Belgyógyászati ​​Szolgálat. Cristal-Piñor Kórház. Ourense kórházi komplexum

* Levelezés: José López Castro
Belgyógyászati ​​Szolgálat. Cristal-Piñor Kórház.
Ourense kórházi komplexum.
C/Ramón Puga 52, CP: 32005
Email: [e-mail védett]

Kulcsszavak

szívelégtelenség, osztályozás, orvosi kezelés.

Bevezetés

A szívelégtelenség etiológiai osztályozásának (HF) alapvető célja a potenciálisan reverzibilis okok feltárása, amelyeknek előnyös lehet a speciális kezelés (Asztal 1).

orvosi

Asztal 1: A HF etiológiája

Nyugaton a szívkoszorúér-betegség és a magas vérnyomás a fő ok, míg a fejletlen régiókban reumatikus szelepbetegség és táplálkozási hiányosságok. Az ok-okozati tényezők mellett vannak más kiváltó tényezők is. A kórélettani osztályozást tekintve különféle alcsoportokat ismerhetünk fel:

Antegrade/retrográd HF: A HF tünetei a két kamra mögötti csökkent szívteljesítmény és/vagy vérstagnálás következményei. Ez a két megfelelő mechanizmus annak, amit antegrád vagy retrográd szívelégtelenségnek neveznek. Mindkét mechanizmus a legtöbb krónikus szívelégtelenségben látható, bár van néhány kivétel.

Jobb/bal CI: A szisztémás vagy a tüdő torlódásának tüneteinek túlsúlyára utal. Viszonylagos hasznuk van, mivel nem feltétlenül jelzik, hogy melyik kamrát érinti a leginkább.

Akut/krónikus HF: A krónikus HF a leggyakoribb forma. Az akut HF kifejezést akut tüdőödéma és sokk esetében tartják fenn, mindkettő kardiogén eredetű. Esetenként a krónikus szívelégtelenség akut dekompenzációja következik be, ezekben az esetekben meg kell állapítanunk a kiváltó okot.

Szisztolés/Diasztolés HF: A HF-t a vér kilökésének rendellenessége (szisztolés diszfunkció) vagy a kamrai kitöltés (diasztolés diszfunkció) okozhatja. Szisztolés diszfunkciónak tekintjük, ha az ejekciós frakció kevesebb, mint 40%. Azt mondjuk, hogy van diasztolés diszfunkció, amikor normális ejekciós frakció van, és fennáll a kamrai kitöltés kompromisszuma [1].

Kiemelkedően klinikai módon osztályozzuk a HF-t a beteg funkcionális helyzete szerint [2]. Ez nemcsak a kategóriák puszta csoportosításaként, hanem e patológia prognózisának független előrejelzőjeként is hasznos (2. táblázat).

2. táblázat: A HF osztályozása funkcionális állapot szerint

Belépési kritériumok az Ic

Kompenzálatlan III/IV fokozatú HF.

IC + digitalis mérgezés.

Az Ic kezelése

Különböző kezelések léteznek, amelyek segítenek csökkenteni a szív stresszét

1- Változások az életmódban.

2- Farmakológiai kezelés (amelyre ebben a felülvizsgálatban összpontosítunk).

3- Transzkatéteres beavatkozások.

1-Változások az életmódban:

• Ha a betegnek dohányzási szokása van, akkor abba kell hagynia.

• Figyelje a vérnyomást, a koleszterinszintet és a vércukorszintet.

• Mérsékelt, hipokaloros, alacsony nátriumtartalmú és alacsony zsírtartalmú étrend (különösen telített zsír).

• Állítsa be a folyadékbevitelt. Korlátozza az alkoholfogyasztást.

• Az orvos által jóváhagyott aerob edzésprogram.

Az orvosi kezelés céljai: A kiváltó ok kijavítása, a hemodinamika javítása (az előterhelés és utóterhelés csökkentése, valamint a kontraktilitás javítása) és a szívritmuszavarok kezelése vagy megelőzése.

A következő gyógyszereket gyakran adják CHF-ben szenvedő (pangásos szívelégtelenség) betegek számára:

• Diuretikumok, amelyek segítenek eltávolítani a felesleges folyadékot a szervezetből.

• Inotropikumok, például digitalis, amelyek növelik a szív pumpáló képességét.

• Vasodilatátorok, például nitroglicerin, amelyek megnyitják a beszűkült ereket.

• Béta-blokkolók, amelyek idővel bizonyítottan hatékonyak a testmozgás növelésében és a tünetek javításában [3,4].

