KLINIKAI ESETEK

Szervezett kriptogén tüdőgyulladás a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisaként, amely nem reagál a kezelésre

Kriptogén szerveződő nem feloldódó tüdőgyulladás. Egy eset jelentése

Felipe Olivares A. 1, Alberto Fica C. 2, Paulo Charpentier V. a, Antonio Hernández M. 3, María Eugenia Manríquez A. 4, Marcelo Castro S. 5

1 Belgyógyászati ​​Szolgálat, Santiago Katonai Kórház, Santiago de Chile.
2 fertőző betegségek szolgálata, Santiago katonai kórháza, Santiago de Chile.
3 Légzőszervi betegségek szolgálata, Militar de Santiago kórház, Santiago de Chile.
4 Patológiai Anatómiai Szolgálat, Militar de Santiago kórház, Santiago de Chile.
5 Képalkotó diagnosztikai szolgálat, Santiago katonai kórház, Santiago de Chile.
orvosi gyakornok, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

Kulcsszavak: A mellékvese kéreg hormonjai; Tüdőgyulladás; Légzőrendszeri fertőzések.

A kezelésre nem reagáló tüdőgyulladás (NNRT) viszonylag gyakori probléma a kórházi betegek körében, amely növeli a morbiditást és a halálozást, és előfordulási gyakorisága 13 és 18% 1-3 között mozog. Ezeknek a betegeknek a vizsgálata és kezelése általában klinikai tapasztalatokon alapul, nem pedig tudományos bizonyítékokon. A nem megfelelő megküzdés szükségtelen beavatkozásokhoz, költségnövekedéshez, kórházi tartózkodáshoz és szövődményekhez vezethet.

Az NNRT egyik oka a szervezett tüdőgyulladás, egy kevéssé ismert entitás, alul diagnosztizálva, amely több ok miatt másodlagos lehet, alapvetően hisztopatológiai 4. Ha egy etiológiát nem lehet azonosítani, kriptogén szervezett tüdőgyulladásnak (Kriptogén szerveződő tüdőgyulladás: COP). A kortikoszteroidokra adott potenciális válasza miatt ez a patológia kihívást jelent a klinikus számára, különösen akkor, ha a diagnosztikai források és a hagyományos terápiás stratégiák kimerültek.

A cikk célja bemutatni a COP esetét, amely refrakter tüdőgyulladásként jelentkezik a kezelésben, és naprakész tájékoztatást nyújt az NNRT-vel való konfrontációról.

Klinikai eset

82 éves nő, nem dohányzó és kórtörténet nélküli, 2012-ben krónikus hasmenéses szindróma miatt vették fel. Egy átfogó tanulmány nem mutatta be etiológiáját, és a has és a medence CT-je feltárta a jejuno-ileitist, amely kompatibilis volt a gastroenteritisszel, amely egy hónapos étrend és ciprofloxacin után megszűnt.

differenciáldiagnosztikája
2. ábra. A granulációs szövet (Masson teste) szervezett tömege egy alveolusban (fekete nyíl). Megőrzött alveoláris architektúra (fehér nyilak). Hematoxilin és eozin festés, 40-szeres nagyítás.
3. ábra. Az események időbeli leírása a bemutatott esetben. Az időskála nincs beállítva. PaFiO2: PaO2/FiO2 arány.

Az antibiotikum-terápia megkezdése után tüdőgyulladásban a láz, a leukocytosis és a CRP általában a harmadik és az ötödik nap között csökken, a crepitus egy hét után és a radiográfiai változások 4 hét után. Különböző tényezők, mint például az életkor, a társbetegségek, az etiológiai tényező és az állapot súlyossága, meghosszabbíthatja annak felbontását anélkül, hogy szükségszerűen kóros konnotációja lenne. Beszámoltak arról, hogy a tüdőinfiltrátumok 90% -a eltűnik 4 héttel a kezelés után az 50 évnél fiatalabbaknál, de csak 30% az 50 évnél idősebbeknél 6. Viszont a krónikus obstruktív tüdőbetegség, az alkoholizmus, a neurológiai betegségek, a szívbetegségek, a krónikus vesebetegségek, a daganatok, a cukorbetegség vagy az immunhiányok lelassíthatják a 7,8. Hasonlóképpen, a válasz a hatóanyagtól függően változó, a pneumococcusos tüdőgyulladás esetén a radiológiai felbontás gyorsabb, mint más szereknél, mint pl. Legionella sp. Y Staphylococcus aureus 9. .

