózisú folyadékkal végzett kezelés és vazopresszor beadása ellenére is fennállnak. Az adagolásnál (→ 2.2. Fejezet) figyelembe kell venni, hogy a cél a hipoperfúzió leállítása. Hagyja le az alkalmazást súlyosbodó hipotenzió és/vagy szívritmuszavar esetén.

3. Légzési elégtelenség kezelése → fejezet. 3.1.1. Mechanikus szellőzés általában szükséges. Tüdőgyulladás kezelése → fej. 3.13.1.

4. Veseelégtelenség kezelése: elengedhetetlen a szív- és érrendszer funkcionális stabilizálása, különösen a vérnyomás normalizálása. Szükség esetén kezdje meg a vesepótló kezelést, bár korai alkalmazásának előnye nem bizonyított, bár az oliguria vagy a megnövekedett kreatininémia nem az egyetlen javallata a vesepótló terápiának.

5. Az acidózis kezelése: az acidózis okának kiküszöbölésére irányul. Patofiziológiai alapon IV IV NaHCO 3 adható be, amikor a vér pH-értéke Kortikoterápia: ha a megfelelő hidratálás és vazopresszor gyógyszerek alkalmazása ellenére is fennmarad a hipotenzió, fontolóra lehet venni a hidrokortizon sokk beadását).

7. Glikémiás kontroll: súlyos szepszis okozta hiperglikémia esetén (> 10 mmol/l [180 mg/dl] két egymást követő mérésben) adjon inzulint (általában IV infúziót). A cél a vércukorszint elérése Komplementer kezelés

1) Vérelemek transzfúziója

a) Koncentrált vörösvérsejtek, ha Hb Hb> 7 g/dl szöveti hipoperfúzió, aktív vérzés, jelentős hipoxémia vagy jelentős koszorúér-betegség esetén.

b) Trombocita koncentrátum: más tényezőktől függetlenül akkor alkalmazzák, ha a vérlemezkék értéke ≤10 000/µl. A transzfúzió előnyös lehet, ha a vérlemezkeszám 10 000-20 000/µL, és nagy a vérzés kockázata (beleértve a szepszist vagy a szeptikus sokkot). Az invazív eljárásoknál a thrombocytaszám ≥50 000/µl lehet.

c) PFC és krioprecipitátum: főként akkor, ha aktív vérzés van, vagy invazív beavatkozásokat terveznek.

2) Táplálkozás: enterális, amennyire csak lehetséges, a beteg által tolerált mennyiségben (nem kötelező a teljes kalóriaigény kielégítése).

3) Stresszfekélyek megelőzése: PPI vagy H2-blokkoló a vérzés kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél (kritikus állapotú betegeknél a legerősebb tényezők a koagulopathia és a mechanikus pulmonális ventiláció> 48 óra).

4) A vénás thromboemboliás megbetegedések megelőzése → Chap. 2.33.3. Farmakológiai profilaxist kell alkalmazni, ha a vérzés vagy a megjelenés magas kockázata miatt nincs ellenjavallat. Javasolt az LMWH használata UFH felett. Ezenkívül javasoljuk a mechanikus profilaxis megkezdését minden lehetséges esetben (és nem csak akkor, ha a farmakológiai profilaxis ellenjavallt).

5) Kezelés mechanikus szellőzés alatt: p. volt. használjon nyugtatókat a lehető legalacsonyabb dózisokban, amelyek biztosítják a kívánt szedáció szintjét (a legkevésbé tolerálható). Kerülje a neuromuszkuláris blokkolókat az ARDS kivételével (ARDS esetén PaO 2/FiO 2 DIC kezelése → 15.21.2. Fejezet: a szepszis okozati kezelése alapvető fontosságú.