• ACE-gátlók, amelyek csökkentik a vérnyomást azáltal, hogy blokkolják az ereket összeszorító enzimet a szervezetben [5]. Az erek ellazítása csökkenti a vérnyomást, és nagyobb mennyiségű oxigénes vér juthat el a szívbe [6].

* Egyes esetekben kalciumcsatorna-blokkolókat is adnak, amelyek nyitva tartják az ereket és csökkentik a vérnyomást.

Ami a hemodinamikát illeti, ez a folyamat megköveteli az előterhelés, utóterhelés, pulzus és inotropizmus kezelését.

Az előterhelést diuretikumok módosítják: hidroklorotiazid 25-50 mg/nap orálisan vagy furosemid 20-40 mg/nap intravénásan. Bizonyos helyzetekben a tiazidok és a hurok diuretikumok együttes alkalmazása indokolható. Nitroglicerin vagy morfin 2–4 mg intravénásán.

Az utóterhelést artériás dilatátorok, például 10-50 mg orális hidralazin, 0,5-10 mg/kg/perc nátrium-nitropruszid csökkentik; kaptopril 12,5-50 mg 8 óránként orálisan, vagy enalapril 2,5-20 mg 12 óránként orálisan.

A kontraktilitás javul a digitalis szerekkel. Ezenkívül a digitalisnak vagotonikus hatása van, és közvetlen hatása van a szívmembránok elektrofiziológiai tulajdonságaira. A Digitalis a választott gyógyszer, amelyet kezdetben orálisan vagy intravénásan adnak be 12-24 óra alatt 0,75-1,25 mg dózis elérése érdekében. (impregnálási dózis). A karbantartás napi 0,25 mg orális adaggal érhető el.

* "Szivattyú meghibásodása" (kardiogén sokk, ...) esetén a dopamin vagy a dobutamin alkalmazása jelezhető, a HR (pulzus) 120 ütés/perc (ütés/perc) függvényében.

A HF-ben előforduló gyakori supraventrikuláris aritmiák súlyos hemodinamikai elváltozásokat okozhatnak az általuk okozott diasztolés elváltozások miatt. A Digitalist a kamrai válasz vagy a pitvarfibrilláció szabályozására használják. [6]. Súlyosabb szívritmuszavarokban, például pitvari rebegésben, hasznos, ha 6 óránként orálisan 300 mg kinidin-szulfátot vagy 4 óránként szájon át 250 mg prokainamidot adunk hozzá.

Végső megfontolásként súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél tanácsos heparinnal vagy enoxaparin-nátriummal antikoagulációt adni a tromboembóliás betegség megelőzésére.

A HF kezelése funkcionális állapot szerint

Bizonyos esetekben nem szükséges specifikus gyógyszeres kezelés megkezdése.

a) A fizikai aktivitás korlátozása.

b) A nátrium korlátozása az étrendben és a folyadékbevitelben.

c) Használjon vizelethajtókat: alacsony dózisú tiazidok.

d) Fontolja meg a konvertáló enzim inhibitorok (captopril vagy enalapril) alkalmazását alacsony dózisokban, bár előrehaladott HF esetén az adagokat növelni kell [7].

b) A nátrium korlátozása az étrendben.

c) Hurok diuretikumok (furoszemid). Fontolja meg a kálium "kímélő" vizelethajtók (spironolakton) alkalmazását, mivel egyenként ők a legjobb költség-hatékonysági aránnyal [8]. A mortalitás csökkenését és a betegek klinikai helyzetének javulását bizonyították alacsony spironolakton dózis hozzáadásával az ACEI kezeléshez [9].

e) értágítók: ACE-gátlók [10], nitrátok.

b) Nátrium- és folyadékkorlátozás.

f) Intravénás inotropikumok: dopamin.

Szövődmények: Ha a kombinált kezelésre vagy a maximálisan tolerálható dózisokra nincs válasz, a refrakter szívelégtelenség fennállását mérlegelik.

* Krónikus szisztolés HF kezelésében alkalmazott gyógyszerek:

Inotropika: digitális vagy mások

* Kísérleti gyógyszerek:

Semleges endopeptidáz inhibitorok:

A pitvari natriuretikus peptid egy erős értágító, natriuretikus tulajdonságokkal, részt vesz a keringés rövid távú szabályozásában. Ezt a peptidet egy semleges endopeptidáz nevű enzim bontja le. A semleges endopeptidáz-inhibitorok ezért nagy koncentrációban termelnek pitvari natriuretikus peptidet (ANP), amely megnyitja az ereket, indukálja a folyadék eliminációját és ellenzi az elégtelen szívkárosodásért felelős kompenzációs rendszerek fellépését. A vizsgálati gyógyszerek közé tartozik a kandoxatril, az omapatrilat és az ecadotril [13]. Az előzetes tanulmányok valamiféle ígéretet mutatnak.