A betegnek az NNRT képe volt a kritériumok szerint American Thoracic Society mivel 72 órával a diagnózis és a kezelés után nem érte el a klinikai stabilitást 10. A kezdeti megküzdéshez elengedhetetlen a részletes előzmények és az alapos fizikai vizsgálat. A mikrobiológiai vizsgálatot szintén felül kell vizsgálni és be kell fejezni, valamint egy képalkotó ellenőrzést kell végrehajtani 11 .

Az NNRT kezelésében mind a fertőző, mind a nem fertőző okokat figyelembe kell venni.

A fertőző okok közül a szuboptimális dózisok miatti farmakokinetikai rendellenességek, más gyógyszerekkel való kölcsönhatások, a tüdő parenchimába alacsony behatolású vegyületek kiválasztása, gyűjtemények jelenléte, rezisztens közösségi szerek, például pneumococcus vagy S. aureus 12 és rezisztens kórházi baktériumok. Ebben a páciensben az állapot késői megjelenése az ilyen típusú mikroorganizmusok részvételére utalt, ami megmagyarázza az alkalmazott empirikus antibiotikum-rendszert. Nem volt jelen más szerek sem, mint pl Mycobacterium tuberculosis idős vagy immunszuppresszált betegekkel társul 13, vagy Legionella pneumophila, 40 év feletti, immunszuppresszált vagy béta-laktámra adott válasz nélkül súlyos betegeknél fontos. A HIV-fertőzés okozta immunszuppresszióval járó szerek lehetőségét a megfelelő teszt kizárta, és a CMV-vizsgálat szintén negatív volt.

Az NNRT nem fertőző okai 16% és 50% között foglalnak helyet, és magukban foglalják a PTE-t, a neoplazmákat, a vasculitist, a szarkoidózist, a gyógyszer toxicitását és a szervezett kriptogén tüdőgyulladást 15,16 .

Több gyógyszer társul tüdőkárosodáshoz, és diagnózisuk összetett a radiológiai minták 17,18 sokfélesége miatt. A beteg által használt gyógyszerek egyike sem számolt be gyakori összefüggésről 19. A reumatológiai vizsgálatok negatívak voltak, és nem volt klinikai kép, amely kompatibilis lenne a mesenchymalis betegségekkel. A PET-t CT angiográfiával kizárták, és képalkotó vizsgálatokban, invazív eljárásokban és biopsziákban nem volt bizonyíték neoplazmákra.

Fiberoptic bronchoscopy NNRT-ben és szövettani vizsgálat

Javasoljuk, hogy ne késleltesse a száloptikás bronchoszkópiát BAL-mal és transzbronchiális biopsziával, mivel ez egy viszonylag biztonságos vizsgálat, amely azonosítja az endoluminális elváltozásokat, a nyálkahártya dugóit, és lehetővé teszi a mikrobiológiai és hisztopatológiai vizsgálatokat is. A transzbronchiális biopszia, annak ellenére, hogy alacsony az érzékenysége, magas specifitással rendelkezik, és hasznos lehet a diffúz tüdőbetegségek diagnosztizálásában 20 .

Egy 53 betegen végzett vizsgálat 72 óra kezelés nélkül javulás nélkül kimutatta, hogy a BAL a legtöbb betegben megváltoztatta a terápiát, és hajlamos volt alacsonyabb mortalitásra. Korábban Feinsilver és munkatársai legalább 7 napos antibiotikum-terápiás betegeket vizsgáltak száloptikás bronchoszkópiával, és megfigyelték, hogy ez 33% -ban diagnosztikus. Ezen túlmenően azoknál a betegeknél, akiknél a diagnózist elérték, 86% -uk ezzel a módszerrel történt, és nagyobb előnye volt azoknak az 55 évnél fiatalabbaknak, nemdohányzóknak és multilobáris infiltrátumoknak. Diagnosztikai hasznosságát és biztonságát reprodukálták 22. A fentiek ellenére a transzbronchiális biopszia nem specifikus eredményeket mutatott, ami összhangban áll a jelentett érzékenység 64% -ával, illetve a specificitás 86% -ával, 23 .