7-1. Táblázat A szepszis és a szeptikus sokk definíciói és diagnosztikai kritériumai

Fogalommeghatározások és kritériumok

Jelenlegi (1991, 2001)

Új javaslat (2016)

A fertőzés miatt másodlagos SIRS

Életveszélyes szervi diszfunkció, amelyet a rendszer fertőzésre adott rendellenes reakciója okoz. Ez a válasz szöveti és szerves károsodást okoz (megfelel a "súlyos szepszis" korábbi koncepciójának)

Súlyos szervi elégtelenséget vagy diszfunkciót okozó szepszis (vagy rendszerek később → később); megfelel az új nómenklatúra "szepszisének"

Ennek megfelelője a fent meghatározott "szepszis"

A szisztémás vagy szerves funkciózavarok diagnosztikai kritériumai

Súlyos szepszis diagnosztizálására használják (→ 8-2. Táblázat)

A szepszis diagnosztizálására használják: az eredmény hirtelen növekedése a SOFA skálán ≥2 ponttal. (→ 8-3. Táblázat) a fertőzés jelenlétében vagy gyanúja esetén

A szepszis súlyos formája akut keringési elégtelenséggel, amelyet tartós hipotenzió jellemez (szisztolés nyomás 40 Hgmm), a megfelelő folyadékpótlás ellenére, ezért vazokonstriktoros gyógyszerek beadását igényli

Szepszis, amelyben a szív- és érrendszeri, az anyagcsere és a sejtek rendellenességei olyan mélyek, hogy a halálozás jelentősen megnő.

Akkor diagnosztizálják, ha a megfelelő folyadékpótlás ellenére is megmarad:

1) hipotenzió, amely érszűkítő gyógyszerek beadását igényli az átlagos artériás nyomás ≥ 65 Hgmm elérése érdekében, és

2) a szérum laktátkoncentráció> 2 mmol/l (18 mg/dl)

Javasolt skála a magas halálozási kockázatú betegek individualizálására

Nincs meghatározva. Mind a SIRS-kritériumokat, mind a szervfunkció-változásokat, valamint a szepszis kiterjesztett diagnosztikai kritériumait alkalmazták, amelyek tartalmazzák ezeket a változásokat (→ 8-4. Táblázat)

Eredmény a QuickSOFA skálán (qSOFA): ≥2 a következő tünetek és tünetek közül

1) a tudat megváltozása b

2) szisztolés nyomás ≤100 Hgmm

3) légzési gyakoriság ≥22/perc

A gyulladásos reakció intenzitásának becslése

A szepszis - SIRS - meghatározásában használatos, azaz ≥2 a következők közül:

1) testhőmérséklet> 38 ºC vagy 90/perc c

3) légzési gyakoriság> 20/perc vagy PaCO 2 12 000/μl vagy a neutrofilek éretlen formáinak 10% -a

Nem említették (feltételezzük, hogy a gyulladásos reakció csak egy, és nem a legfontosabb aspektusa a fertőzésre adott szisztémás reakciónak; a szervi funkció változásai alá vannak húzva, azzal a feltételezéssel, hogy jelentősen növelik a mortalitást)

a A szervfunkció akut változása nélküli betegeknél a SOFA pontszám általában 0.

b Glasgow kóma skála értékelési eredmény (→ 1.6-2. táblázat) c Nem jelentkezhet β-blokkolókat kapó betegeknél.

PaCO 2 - a szén-dioxid parciális nyomása, SIRS - szisztémás gyulladásos válasz szindróma

Szerint: Intenzív terápia Med., 2003, 29: 530-538 és JAMA, 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

7-2. Táblázat A szepszishez kapcsolódó szervi diszfunkció hagyományos diagnosztikai kritériumai a

1) a vérmérgezéssel összefüggő szöveti hipoperfúzió, vagy

2) fertőzéssel járó szervi vagy szisztémás funkció megváltozása, azaz a következő diszfunkciók ≥1:

a) vérmérgezés, amelyet szepszis okoz

b) laktátkoncentráció> ULN

c) 2 órás vizeletmennyiség a megfelelő folyadékpótlás ellenére

d) PaO 2/FiO 2 176,8 μmol/l (2 mg/dl)

f) bilirubinémia> 34,2 μmol/l (2 mg/dl)

g) vérlemezkeszám 1,5

a Ezeket a kritériumokat használták korábban a súlyos szepszis diagnosztizálásához.

FiO 2 - az oxigén által inspirált frakció, ULN - a normál felső határa, PaO 2 - az oxigén parciális nyomása az artériás vérben

A szepszis túlélésére irányuló kampány ajánlásai alapján, 2012.

7-3. Táblázat. Szepszis-társított szervi diszfunkció skála (SOFA) a