Az immunrendszert befolyásoló gyógyszerek:

Bizonyos immunfaktorok romboló hatása miatt egyes kutatások az őket blokkoló gyógyszerekre összpontosítanak. Például a pentoxifillint és az etanerceptet tartalmazó kísérleti anyagok blokkolják a tumor nekrózis faktorát (TNF). A TNF-et az immunrendszer termeli, gyulladást, dilatációt és egyéb szívbetegségeket okoz, és szerepet játszhat a HF kialakulásában. Kis tanulmányok mutatnak bizonyos előnyöket ezeknél a gyógyszereknél. Egyes szakértők úgy vélik, hogy az idiopátiás kardiomioptia bizonyos eseteit az autoimmunitás okozza, amikor a betegek saját immunfaktorai megtámadják egészséges sejtjeiket. Erre válaszul néhány nemrégiben kialakult dilatált kardiomiopátiában szenvedő beteget intravénás immunglobulinokkal kezeltek, amelyek célja ezen autoantitestek tisztítása. Két vizsgálat eredménye nagyon pozitív volt ezeken a kiválasztott betegeknél.

Alkohol:

Nagy koncentrációban az alkohol mérgező a szívre. A kutatók ezt a hatást használják genetikai obstruktív kardiomiopátiában szenvedő betegek kezelésére. Tiszta alkohol injekciója a hosszúkás szívizmokba megsérti a szívszövetet, ami zsugorodást okoz. Ez a módszer alternatívája lehet a nyitott szívműtétnek ezeknél a betegeknél.

Értágító fehérje:

A "vaszkuláris tágító", a szívben előállított fehérje intravénás infúziója növeli a vizelet áramlását és a nátrium kiválasztását. A HF-ben szenvedő betegeknél végzett vizsgálatban ennek az anyagnak az egy órás beadása után a szívteljesítmény 34% -kal nőtt, anélkül, hogy hátrányosan befolyásolta volna a pulzusszámot. A HF egyéb jelei is javultak. Egy újabb tanulmány ígéretes eredményeket is mutatott.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők nemrégiben történő alkalmazása a HF-betegek kórházi kezelésének fokozott kockázatával járt, különösen, ha vizelethajtókat vagy ACEI-ket szednek. Valójában egy tanulmány azt sugallta, hogy bárki, akinek kórtörténetében szívbetegség szerepel, és nem szteroid gyulladáscsökkentőket szed, fokozottan veszélyeztethető lehet a HF szempontjából. Tisztázni kell az NSAID-ok és a HF kapcsolatát, különösen azért, mert az aszpirin fontos intézkedés az iszkémiás szívbetegségben szenvedők szívinfarktusának megelőzésében. (Egy tanulmány azt mutatta, hogy az alacsony dózisú aszpirin nem jelent veszélyt, és valóban javíthatja a prognózist, bár ennek megerősítéséhez további vizsgálatokra van szükség.) [14].

* Egyéb kísérleti kezelések:

A legújabb tanulmányok a génterápiát ideális megoldásként hirdetik súlyos szívizom-diszfunkció esetén [15]. Jelenleg tesztelik a terápiás gének (ideértve a kalciumot szabályozó foszfolamban) vírusvektorok általi átvitelét. A transzkoronáris géntranszfer ezekkel a vektorokkal a szívizombetegségek lehetséges középtávú kezelésének tekinthető.

• Angioplasztika: Az intervenciós kardiológusok által végzett eljárás a beszűkült artériák megnyitására.

Ez egy katéter segítségével történik, amelynek csúcsán egy kis léggömb (vagy ballon) található, amelyet az artéria elzáródásának helyén felfújnak, hogy a lepedéket az artéria falához nyomják.

• Stent beültetés: Ballon angioplasztikával együtt végezzük. A sztent egy cső alakú fémháló, amelyet beültetnek az artéria plakk által blokkolt területére. A katéterre szerelt sztent, amelynek csúcsán lufi van, az artérián keresztül kerül behelyezésre, és az elzáródás helyén helyezkedik el. Ezután a léggömböt felfújják, ami megnyitja a stentet. Ezután a leeresztett ballonnal ellátott katétert eltávolítják, a helyén hagyva a stentet. A nyitott stent nyitva tartja az artériát, és megakadályozza annak összehúzódását.

• Inotrop gyógyszerekkel történő kezelés: növeli a szív pumpáló képességét. A gyógyszert egy kis katéteren keresztül adják be, amelyet közvetlenül az artériába helyeznek.

• A szívszelep javítása vagy cseréje.

• pacemakerek beültetése.

• A veleszületett szívhibák korrekciója.