Szervezett kriptogén tüdőgyulladás

Szervezetében megfelel a tüdőgyulladás idiopátiás formájának, és a bemutatott esettől eltérően túlnyomórészt 50 és 70 év között 24, 25 fordul elő, azonban idős betegeknél 26, 27. Nemek szerint nincs különbség, lázzal, nehézlégzéssel, köhögéssel, akut vagy szubakut evolúció inspirációs kiáltásaival járhat .

Az pleura effúziót az esetek legfeljebb 22% -ában írják le, általában kismértékű vagy közepes mennyiségű 30, másodlagos okokból kialakuló tüdőgyulladással (neoplazmák és mesenchymopathiák) jár együtt 25. Ez azzal magyarázható, hogy a COP és a tüdőgyulladás más eredetű szervezetben a tüdőkárosodásra adott eltérő hisztopatológiai válaszsal 31 .

Szövettani szempontból a granulációs szövet szervezett tömegének jelenléte jellemzi az alveolusokban (Masson testei), az alveoláris falak krónikus gyulladásos sejtekkel való beszivárgása és az alveoláris architektúra megőrzése (2. ábra) 23 .

A mellkas CT nagyon hasznos az NNRT-ben. A POP gyanúja a bemutatott esetben főként multifokális konszolidációs képekből (1. ábra), a fertőző etiológiák negatív kereséséből és a különböző antimikrobiális kezelési módokra adott válasz hiányából fakadt. A perifériás és bilaterális konszolidációs mintázat, az őrölt üveg és a migrációs mintázat a legtöbbet jelentett 25,32. Ez utóbbi alacsony érzékenységű, 11,5% és 27% között figyelhető meg, és más patológiákban leírtak 29,32,33. A fordított halo megállapítását ebben a páciensben nem tapasztalták, 34–37 .

Mint már említettük, a képalkotó vizsgálat nem túl specifikus, ezért a szövettani vizsgálatra általában szükség van a végleges diagnózis érdekében.

A POP bemutatásának fontossága a kortikoszteroid kezelésre adott jó válaszában rejlik, amely azonban nem káros hatásokkal jár, és 9-56% között vannak relapszusok 24,38 .

12 vizsgálatban, összesen 160 betegnél, a glükokortikoidokra adott teljes reakciót az esetek 60% -ában, részleges választ az esetek 27% -ában figyelték meg. Csak 14% volt refrakter a kezelésre 25 .

Ebben az esetben nem volt lehetséges meghatározni a halál okát, az időbeli összefüggés nélkül az elvégzett invazív eljárásokkal. Nincs is elegendő elem ahhoz, hogy a kortikoszteroidok alkalmazását halálos kimenettel társítsák.

Összefoglalva, ez az eset bemutatja, hogy az NNRT hogyan jelenhet meg egyes betegeknél, akár időseknél is, és számos vizsgálatot és eljárást igényel, beleértve a tüdőbiopsziát is.

Hivatkozások

1. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L és mtsai. A kezelés sikertelenségének kockázati tényezői a közösségben szerzett tüdőgyulladásban: következmények a betegség kimenetelére. Thorax 2004; 59 (11): 960-5. [Linkek]

2. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, Tubau F, Man resa F, Gudiol F. A közösségi szerzett tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek korai kudarcának okai és tényezői. Arch Intern Med 2004; 164 (5): 502-8. [Linkek]

3. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, Mirsaeidi M, Allen M, Moffett BK és mtsai. Közösségi szerzett tüdőgyulladásban kórházi betegeknél előforduló klinikai kudarc előfordulása, etiológiája, időzítése és kockázati tényezői. Mellkas 2008; 134 (5): 955-62. [Linkek]

4. Cordier J-F. Kriptogén szervező tüdőgyulladás. Eur Resip J 2006; 28 (2): 422-46. [Linkek]

5. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS és mtsai. A klinikai stabilitásig eltelt idő a közösség által szerzett tüdőgyulladással kórházban hospitalizált betegeknél: következmények a gyakorlati irányelvekre. JAMA 1999; 279 (18): 1452-7. [Linkek]

6. Fein AM. Tüdőgyulladás időseknél: áttekintés a diagnosztikai és terápiás megközelítésekről. Clin Infect Dis 1999; 28 (4): 726-9. [Linkek]

7. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. A közösség által szerzett bakteriális tüdőgyulladás radiográfiai felbontása idősekben. J Am Geriatr Soc 2004; 52 (2): 224-9. [Linkek]

8. Jayaprakash B, Varkey V, Anithakumari K. A nem feloldódó tüdőgyulladás etiológiája és klinikai eredménye egy felsőoktatási központban. J Assoc Physicians India, 2012; 60: 98-101. [Linkek]

9. Jay SJ, Johanson WG Jr, Pierce AK. A röntgenfelbontás Streptococcus pneumoniae tüdőgyulladás. N Engl J Med 1975; 293 (16): 798-801. [Linkek]

10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC és mtsai. Amerikai Fertőző Betegségek Társasága/American Thoracic Society konszenzusos iránymutatások a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél. Clin Infect Dis 2007; 44 2. kiegészítés: S27-72. [Linkek]

11. Menéndez R, Perpiñá M, Torres A. Nem oldódó és progresszív tüdőgyulladás értékelése. Semin Respir Infect 2003; 18 (2): 103-11. [Linkek]

12. Silva F, Cifuentes M, Pinto C. Az antimikrobiális érzékenység megfigyelésének eredményei Chilében: Egy hálózat megszilárdítása. Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27. [Linkek]

13. Morgado A, Köhnenkampf R, Navarrete P, García P, Balcells ME. Santiago de Chile egyetemi egészségügyi hálózatában kezelt tuberkulózis esetek klinikai és epidemiológiai profilja 2000-2010 között. Rev Med Chile 2012; 140 (7): 853-8. [Linkek]

14. Arancibia F, Cortés CP, Valdez M, Cerda J, Hernández A, Soto L és mtsai. Fontossága Legionella pneumophila a chilei Santiagóban súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában. Elérhető: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1697018. [Hozzáférés: 2013. július 20.] [Linkek] .

15. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA és mtsai. Antimikrobiális kezelési kudarcok közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél: okok és prognosztikai következmények. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (1): 154-60. [Linkek]

16. Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, Schultz DE, Faegenburg DH. A száloptikás bronchoszkópia hasznossága nem oldódó tüdőgyulladásban. Mellkas 1990; 98 (6): 1322-6. [Linkek]

17. Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns képviselő, Flint JD, Müller NL. Gyógyszer által kiváltott tüdőbetegség: nagy felbontású CT és szövettani eredmények. Clin Radiol 2002; 57 (4): 292-9. [Linkek]

18. Flieder DB, Travis WD. A gyógyszer által kiváltott tüdőbetegség kóros jellemzői. Clin Chest Med 2004; 25 (1): 37-46. [Linkek]

19. Foucher P, Camus Ph. Pneumotox. Elérhető: http://www.pneumotox.com. [Hozzáférés: 2013. május 23.] [Linkek] .

20. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, Ryu JH, Nanni O, Scarpi E és mtsai. A transzbronchiális biopszia hasznos az UIP minta előrejelzésében. Respir Res 2012; 13: 96. [Linkek]

21. Pereira-Gomes JC, Pedreira Jr WL, Tadeu Velasco I. A BAL hatása a kezelés sikertelenségével járó tüdőgyulladás kezelésére: BAL-kultúra pozitivitása antibiotikum-terápia alatt. Mellkas 2000; 118 (6): 1739-46. [Linkek]

22. Chaudhuri AD, Mukherjee S, Nandi S, Bhuniya S, Tapadar SR, Saha M. Tanulmány a nem feloldódó tüdőgyulladásról, különös tekintettel a fberoptikus bronchoszkópia szerepére. Lung India 2013; 30 (1): 27-32. [Linkek]

23. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M, Schiattone ML. A bronchoalveoláris mosás és a transzbronchiális tüdőbiopszia diagnosztikai értéke kriptogén szerveződő tüdőgyulladásban. Eur Respir J 1996; 9 (12): 2513-6. [Linkek]

24. Gil J, García R, Aranda I, Romero S. Idiopátiás szervező tüdőgyulladás: relapszusos betegség. Légzés 2007; 74, 624-31. [Linkek]

25. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Sharma D, Weibel SB, Kane GC. Klinikai és radiológiai különbségek a tüdőgyulladást szervező szekunder bronchiolitis obliterans és a kriptogén szervező tüdőgyulladás között. Respir Care 2009; 54 (8): 1028-32. [Linkek]

26. Kenealy H, Green G. Kriptogén szervező tüdőgyulladás 92 éves korban. N Z Med J 2008 17; 121 (1284): 81-3. [Linkek]

27. Pallás LA, Rodríguez L. Időskorban szervezett kriptogén tüdőgyulladás. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44 (3): 167-8. [Linkek]

28. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, Jonsson S, Frodadottir H és mtsai. A tüdőgyulladás megszervezésének epidemiológiája Izlandon. Thorax 2006; 61 (9): 805-8. [Linkek]

29. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone ML, Burzi M, Rossi A és mtsai. Bronchiolitis obliterans szervező tüdőgyulladás: olasz tapasztalat. Respir Med 2000; 94 (7): 702-8. [Linkek]

30. Si JH, Xu WB, Liu HR, Zhu YJ, Cao B, Chen Y és mtsai. A kriptogén szerveződő tüdőgyulladás 18 esetének klinikopatológiai jellemzői. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2006; 29 (3): 167-70. [Linkek]

31. Ranzani OT, Parra ER, Fernezlian SM, Capelozzi VL. Az intraluminális idiopátiás és másodlagos szerveződő tüdőgyulladást dugja be: javítás vagy átalakítás? Histopathology 2007; 51 (5): 622-30. [Linkek]

32. Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh M, Aswad B, Karagianidis N, Kastanakis E és mtsai. Kriptogén és másodlagos szerveződő tüdőgyulladás: klinikai bemutatás, radiográfiai eredmények, kezelési válasz és prognózis. Mellkas 2011; 139 (4): 893-900. [Linkek]

33. Oymak FS, Demirbaş HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R és mtsai. Bronchiolitis obliterans, amely tüdőgyulladást szervez. Klinikai és röntgenológiai jellemzők 26 esetben. Légzés 2005; 72 (3): 254-62. [Linkek]

34. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS és mtsai. Fordított halo jel a kriptogén szerveződő tüdőgyulladás nagy felbontású CT-jén: diagnosztikai következmények. Am J Roentgenol 2003; 180 (5): 1251-4. [Linkek]

35. Marchiori E, Zanetti G, Irion KL, Nobre LF, Hochhegger B, Mançano AD és mtsai. Megfordított halo jel aktív tüdő tuberkulózisban: a kriptogén szervező tüdőgyulladástól való megkülönböztetés kritériumai. Am J Roentgenol 2011; 197 (6): 1324-7. [Linkek]

36. Marchiori E, Marom EM, Zanetti G, Hochhegger B, Irion KL, Godoy MC. Megfordított halo jel invazív gombás fertőzésekben: a tüdőgyulladás megszervezésétől való megkülönböztetés kritériumai. Mellkas 2012; 142 (6): 1469-73. [Linkek]

37. Casullo J, Semionov A. Megfordított halo jel akut tüdőembólia és infarktus esetén. Acta Radiol 2013; 54 (5): 505-10. [Linkek]

38. Yamamoto MY, Ina Y, Kitaichi M, Harasawa M, Tamura M. A BOOP klinikai jellemzői Japánban. Mellkas 1992; 102: 21S-25S. 41. [Linkek]

2013. augusztus 27-én kapott, 2014. január 20-án fogadta el.

Levelezés: Dr. Felipe Alejandro Olivares Abara.
Larraín Avenue # 9100, La Reina.
[email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]